江苏省震泽中学 （学校） 2014年 8 月 日 姓 名 民 族 肠胃 健 康 状 况 四肢 心脏 血压 性别 出生年月 曾患何种疾病 诊 断 医 院 病 史 情 况 诊 断 日 期 目前病情状况 其他需要说明的生理、心理情况。 家长签名：____________ 学生签名: 备注: 1．为了真实了解学生身体状况，烦请贵家长逐项认真、如实填写此表，在病史情况一栏如“无”请填写“无”，如有，要作简要说明。在健康状况一栏如健康填写“正常”，其余要作简要说明，如因隐瞒病情，在军训过程中发生意外，后果自负。
2．填好签字后交给所在学校。
3.学校及时统计后，与《学员健康承诺书》一起存档保存！
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