实用医技杂志２０１７年１月第２４卷第１期Ｊｏｕｒｎａｌ ０ｆＰｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄｉｃａｌ Ｔｅｃｈｎｉａｕｅ８，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１７，Ｖ０ｌ＿２４，Ｎｏ．１ ・６７・ 超声引导下介入诊断治疗乳腺疾病的临床应用 刘晓俊于海霞杜灵芝 现代医学中彩色超声已经作为乳腺疾病首选的检查方 法，其具有图像清晰、组织分辨率高，可以连续扫查、可重复 性强等特点，利用超声设备的这些特点，可以对乳腺内数毫 米的肿块，观察其大小、形态、边界、内部及后方回声特征，结 合先进的穿刺技术设备及改良的外科手术方式可以大大提 高临床对于乳腺疾病的诊断及治疗水平，减少大型手术对患 者的创伤，利于患者生理及心理的恢复。 超声下正常乳房的解剖分为乳腺前方（皮下脂肪组织区） 位于皮肤和乳腺浅筋膜之间，可见三角形强光带为Ｃｏｏｐｅｒ ｓ 韧带。腺体层ｆｌＰＳＬ腺实质区，位于胸大肌浅筋膜浅层和深层 之间。主要成分包括：腺叶、导管及其分支，许多终末导管小 叶单元及其周围大量间叶组织。乳腺后方位于乳腺浅筋膜深 层和胸肌筋膜（深筋膜）之间，由血管、淋巴管和深层脂肪组 织构成的狭窄间隙。乳腺的疾病分为良眭与恶性，良性又分 为炎性、乳腺增生、乳腺囊肿和乳腺纤维腺瘤。 超声高分辨率显示的特性可以清晰显示穿刺针针尖位置 和进人病变的途径，使得对微小病变及可疑病变的诊断准确 性大大提高。现阶段介入性超声在乳腺的临床应用主要有以 下几方面。 １超声引导下乳腺微小病变的术前超声引导定位 超声常规检查发现１ ｃｍ以下乳腺肿块，临床不能触及或 触诊不清的患者，应行超声引导下金属导丝定位。 常规乳腺超声检查结节大小及周边组织情况，选择合适 的体表穿刺进针点，常规消毒铺巾，局部麻醉下在超声引导 下将定位针垂直，分别刺入皮肤、皮下组织及腺体层，直至针 尖到达肿块内，退出定位针鞘，此时导丝前端倒钩打开，牢牢 抓住肿块。纱布覆盖、固定。 定位工作应在手术当天进行。手术医生按照超声指示的 金属定位导丝走行与肿块的关系进行了手术切除，术中将病 变组织送冰冻病理检查，病理检查沿定位导丝进行切片，经 手术病理结果及术后超声复查，证实肿块全部被准确切除。 ２超声引导下乳腺单纯囊肿穿刺抽液 常规乳腺超声检查发现乳腺囊性占位，且直径＞１．５ ｃｍ， 可行超声引导下乳腺囊肿穿刺抽液术，术前超声扫查乳腺囊 肿位置、周边血流，确定穿刺点，常规消毒皮肤，选择５ ｍＬ或 １０ ｍＬ注射器，超声引导注射器针进入囊肿１／２处，抽吸囊 液，一般为清亮或淡黄色黏稠液体，送病理检查，多为陈旧乳 汁。然后覆盖辅料，稍加压，固定。３个月后超声随访，对于复 发结节可以再次进行抽吸。此方法进针准确，对乳腺组织损 ＤＯＩ：１０．１９５２２￣．ｃｎｋｉ．１６７１—５０９８．２０１７．０１．０３４ 作者单位：０３７５００山西省大同市第二人民医院超声科 伤小，效果好，可以反复多次进行。 ３超声引导下乳腺病变组织穿刺活检 超声引导下的自动穿刺活检，目前已成为很多乳腺良、 恶性病变的术前首选甚至是唯一诊断方法。需要活检组织的 选择：目前临床诊断多采用乳腺钼靶摄影诊断分类标准ＢＩ。 ＲＡＤＳ分级，ＢＩ—ＲＡＤＳ标准中４级以上分级的结节，可疑度很 高，对这类分级的结节及触诊不清的病灶进行穿刺活检往往 收益最大，可以使部分良性患者避免手术，也可使患者术前明 确乳腺癌病理，直接进行根治手术，避免了二次手术。减轻患 者心理及经济负担。 目前认为超声引导下１４Ｇ切割活检对病灶穿刺取材４ ５ 次，可以对９９％的病灶作出准确诊断【ｌ ＇。Ｋｏｐａｎｓ等ｆ３１Ｘ９ ７４例 进行细针定位手术活检的乳腺癌随访５年，结论为穿刺定位 不增加乳腺癌的复发危险。ｃｈｅｎ等 对５５１例乳腺癌患者进 行平均４．９年的随访，结论为穿刺活检和穿刺定位与肿瘤复 发无关。 超声引导粗针穿刺活检是一种对组织损伤较小、不产生 瘢痕，乳腺不会变形，操作迅速，并发症少，出血及感染的概率 少，花费较少而行之有效的乳腺病变诊断方法 。 ４超声引导下乳腺良性结节旋切治疗 乳腺良性疾病在女性中极为常见，传统的手术治疗方法 会在乳房遗留手术切口瘢痕，术区残留瘢痕影响乳房外观，影 响术后复查。 患者的选择：超声检查发现直径＜２ ｃｍ的结节，通过超 声、钼靶等影像学及穿刺活检病理确定ＢＩ．ＲＡＤＳ ３级以下， 方可进行超声引导下真空辅助微创乳腺结节旋切手术。 方法：患者取仰卧位或侧卧位，常规碘伏消毒、铺无菌巾， 先行乳腺病灶超声扫查，确定肿瘤位置、数量、边界，然后寻找 病灶的最长径，测量其大小；再行彩色多普勒超声观测病灶内 部及周边血流情况；选定体表最佳穿刺点和安全进针路线，局 部麻醉后，在皮肤穿刺点的表皮行一个２￣３ ｉＴｌｎｌ切口，将旋切 针（７Ｇ）插入皮肤；超声下发现针鞘，在超声引导下将旋切针 置于病灶下方，刀口切面朝向病变组织，然后启动旋切按钮； 随时调整刀头方向，对病灶进行连续切割；直到超声图像显示 病灶被完全切除。然后观察病变区域，旋转刀头将病变周围 组织进行扩大切除；确定病变周围无异常组织后停止切割，随 后退出旋切针，手术完成。为防止病灶局部出血和血肿形成， 局部沿退针方向进行挤压，必要时进行止血药物灌注，将淤血 挤出后，用弹力绷带加压包扎，并将所取病灶组织送病理检 查。 超声对于乳腺结节的定位，具有很大优势：①超声可以 ・６８・ 实用医技杂志２０１７年１月第２４卷第１期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａ１ Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１７，Ｖ０１．２４，Ｎ０．１ 实时地显示穿刺针进针途径、方向以及针尖与结节的位置关 系，便于术者及时调整进针方向，使针尖准确到达肿块前缘 【１］Ｈａｒｖｅｙ ＪＡ，Ｍｏｒａｎ ＲＥ，Ｄｅ Ａｎｇｅｌｉｓ ＧＡ．Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ａｎｄ ｐｉｔｆａｌｌｓ ｏｆ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ—ｇｕｉｄｅｄ ｃｏｒｅ—ｎｅｅｄｌｅ ｂｉｏｐｓｙ ｏｆ ｔｈｅ ｂｒｅａｓｔ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ Ｕｌｔ ｒａｓｏｕｎｄ ＣＴ ＭＲ．２Ｏ００．２１：３６２—３７４． 及下方。②超声扫查时患者采取舒适体位，乳房不受压迫，提 高患者舒适度，方便术者操作，便于介入手术的开展。③超声 定位适用于乳腺各象限病变，便于穿刺点选择，避免瘢痕形 【２】Ｆｉｓｈｍａｎ ＪＥ，Ｍｉｌｉｋｏｗｓｋｉ Ｃ，ＲａｍｓｉｒＩｇｈａｎｉ Ｒ，ｅｔ ａ１．ＵＳ—ｇｕｉｄｅｄ ｃｏｒｅ—ｎｅｅｄｌｅ ｂｉｏｐｓｙ ｏｆ ｔｈｅ ｂｒｅａｓｔ：ｈｏｗ ｍａｎｙ ｓｐｅｃｉｍｅｎｓ ａｙｅ 成对乳房美观的影响。④超声引导介人手术，并发症少对周 围组织损伤小，最常见的是血肿形成及组织残留。 介入诊断、介入治疗技术是当今医学界重要的发展方向 之一，介入技术有创伤小，疗效好，患者易于接受的优点，便 于患者接受，相对于ｘ线下引导，超声扫查为立体成像、定位 准确并且无放射性，受到广大临床医生与患者的一致好评。 超声引导下活检穿刺术是通过高级超声仪器引导，实时 监控穿刺活检针位置，可以准确、及时避开大血管及重要脏 器，是目前影像学引导下最为安全的活检术。近年来随着肿 ｎｅｃｅｓｓａｒｙ？［，］］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００３，２２６：７７９－７８２． 【３】Ｋｏｐａｎｓ ＤＢ，Ｇａｌｌａｇｈｅｒ ＷＪ，Ｓｗａｎｎ ＣＡ，ｅｔ ａ１．Ｄｏｅｓ ｐｒｅ－叩ｅｒ－ ａｔｉｖｅ ｎｅｅｄｌｅ ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ ｌｅａｄ ｔｏ ａｎ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｉｎ ｌｏｃａｌ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ？［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９８８，１６７：６６７—６６８． 【４】Ｃｈｅｎ ＡＭ，Ｈａｆｆｔｙ ＢＧ，Ｌｅｅ ＣＨ．Ｌｏｃａｌ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｏｆ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ａｆｔｅｒ ｂｒｅａｓｔ ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｅｘａｍｉｎｅｄ ｂｙ ｍｅａｎｓ ｏｆ ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃ ｃｏｒｅ—ｎｅｅｄｌｅ ｂｉｏｐｓｙ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００２，２２５：７０７— ７１２． 【５】Ｒｕｂｉｎ Ｅ，Ｍｅｎｎｅｍｅｙｅｒ ＳＴ，Ｄｅｓｍｏｎｄ ＲＡ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｔｈｅ ｃｏｓｔ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｂｒｅａｓｔ ｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ａｎｄ 瘤基因检测诊断的开展及肿瘤分子靶向药应用于临床，能够 帮助治疗前明确诊断的超声引导下穿刺活检术就显得格外 重要。 参考文献 ｉｍａｇｉｎｇ—ｇｕｉｄｅｄ ｂｉｏｐｓｉｅｓ ｏｎ ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｂｒｅａｓｔ ｐｒａｃｔｉｃｅ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ， ２００１，９１（２）：３２４ ３３２． （收稿１３期：２０１６—１０—２３） 高场强核磁软组织扫描技术 张小燕四肢软组织主要由骨骼肌和脂肪组成，其中骨骼肌为最 主要的成分，也是软组织磁共振成像（ＭＲＩ）检查主要关注的 崔现成 获得高的图像信噪比和空间分辨率。 下肢扫描，以相控阵线圈比较常见，因为它既可以提供双 领域。在ＭＲＩ图像上，骨骼肌一般都表现为中等偏低信号，但 由于各肌肉间、肌肉与皮肤间都存在着不同量的脂肪分隔， 因此ＭＲＩ图像可以清晰显示四肢骨骼肌的解剖形态。 １扫描范围 侧对比、较大视野的扫描，又能保证较高的图像信噪比。双侧 对比、较大视野的扫描有助于发现病变，同时也利于下肢病变 整个结构的显示，并能避免遗漏跳跃性病变。若病变范围较 小，也可选用头线圈或膝关节线圈。 下肢ＭＲＩ检查，可进行双侧对比扫描或单侧扫描。一般 采取仰卧位，使病变区域尽量处于磁场中心，这种体位能够 解决大多数病变的诊断，而且最为舒适。少数情况下，病变若 位于后部软组织内，可以采取俯卧位，以避免病灶和解剖结 构受压变形。对于上肢病变，一般采取单侧扫描。若ＭＲＩ具有 上肢常规单侧扫描，应尽量使用表面线圈，其中首选环形 容积表面线圈，因为它可以提供更好的图像均匀度。在采用 上肢头上位时，头线圈也可以考虑。 ３扫描定位的选择 扫描的定位也需根据具体位置而定，原则上将病变尽可 能置于线圈的中心位置，同时也尽可能置于磁场中心。若病 偏中心扫描能力，患者体位不过于巨大时，患肢自然置于体 侧。对于肥胖者，仰卧位时上肢往往超出扫描范围，此时可旋 转患者以便将待检上肢置于扫描范围内。此外，上肢扫描也 可以采用仰卧位或俯卧位上肢过头位，这种位置一般维持时 间较短，约１／４患者检查出现运动伪影。 ２线圈的选择 变较为局限或较为细小，可在局部体表用胶带粘贴维生素Ｅ 胶囊，即可准确定位。 对于四肢软组织病变，应该至少扫描２个相对垂直的平 面，其中至少有一个平面同时拥有标准化的Ｔ ＷＩ和Ｔ Ｉ。横 断面一般必不可少，冠状面、矢状面和斜断面视具体情况而 定。 四肢软组织ＭＲＩ检查时，所用的线圈取决于患者的身 高、体形、检查部位、病变的具体情况，原则上选用最能与患 肢紧密匹配、能覆盖足够但尽可能小的解剖区域的线圈，以 软组织的扫描序列选择以ＳＥ、ＦＳＥ和脂肪抑制序列 （ＳＴＩＲ）序列最为常用。标准的ｓＥ序列可以解决绝大多数四 肢软组织病变诊断。ＦＳＥ序列比ｓＥ序列快捷，这点对于获得 ％ｗＩ尤为重要。外伤多以ＳＴＩＲ压脂为主，ＳＴＩＲ是特殊的反 ＤＯＩ：１０．１９５２２／ｊ．ｃｎｋｉ．１６７１－５０９８．２０１７．Ｏ１．０３５ 作者单位：０７１０００河北省保定市儿童医院放射科（张小燕）；中国 人民解放军第２５２医院放射科（崔现成） 转恢复序列，它可以比较彻底地抑制脂肪和骨髓信号，从而可 使骨髓或肌肉病变对比鲜明。容积ＤＷＩ序列可用于显示神经