南昌市燃气经营许可申报表
申报企业:___________________（盖章）
申报时间:___________________
申 报 企 业 企 业 地 址 法 定 代 表 人 注册资本（万元） 燃气经营类型 消防安全审核验收意见 安全评价报告号 联系电话 专职管理和技术人员数（人） 经营管理体系和安全管理 制度（包括企业章程、经 营方案、各项管理制度） 燃气经营项目（气源种类、 管网长度、民用户数、商 用户数、工业用户数） 燃气设施、设备 设施（设备）名称 型号 规格 数量 备注 一、 储 存、接卸、灌装设施 二、气质 检测检验装置 三、运输设施 四、残液回收装置 五、抢修 仪器设备
安全事故应急预案 企业管理人员一览表 序号 姓名 性别 学历 职称 身份证号 备注 企业技术人员一览表 序号 姓名 性别 学历 职称 身份证号码 备注
县（区）燃气 主管部门意见 年 月 日 (盖 章) 基本符合《汽车加油加气站设计与施工规范GB50156—2012》及《南昌市燃气管理条例》第十一条要求，具备取得燃气经营许可证的条件。 现场勘查 意见 年 月 日 (盖 章) 行政审批处 意见 年 月 日 (盖 章)
市燃气主管部门意见 备注
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