10安标化申请书(企业填写)

非煤矿山安全生产标准化

评审申请书

申请单位 联 系 人 联系电话 填写日期

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填表说明

一、本申请书适用于非煤矿山申请安全生产标准化评审，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由评审组织单位填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。

三、申请书表格中“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人或法定代表人用钢笔或签字笔签字。

四、申请书表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。

五、非煤矿山提交申请书时，应按附件3要求提供相关资料。 六、本表为向省安监局提交达标评审申请表格式，各设区市安监局可对本级达标评审申请表内容作相应调整。

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名 称 地 址 邮政编码 安全生产许可证号 发证机关 法定代表人 申 请 单 位 设计 开 采 矿 种 服务年限（年） 实际 以下由尾矿库单位填写 库 类 型 筑坝方式 设计库容 安全负责人 从业人数 专职安全管理人员数发证日期 经济类型 办公电话 办公电话 移动电话 移动电话 以下由金属非金属矿山填写 开采方式 ■露天 □地下 生产能力（万吨/年） 设计 实际 □山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 □上游式 □下游式 □中线式 万立方米 安 全 度 库 等 别 本次申请 ■初次申请 □有效期满复审 企业自评机构主要负责人 自评机构主要成员 标准化创建时间 企业自评起止时间 等级 □一级 □二级 ■三级 地下开采系统：□一级 □二级 □三级 露天开采系统：□一级 □二级 □三级 自评等级 尾矿库：□一级 □二级 □三级 矿山企业：□一级 □二级 □三级 小型露天采石场：□一级 □二级 ■三级 — 3 —

申请单位意见： 第一负责人（签字） 企业（公章） 年 月 日 上级法人单位意见： 负责人（签字） 上级法人单位（公章） 县级安全生产监督管理部门意见： 负责人（签字） 监管部门（公章） 年 月 日 设区（市）安全生产监督管理部门意见： 负责人（签字） 监管部门（公章） 年 月 日 安全生产标准化考评组织机构审查受理意见： 负责人（签字） 考评组织机构（公章） 年 月 日 省安全监督部门非煤矿山安全监管业务处室意见： 负责人（签字） 经办人（签字）： 年 月 日 省安全监督管理部门意见： 负责人（签字） 监管部门（公章） 年 月 日

年 月 日 — 4 —