__ __ -__ __ __ -__ __ __ -__ (单位或部门名称):
兹委托__ __ -__ (身份证号码:__ __ -__ __ __ -__ __ __ -__ __ __ -__ __ __ -__ __ __ )负责办理__ __ -__ __ __ -__ __ __ -__ __ 工作(事宜),请予以办理,(或请将__ __ -__ __ __ -__ __ __ (具体事务)如何处理),,由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担,与贵(单位或部门)无关.
特此申明!
授权有限期:__ __ -__ __ 年__ __ 月__ __ __ 日-__ __ -__ __ 年__ __ 月__ __ 日
委托人:__ __ -__ (身份证号:__ __ -__ __ __ -__ __ __ -__ __ __ )(亲笔签字)
被委托人:__ __ -__ (身份证号:__ __ -__ __ __ -__ __ __ -__ __ __ -__ )(亲笔签字)
单位名称:公章
__ __ -__ __ 年__ __ 月__ __ 日
2
本人, ____年____月____日在成都市第一人民医院生产,现委托办理出生证事宜。关系:
注:办理出生证所需手续最好是婴儿母亲办理,若其他人办理需婴儿父母双方写委托书,婴儿父亲办理也需婴儿母亲写委托书。
委托人:
____年____月____日
3
委托人:_____性别:___出生 :____________
有效身份证件类别:________________________________
有效身份证件号码:________________________________
联系电话:_________ ________________________
受托人:_____性别:___出生 :________
有效身份证件类别:_________________________________
有效身份证件号码:_________________________________
联系电话:_________ ______________
与委托人关系:________________
委托人因不能亲自来医院办理领取事宜,特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为_______的。凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取之日止。
委托人签名:_______受托人签名:_________
____年____月____日____年____月____日
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