学生信息采集表2014

学校 学生信息采集表 年级

姓名 出生日期 民族 户口类型 □农业户 口非农业户口 身份证号 性别 □男 □女 曾用名 血型 □未知血型 □A型 □B型 □AB型 □O型 监护人 □父亲 □母亲 □继父或本地联系人养父 □继母或养母 □祖姓名及关系 父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □兄 □弟 □姐姐 □妹妹 □伯父 □伯母 □叔父 □舅父 □舅 母 □姨夫 □姨母 □姑父 □姑母 □其他 户口所在地 籍贯地 （省-市-县区） 家庭住址 家庭联系人 及关系 父亲姓名 父亲电话 母亲姓名 母亲电话 原毕业学校 监护人身份 证号码 政治面貌 □群众 □少先队员 □团员 □预备党员 □党员 入党团时间 出生地 （省-市-县区） 家庭邮编 家庭联系 电话 父亲单位及 身份证号 母亲单位及 身份证号 □普通学生 □视力残疾学生 □听力残疾学生 □智力残疾学生 学生类别 □肢体残疾学生 □病孩 □其他随班就读学生 上下学交通□步行 □自行车（含摩托或电动车） 方式 □家长自行接送 □校车□公共交通 外地学生 □是 □否 择校生 □是 □否 入学成绩 上下学距离 (公里) 学区外 □是 □否 独生子女 □是 □否

□否 □随父母一方生活 □随祖父母生活 □寄宿留守儿童 学校留守儿童 □随其他亲戚生活 □独自生活 □健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □心血管病 □脑血管病 □慢性呼吸系统病 □慢性消化系统病 □慢性肾炎 □结核病 □糖尿病 □神经或精神疾病 □其他慢性病 健康状况 □有生理缺陷 □聋哑 □盲人 □高度近视 □其他缺陷 □残疾 □特等残疾 □一等残疾 □二等甲残疾 □二等乙残疾 □三等甲残疾 □三等乙残疾 □其他残疾 □正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 □教职员子女 □单亲 家庭情况 □隔代教养 □家长身心障碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院 特长 是否受过学前教育 是否烈士或 优抚子女 是否需要乘坐校车 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □否 流动人口 □外省迁入 □本省外县迁入 □其他流动 □普通入学 □就近入学 □体育特入学方式 招 □艺术特招 □外校转入 □恢复入学资格 □其他 就读方式 □走读 □住校 □借宿 □其他 □无 □归侨 □华侨 □侨眷 □港港澳台侨 澳 □台胞 □外籍华人 □华籍外人 □非华裔外人 □其他 □无 □智能障碍 □视觉障碍 □听觉障碍 □语言障碍 □肢体障碍 □身心障碍 身体病弱 □严重情障 □学习障碍 □多重障碍 □自闭症 □发育迟缓 □其他显著障碍 是否孤儿 □是 □否 是否享受一□是 □否 补 是否需要申请资助 □是 □否 注：如无学生本人身份证号，则必填监护人身份证号。父母单位一般为务农、个体户、xx单位职工、在xxx打工、xx学校教师等。

以上信息经核对无误。监护人签字：

杨楼孜镇 学校 2 0 年 月 日