当代护士２０１６年１２月下旬刊 ・１７５・ 持续质量改进模式在护理文件书写质量管理中的应用 季金华 摘要 目的探讨应用持续质量改进模式在护理质量控制小组护理文件书写中所发挥的作用。方法应用持续质量改进模式对护 理文件书写进行６个月的质控，将２０１５年２月开展持续质量改进模式前的护理质控文件和２０１５年８ １２月开展持续质量改进模式 后的护理质控文件计分情况进行分析比较。结果应用持续质量改进模式６个月后，护理记录单、体温单、医嘱单的总体质量均高 于应用前，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。结论强护士的法律意识。使其合法权益得到维护 关键词：持续质量改进；护理文件：书写质量 持续质量改进模式的应用能规范护理文件书写，提高护理文件书写质量．也可以加 中图分类号：Ｒ１９７．３２３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１ １（２０１６）１２—０１７５—０３ 护理文件是护士在护理活动中形成的文字、符号、图表等 组成员的沟通，还可作为护理服务质量评价的依据。以改进并提 高护理服务水平，消除安全隐患，维护护士的合法权益 。本 院从２０１５年２月应用持续质量改进模式对护理文件书写进行 管理，现总结分析报告如下。 １资料与方法 资料的总称，是对患者住院期间的病情变化、医嘱执行、抢救措 施等护理行为的客观记录，是患者病历的重要组成部分．是医 疗、教学、科研的基础资料，是衡量护理质量的重要依据，更是处 理法律纠纷的重要材料［１］。近年来，为了提高护理质量，满足 患者的需求，美国卫生保健组织鉴定联合委员会在医疗活动中 １．１一般资料选择２０１４年８～１２月的护理病历，随机抽取 引入持续质量改进（ｃｏｎｔｉｎｕｉｎｇ ｑｕｇｉｔｙ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ，ｃｑＩ），它包 括：“评价标准、评价方式、过程监控、反馈与改进、安全保证”等 五个环节 ２］。《医疗事故处理条例》第十条规定，患者有权复印 护理记录单。因此，规范护理文件书写不仅能系统地记录患者 的病情变化、治疗反应与结果等，为医疗提供参考，帮助医疗小 工作单位：２１３２００常州 江苏省常州市金坛区人民医院 收稿日期：２０１６—０５—２０ ）》 ） ＼ ） 、 ） １００份作为对照组，其书写应用的是传统的护理文件质量管理； 选择２０１５年８～１２月护理病历，随机抽取１００份作为观察组．其 书写应用的是持续质量改进模式管理。比较两组护理文件的书 写质量，包括：医嘱时间方面、专业知识方面，护理记录。两组病 历的病种、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）， 具有可比性。 １．２方法对照组护理文件的书写，应用的是传统的护理文件 质量管理；观察组护理文件的书写，应用的是持续质量改进方 ３讨论 ３．３实施神经内科护理风险标准化管理，实现了护理质量的持 续改进表３显示观察组各项护理质量指标合格率均高于对照 ３．１实施神经内科护理风险标准化管理。提高患者护理安全 要为患者提供优质安全的护理服务．则必须实施有效的护理风 组，说明神经内科护理风险标准化管理的实施，提高了科内的护 理质量。神经内科制定了预防跌倒、坠床、压疮、生活自理能力 险管理＿３］。神经内科患者中老年人居多，跌倒、坠床风险较其 他科室多ｌ４］。表１显示观察组跌倒、坠床、压疮、烫伤、噎食等不 良事件的发生率低于对照组（Ｐ＜０．０５），说明神经内科护理风险 标准化管理的实施，能有效减少护理不良事件的发生，显著提高 患者的安全。针对性地建立有关预防跌倒、坠床、压疮、生活自 理能力评估表、评估流程及相应的应急预案处理流程，强化了护 评估表格，能指导护士及时识别各类风险，运用ＰＤＣＡ工作程序 制定的各类常见的护理风险防范预案、应急预案和处理流程既 规范了护士的行为，又进一步健全了护理风险管理制度； 在不断 改进的过程中提高了护理质量，达到了护理质量持续改进的 目的。 参考文献 士风险意识．规范了护士对神经内科常见护理风险的识ｌ另ｌＪ、防 范、干预。 ［１］ 邹晓清．风险管理在临床护理管理中的运用［Ｊ］．护理管理 杂志，２００３，３（６）：２２－２３． ３．２实施神经内科护理风险标准化管理，提高了患者和家属对 护理工作的满意度表２显示，两组患者和家属满意度比较，差 『２］ 吴燕玲．脑卒中单元护理管理模式在神经内科病房中的应 用效果评价［Ｊ］．当代护士（下旬刊），２０１０，１０：９８—１００． 异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。通过实施风险标准化管理，加强 了护士工作中的风险意识，特别是评估得分为高危的患者．护士 在心理上给予高度重视，在行动上积极落实各项干预措施，防患 ［３］ 李加宇，宋雁窦．加强护理风险管理的思路与方法［Ｊ］．中 华护理杂志，２ｏ０５，４０（１）：４７－４８． 于未然，并注重和患者及家属的沟通、健康宣教．提高患者和家 属对疾病和护理风险的认知度。从而提高了患者和家属对护理 工作的满意度。 ［４］ 陈红萍．老年住院患者护理风险探讨［Ｊ］．中医药管理杂 志，２０１５，２３（４）：９４－９５． （本文编辑：曹思军蔡平平） ・１７６・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，２０１６，Ｎｏ．１２ 法。采用ＰＤＣＡ对护理文件书写进行持续质量改进。 １．２．１计划阶段ｆＰ）找到ＣＱＩ模式实施前护理文件书写中的 查前一班护士的记录：护理组长每天下午督查本组的护理文件， 将存在的问题记录在质控本上，督促组员及时、正确地修改；质 控小组长每周不定期抽查各个责任组的文件书写，并及时检查 护理组长的质控本及修改情况，对未解决的问题提出整改措施； 护士长发挥领导作用，协调护理部对病区合理配备各层级的护 士，高年资护士在工作中起模范作用，带好低年资护士，定期查 缺陷，收集问题．明确质量改进的方向。（１）组织全体护士学习 《护理文件书写要求》、江苏省护理文书书写规范和本院护理文 书书写细则，印发培训文件人手一册，规范护理文件书写要求， 保证页面整洁、无破损、无污迹，眉栏项目及页码填写完整，准确 记录时间．遵常规或医嘱测量并记录生命体征和出入量，严格落 阅低年资护士护理文件书写中的缺陷，及时指出并修改。 １．２．３质量检查阶段（Ｃ）考核、评定计划的落实情况，比较实施 实工作规定。（２）对全体护士开展理论知识、专科知识、多领域 知识培训，定期请医生就常见病、急、危、重症病案组织授课，以 提高护七的专业技术水平．使记录真实、客观、及时、完整，要正 计划前后的变化，观察主要问题是否得到解决，是否达到预期效果。 １．２．４总结处理阶段（Ａ） 总结分析检查结果，强化相应的标 确运用外文缩写及医学术语。‘（３）对全体护士培训《医疗事故 准和制度、肯定并提高已取得的成绩。病区护士长每月对护士 处理条例》及法律、法规相关知识，增强护士的法律意识，带教 开展护理工作质量分析讨论会．对本月护理文件书写中存在的 护士及时、规范地修改下级护士的护理记录。抢救记录要及时 不足进行分析、讨论，确定需要整改的问题，制定下一个月质量 规范地补记．规定护士签名要亲自、及时地记录清楚。同时制定 改进的目标和要求，保证ＣＱＩ模式的顺利进展。 相应的惩罚制度。（４）规定护士书写前要与患者多沟通，充分 Ｉ．３评价方法体温单要对比页面清洁度、各项目书写是否齐 了解病情，阅读前一班护士的记录，抢救记录不能判断时、有疑 全、有无按要求的时间测量患者生命体征及记录是否准确；医嘱 问时要及时与医生沟通，使医护记录准确、真实、客观。（５）护 单要对比页面清洁度、护士签名清晰度、医嘱执行是否及时；护 理记录可以折射护理程序和专业知识水平，体现护理过程有评 理记录要对比页面清洁度、使用专业术语情况、内容记录连贯 估、有问题、有措施、有结果，能客观反映护理过程，护理记录中 性、医护描述一致性及记录是否及时。以江苏省医疗机构《病 贯穿健康教育，体现记录的连续性、动态性并突出专科护理 历书写基本规范》的要求为标准进行检查对比。 １．２．２执行阶段（Ｄ） 由护士长担任质控组长，２名副主任护 １．４统计学处理应用ＳＰＳＳ １７．０软件包进行统计学分析，计 师为质控小组长，全员参加护理文件书写持续质量改进小组，每 数资料采用 检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 个责任组负责１５—２０张床。每个组员负责３～６个患者，要求每 ２结果 个组员对其负责患者的护理文件每天查看，记录存在的问题并 ２．１体温单检查结果比较．见表１。 及时改正，杜绝再犯同样的错误；护士在书写前应详细阅读、检 表１体温单检查结果比较ｎ（％） ３讨论 套持续改进的机制，不断发现问题、解决问题，增强满足顾客要 ３．１持续护理质量改进是护士为满足患者对服务质量的要求 求的能力，从而持续获得顾客的信任和满意 。持续质量改进 所做的持续性努力。质量管理的各种办法归根到底是要建立一 是质量管理的核心内容，在工作中要不断发现问题，解决问题， 当代护士２０１６年１２月下旬刊 ・１７７・ 及时分析、讨论、反馈、整改，再制定下一步目标，循环复循环地 ３．５持续质量改进模式的实施。逐步完善了护理质量管理体系 质量管理。以达到预期目标。 及护理质量的监督和评价机制．强化了管理者的质量管理意识 ３．２持续质量改进也是现代质量管理的精髓和核心．不管是全 和护士共同参与意识，层层把关，实施过程管理、环节管理的全 面质量管理（ＴＱＭ），还是ＩＳ０９０００族标准都把持续质量改进作 方位管理，将质量标准具体地落实到护理的各项工作中。使其中 为永恒的目标。持续质量改进是一种科学的管理方式，它更加 的薄弱环节得到控制。以人为本、以患者为中心的服务理念在 注重过程的管理和环节质量的控制。它的特点是只有起点没有 护理工作中逐渐得到体现，护士由被动护理转变为主动护理．服 终点；只有更好没有最好的质量拼搏意识。在护理文书质量管 务意识和观念也得到不断的提高。持续质量改进模式的应用能 理中应用持续质量改进的同时也应遵循ＰＤＣＡ循环原理．在质 规范护理文件书写 提高护理文件质量，也加强了护士的法律意 量持续改进过程中，标准的制定、落实、改进和修订是一种循环， 识，使其合法权益得到维护。 循环一次，标准修改一次，这种成正比的修改，会使标准提高后， 质量也随之提高一个层次，这有利于巩固改进的质量和成果，提 参考文献 高护理文件书写水平的规范性。 姚位琴。王红．潘小宁．持续质量改进对改善危重症护理文 ３．３质量反馈的实效性 质量控制的目的是为了改进和提高 书质量的影响［Ｊ］．当代护士（中旬刊），２０１５，１１：１７１－１７３． 工作质量，为保证护理工作的良性运转．我们坚持每 次检查的 夏雪中．新形势下护理质量模式与方法进展概述『Ｊ１．中国 结果都要严格填写质量检查反馈单，及时反馈给科室及负责人， 护理管理，２００４，４（２）：３９－４０． 并帮助其分析原因，提出整改措施，找出预防办法ｊ力争护理质 纪美娥．张旋．持续质量改进模式对护理文件书写质量的 ｒｊ ｒ 量“零缺陷”ｌ５ Ｊ。 ， ３：１７２－１７４． ３．４持续护理质量改进的效果 本院近年引用护理持续质量 ｑ 纠 影响［Ｊ］．当代护士（中旬刊），２０１３，李钧．质量管理学［Ｍ］．上海：华东师范大学出版社，２００６： 改进。设计了高危压疮专项护理质量检查表、临床质量专项 １４６—１４７． 检查表、健康教育专项质量检查表等专项质量检查表ｌ２个。在 刘可俗．王春艳．加强护理质量管理．提高临床护理质量 护理质控中落实专项质量检查，将持续质量改进贯穿在专项护 ［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００９，９（１４）：３３７２－３３７３． 理质控中，避免了管理工作只为应付各项检查，或护士在执行质 李亚玲，李娟，蔡鹏．持续质量改进在管道专项护理质量控 量标准时盲目被动、敷衍了事的情况，和对检查发现的问题除指 制中的应用及效果评价［Ｊ］．中国实用护理杂志，２００６，２２ 出、扣分和护士长例会上反馈外，但在督导改进上无监督机制的 （７）：６７—６８． 现象 。 （本文编辑：曹思军蔡平平） ※小经验 ） 红霉素眼膏在减轻切口换药疼痛中的应用 殷承英李惠兰 在门诊手术室。对于全身皮肤挫裂伤的患者，清创缝合是最 敏史。行常规的清创缝合后，用０．５％的活力碘消毒三次，将红霉 为常见的一种治疗，且每次清创缝合都要在切口处加以无菌纱 素眼膏均匀涂于创面，最后用无菌纱布加压包扎伤口。 布加压包扎。等再次行换药，揭开敷盖纱布时，由于渗出液粘于 ２结果 切口．给患者带来很大的痛苦。也增加了护理工作量。本科于 本科行清创缝合２１８例患者中，术后换药去除无菌纱布时， ２０１３年４月２５日至２０１５年４月２５日，对于清创缝合后切口处 较没有使用红霉素眼膏的患者，更易去除，患者无一例诉疼痛。 涂以红霉素眼膏患者２１８例，再行切口换药揭开纱布时，患者无 ３讨论 明显疼痛感，效果满意。 红霉素眼膏为临床上常见药物，价格低廉。每支红霉素含 １方法 主要成分为红霉素１万单位，辅料黄凡士林，液状石蜡。其中， 在对患者行清创缝合前询问有无红霉素过敏史，确定无过 红霉素有抗菌作用 ］，而需清创缝合伤口多为污染切口。其次 凡士林、液状石蜡为油剂，可避免加压在切口上的无菌纱布粘于 切口处．减轻去除纱布时引起的疼痛，提高了患者满意度。 工作单位：４３２０００孝感 湖北省孝感市第一人民医院眼科 殷承英：女，本科，主管护师，护士长 参考文献 ［１］ 姚明辉．药理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００１：１９５． 李惠兰：通信作者 （本文编辑：曹思军蔡平平） 收稿日期：２０１６－０４－１１
