企业名称 （字号名称） 注册号 联系人 列入异常名录 （标记异常状态） 情况 列入原因 □ 未按规定报送公示 年度报告。 □ 通过登记的住所或者经营场所无法取得联系。 □ 公示信息隐瞒真实情况，弄虚作假。 □ 未按照责令期限公示有关信息。 法定代表人（企 业负责人、经营者）姓名 联系电话 列入时间 □ 已补报公示 年度报告。 □ 依法办理住所或者经营场所的变更登记，或者通过登记的住所或者申请理由和事实 经营场所可以重新取得联系。 （后附证明材料） □ 已更正公示信息。 □ 已履行公示有关信息义务。 谨此确认，本人及本单位对申请书相关内容及后附书面材料的真实性负责。 法定代表人 （企业负责人、 经营者）签字 年 月 日 （各类企业、农民专业合作社）单位公章
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