诊疗康 复E-mail:qiuhuayan@jcyy120.com.cn 责编/邱华艳运动处方，心脏康复的基石——运动强度和形式的选择文/ 杨旭闻（天津市胸科医院康复中心主治医师） 【指导老师】马梅（天津市胸科医院康复中心主任医师）心脏康复是一个全面和全程的团队医疗作业过程，通过五大处方——药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠管理）、患者教育（危险因素管理和戒烟）的联合作用，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期，直至整个生命过程提供心理、生物和社会等多方面、长期综合的管理服务和关爱。其中，运动疗法是心脏康复的基石，遵循科学的运动处方是患者康复安全有效的保障。但是，运动疗法也存在一定的风险，因此选择合适的运动处方是关键。运动强度心血管患者的运动处方应根据患者病情，结合病史资料、体格检查、辅助检查、体适能评估等，制定个体化的治疗目标和循序渐进的治疗方案，并根据运动危险分层给予相应的人员监测及心电监护。适宜的运动强度是确保运动治疗安全性和有效性的关键因素，有氧运动处方应根据患者危险分层结果选择适宜的强度。运动强度可设定为最大运动能力的40%～80%，高-中危患者初始强度选择40%～50%，低危患者初始强度可选择60%，随着体能、病情改善，应逐步增加运动强度。对于体能特别好的患者，运动强度可高至最大运动能力的80%。临床常用的确定运动强度的方法有：无氧阈法、心率储备法、耗氧量储备法、峰值摄氧量法、代谢当量法、目标心率法、自我感知劳累程度分级。其中前三种方法需通过“运动负荷试验”（运动负荷342019.10 No.30心电图、心肺运动试验）获得相关参数。笔者推荐联合应用上述方法综合判断运动强度，尤其是应结合自我感知劳累程度分级法。运动形式抗阻运动与有氧运动比较，抗阻运动引起的心率反应性较低，其主要增加心脏的压力负荷，有利于增加心肌血流灌注。另外，抗阻运动还有提高基础代谢率、改善运动耐力、刺激骨质形成、改善糖脂代谢等作用。那么，何时可以开始抗阻运动呢？1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后至少3周，且应在连续2周有医学监护的有氧训练之后进行。2.心肌梗死或冠脉动脉旁路移植术（CABG）后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行。3.CABG后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。柔韧性训练柔韧性训练有助于释放压力、降低受伤风险及肌肉僵硬、改善体型及平衡肌肉等。宜每天进行，每次训练8～10个主要肌群，如颈部后侧肌群、颈部侧方肌群、胸大肌、躯干肌群、肱三头肌、前臂肌群、股四头肌、臀部后侧肌群、腓肠肌、内收肌等。训练方法：每个部位拉伸时间6～15秒，逐渐增加到30秒，如可耐受则增加到90秒，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感受疼痛，每个动作重复2～3次，总时间10分钟左右，每周3～7次。平衡性训练平衡性训练可以提高和恢复平衡功能，减少跌倒风险以及减轻跌倒的后果，并提高日常生活能力及生活质量。平衡功能受患者的性别、年龄和肌肉功能、前庭觉、视觉、本体感觉等影响，应根据患者情况制订个体化的平衡功能训练处方，其基本训练原则为：双足至单足、睁眼至闭眼、静态至动态，强度由易至难，运动处方为5～10分/次、2～5组/天、2～3天/周。一般在出院后2周至6个月开始Ⅱ期康复，若病情允许可于出院后1周进行。推荐36次课，课程方案要循序渐进、逐渐增量，并持之以恒维持终身。要定期或根据患者运动时的反馈，适时对患者进行再评估，并修正运动处方。避免过度训练造成不良后果或半途而废，同时避免训练强度不够达不到治疗效果。小结总之，心脏康复对心血管疾病患者是有益的，对医生来说，将从根本上扭转单纯生物医学的模式，弥合公共卫生、预防医学、临床医学之间的裂痕，实现患者生命的长度和质量双重改善的目标；使得医师更加全面参与整个医疗工作的始终，完成对患者从生理到心理、从生物医学到社会医学的多方面全程化和综合性的服务和关爱；使医疗行为的主体——医师和患者共同主导和参与整个医疗过程，双方主动、有效互动，更好地诠释对生命意义的尊重。■ （发稿编辑：邱华艳）