班级学生姓名性别（下半年新升年级）家长电话家庭详细地址 月 日～ 月 日前往 旅行，同行者：假期旅行 月 日～ 月 日前往 旅行，同行者： 月 日～ 月 日前往 旅行，同行者： 月 日～ 月 日居住在假期 月 日～ 月 日居住在居住地轨迹 月 日～ 月 日居住在日期体温（上午）体温（下午）假期健康情况监测日期（学生如实体温填写入学前每日体温）（上午）体温（下午）是否有以下症状：发热、乏力、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻无症状填“无”；有症状填 ：①具体症状，②症状出现时间，③已采取的处置方法。特殊情况报告 自己以及家庭成员中是否有确诊为新冠肺炎病例者？ 入校前14天，是否接触过确诊或疑似新冠肺炎人员？家长签名：日期：
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