正中神经和尺神经低位端侧吻合修复臂丛神经下干或高位尺神经损伤的解剖学研究

Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, March 2010, Vol. 24, No.3正中神经和尺神经低位端侧吻合修复臂丛神经下干或高位尺神经损伤的解剖学研究杜亚伟1

刘德群1

王斌1 韩星梅2

【摘 要】  目的 探讨正中神经和尺神经低位端侧吻合修复臂丛神经下干或高位尺神经损伤的解剖学依据。 方法 甲醛防腐标本12例24侧，新鲜标本3例6侧；其中男9例18侧，女6例12侧。取手掌部鱼际偏尺侧S形切口，标本均在显微镜下解剖，近端解剖并分离尺神经深支和浅支，远端解剖正中神经返支和中环指指总神经。游标卡尺测量豌豆骨至正中神经返支起始部和中环指指总神经起始部距离；分别测量尺神经深支和浅支、正中神经返支和中环指指总神经的宽度和厚度，计算截面积；并通过HE和嗜银染色检测神经纤维数目。 结果 尺神经深支横截面积为（2.46 ± 1.03）mm2，纤维计数（1 305 ± 239）根；正中神经返支横截面积（2.62 ± 1.75）mm2，纤维计数（1 634 ± 343）根；尺神经浅支横截面积为（1.60 ± 1.39）mm2，纤维计数（1 201 ± 235）根；正中神经中环指指总神经横截面积为（2.19 ± 0.89）mm2，纤维计数（1 362 ± 162）根。尺神经深支和正中神经返支、尺神经浅支和正中神经中环指指总神经横截面积、神经纤维计数差异均无统计学意义（P > 0.05），且两者均存在线性相关（P < 0.05），相关系数分别为0.68、0.66和0.56、0.36。豌豆骨至正中神经返支距离为（36.98 ± 4.93）mm，至中环指指总神经距离为（28.35 ± 6.63）mm。 结论 正中神经和尺神经可在腕管处吻合，且神经横截面积及神经纤维数目均匹配，能满足神经吻合后营养供应和神经生长。

【关键词】  正中神经 尺神经 臂丛神经下干损伤 高位尺神经损伤 端侧吻合  应用解剖中图分类号： R651.3 R745

文献标志码：A

ANATOMICAL STUDIES ON LOW END-TO-SIDE ANASTOMOSIS OF MEDIAN NERVE AND ULNAR NERVE IN REPAIR OF DEJERINE KLUMPKE TYPE PARALYSIS OR HIGH ULNAR NERVE INJURY/DU Yawei, LIU Dequn, WANG Bin1, HAN Xingmei2. 1Department of Orthopaedics, the Second Hospital of Tangshan, Attached Orthopedics Hospital of North China Coal Medical College, Tangshan Hebei, 063000, P.R.China; 2Attached Hospital of North China Coal Medical College. Corresponding author: LIU Dequn, E-mail: duyawei219@163.com

【Abstract】  Objective To investigate the anatomical evidence of low end-to-side anastomosis of median nerve and ulnar nerve in repair of Dejerine Klumpke type paralysis or high ulnar nerve injury. Methods Twelve formaldehyde anticorrosion specimens (24 sides) and 3 fresh specimens (6 sides) were observed. There were 9 males (18 sides) and 6 females (12 sides). The specimen dissected under the microscope. S-shape incision was made at palmar thenar approaching ulnar side, the profundus nervi ulnaris and superficial branch of ulnar nerve were separated through near end of incision, and the recurrent branch of median nerve and comman digital nerve of the ring finger were separated through far end of incision. The distances from pisiform bone to the start point of the recurrent branch of median nerve, and to the start point of comman digital nerve of the ring finger were measured. The width and thickness of the profundus nervi ulnaris and superficial branch of ulnar nerve, and the recurrent branch of median nerve and comman digital nerve of the ring finger were measured, and the cross-sectional area was calculated. The number of nerve fiber was determined with HE staining and argentaffin staining. Results The cross-sectional area and the number of nerve fiber were (2.46 ± 1.03) mm2 and 1 305 ± 239 for the profundus nervi ulnaris, (2.62 ± 1.75) mm2 and 1 634 ± 343 for the recurrent branch of median nerve, (1.60 ± 1.39) mm2 and 1 201 ± 235 for the superficial branch of ulnar nerve, and (2.19 ± 0.89) mm2 and 1 362 ± 162 for the comman digital nerve of the ring finger. There were no significant differences (P > 0.05) in the cross-sectional area and the number of nerve fiber between the profundus nervi ulnaris and the recurrent branch of median nerve, between the superficial branch of ulnar nerve and the comman digital nerve of the ring finger; and two factors had a linear correlation (P < 0.05) with correlation coefficients of 0.68, 0.66 and 0.56, 0.36. The distances were (36.98 ± 4.93) mm from pisiform bone to the start point of the recurrent branch of median nerve, and (28.35 ± 6.63) mm to the start point of comman digital nerve of the ring finger. Conclusion Low end-to-side anastomosis of median nerve and ulnar nerve has perfect match in the cross-sectional area and the number of nerve fiber.

Median nerve Ulnar nerve Dejerine Klumpke type paralysis High ulnar nerve injury【Key words】

End-to-side anastomosis Applied anatomy

1华北煤炭医学院附属骨科医院 唐山市第二医院骨科063000）2华北煤炭医学院附属医院作者单位：；（河北唐山，E-mail: duyawei219@163.com通讯作者：刘德群，教授，硕士导师，研究方向：手外科及显微外科，

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中国修复重建外科杂志2010年3月第24卷第3期目前，周围神经损伤的修复技术日益提高。但郑宪友等[1]在临床实践中发现高位神经损伤，尤其是臂丛神经下干损伤修复效果不甚理想，其中一大难题是神经吻合后再生神经纤维生长缓慢，平均每天生长仅1 mm 左右。如损伤部位较高、距支配的效应器较远，在等待神经修复期间，效应器将发生不可逆的失神经肌萎缩。探讨骨骼肌失神经萎缩的发生机制，以及预防、延缓、逆转这种萎缩的方法是近年研究热点。我们在端侧吻合和侧侧吻合理论基础上，结合正中神经和尺神经在前臂远端感觉支和运动支已明显分束的解剖学特点，提出采用尺神经深支端侧吻合正中神经返支，尺神经浅支端侧吻合正中神经中环指或环示指指总神经，修复重建臂丛神经下干损伤或高位尺神经损伤导致的手功能障碍和内在肌萎缩，应用解剖学研究报告如下。1 材料与方法1.1 实验材料

甲醛防腐标本12例24侧，由华北煤炭医学院解剖教研室提供；自愿捐献新鲜标本3例6侧，由华北煤炭医学院附属骨科医院手外科提供。其中男9例18侧，女6例12侧。1.2 解剖方法

取手掌部鱼际偏尺侧S形切口，长约10 cm，依次切开皮肤及皮下。近端解剖尺神经至Guyon管，并用显微器械分离尺神经深支和浅支，向近端游离3～4 cm备用；远端在腕横韧带以远解剖正中神经返支和中环指指总神经。用游标卡尺分别测量正中神经返支、中环指指总神经、尺神经深支和浅支起始部宽度和厚度，计算截面积；同时测量豌豆骨至正中神经返支起始部和中环指指总神经起始部的距离。并对正中神经返支、中环指指总神经、尺神经深支和浅支行HE和嗜银染色，检测神经纤维数目。1.3 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件包进行分析。数据以均数 ± 标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，相关性分析采用线性相关，P值< 0.05为有统计学意义。2

结果

解剖学测量和神经纤维染色计数显示，尺神经深

支横截面积为（2.46 ± 1.03）mm2，纤维计数（1 305 ± 239）根；正中神经返支横截面积（2.62 ± 1.75）mm2，纤维计数（1 634 ± 343）根；尺神经浅支横截面积为1.60 ± 1.39）mm2，纤维计数（1 201 ± 235）根；正中神经中环指指总神经横截面积为（2.19 ± 0.89）mm2，纤维

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计数（1 362 ± 162）根。尺神经深支和正中神经返支、尺神经浅支和正中神经中环指指总神经的横截面积、神经纤维计数差异均无统计学意义（P > 0.05），且两者均存在线性相关（P < 0.05），相关系数分别为0.68、0.66和0.56、0.36。豌豆骨至正中神经返支起始部距离为（36.98 ± 4.93）mm，至中环指指总神经起始部距离为（28.35 ± 6.63）mm。3

讨论

骨骼肌作为周围神经系统的靶器官之一，需依赖

支配它的神经通过轴浆运输营养物质营养其肌纤维。骨骼肌的发生、发育以及结构和功能的维持都离不开运动神经的支配和调节[2]。高位神经损伤后，由于神经再生速度缓慢，相当数量的骨骼肌长期处于失神经状态，逐渐萎缩，从而丧失收缩功能，最后即使再生神经纤维生长至效应器，但萎缩的骨骼肌对神经再支配反应低下，常引起肢体不同程度功能障碍。手部肌肉细小但数量较多，手部动作精细而灵巧，与人的生活质量密切相关。高位神经损伤，尤其是臂丛神经下干和高位尺神经损伤，是导致手部病残的重要原因。失神经支配骨骼肌的不可逆肌萎缩成为制约周围神经手术疗效进一步提高的“瓶颈”。因此，必须寻找一种能在神经再生至运动终板之前使失神经肌肉保持正常形态的方法，防止骨骼肌发生不可逆萎缩。

目前失神经肌萎缩的研究已达到分子水平，但临床上尚无有效的预防和治疗手段。顾玉东等[3]采用股神经寄养法、Papakonstantinou等[4]采用感觉神经保护法为骨骼肌提供必需营养，延缓失神经骨骼肌萎缩，从而挽救其部分功能。轴突再生形式有2种，其中端侧吻合后典型的侧支发芽形式即为Ranver节[5]。Xiong等[6]、Hayashi等[7]和Bontioti等[8]分别于神经端端吻合及端侧吻合术后的胫前肌、腓肠肌内注入2种不同荧光标记物，神经端端吻合组在脊髓内只检测到1种荧光标记物，而在端侧吻合组2种荧光物均被检测到，提示端侧吻合后神经纤维能通过侧支发芽的形式长入受损神经纤维。张少成等[9]的动物实验表明，神经侧侧吻合后，新生神经纤维可通过正常神经的侧面切口生长至受体神经内，并到达其所支配的效应器，使其获得神经营养，并恢复部分感觉和运动功能。乔虎云等[10]通过动物实验证实，神经端侧及侧侧吻合法在神经传导速度、肌湿重和肌纤维横截面积等方面均明显优于失神经组，认为端侧吻合与侧侧吻合均是防治失神经肌萎缩的有效方法。詹海华等[11]的动物实验表明，高位尺神经损伤后应用低位端侧吻合法修复，4～ 8周组织学检测显示神经干内有髓鞘及轴突再生，神经

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Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, March 2010, Vol. 24, No.3纤维数量及密度均明显增加。近年来，国内外许多学者在实验中均已证明周围神经行端侧吻合和侧侧吻合后，通过正常神经侧支发芽可使变性神经再神经化，能有效保护失神经肌肉的运动终板功能，避免其过早出现严重萎缩，影响神经再生后功能恢复。

张国强等[12]对4例臂丛神经C8、T1 根性撕脱伤或下干损伤患者在上臂中上段的前内侧另作纵行切口，分离尺神经和正中神经行侧侧吻合；术后1年患者受损神经支配区功能由术前的M0S0恢复至M3S3，1例腓总神经损伤由术前右足背伸、趾背伸肌力M0恢复至M4。罗永湘等[13]对1例受伤10个月的陈旧性肘上尺神经断裂，呈爪形手畸形患者，在肘上与正中神经行端侧吻合，术后13个月爪行手畸形已完全恢复，手指内收、外展有力，中环指、环小指夹指有力。姬亚飞等[14]通过临床试验表明，尺神经在前臂下1/3与正中神经端侧吻合术后6个月，环小指指深屈肌肌力达4级，环小指感觉基本恢复，两点辨别觉达6 mm，骨间肌有力，未见萎缩，术后1年手部功能完全恢复。江海廷等[15]在游离皮瓣移植术中，将供区皮神经近端做成45°斜面，受区神经主干开窗后行端侧吻合，术后6个月随访结果显示皮瓣感觉恢复满意，提示端侧吻合在神经再生中具有重要意义。

我们试图寻找另一种方法，争取在更短时间内恢复失神经支配肌营养，防止其萎缩。对于臂丛神经下干或高位尺神经损伤者，我们于显微镜下切断尺神经深支和浅支，同时将正中神经返支起始处外膜纵向切开2 mm，将尺神经深支断端外膜用8-0显微缝线成45°角[16]与之缝合，同法端侧吻合尺神经浅支和正中神经中环指指总神经。通过解剖学研究发现，从豌豆骨到中环指指总神经起始处的距离最近为3 cm，至正中神经返支吻合口最远为4 cm。根据神经生长速度推测，端侧吻合的神经纤维在4～6周即可通过侧支发芽形式达到神经再生长和支配。该方法具有以下优点：①避免了既往端侧吻合的弊端，选择种类相同的神经纤维吻合，尺神经深支和正中神经返支吻合，均为运动纤维；尺神经浅支和中环指指总神经吻合，均为感觉纤维；且尺神经和正中神经均支配前臂屈肌。②不影响后续治疗，可同时高位神经移植或神经移位，二期行端端吻合，预防不可逆性肌萎缩。③横截面积、神经纤

维数目均匹配，营养供应和神经生长更充分。④操作简便，在腕管外进行手术，不损伤供体神经。我们认为，如果术后4周内神经再生充分，则可考虑作为终末手术，避免患者再次手术；如果因个体差异或其他原因导致神经支配恢复不理想，3个月后可行股神经寄养法或健侧C7转位术，此时端侧吻合的神经可以提供足够营养防止手内在肌发生不可逆性肌萎缩，以备1年后再行端端吻合术，但以上方法治疗效果均需进一步观察验证。

4 参考文献

1 郑宪友, 顾玉东, 史其林, 等. 臂丛下干损伤不同修复术式的疗效比较. 中华手外科杂志, 2005, 21(3): 146-148.

2 张少成, 马玉海, 孙来卿, 等. 神经束间侧侧缝接预防高位神经损伤后不可逆肌萎缩. 中华创伤骨科杂志, 2005, 7(4): 335-337.

3 顾玉东, 成效敏, 陈德松. 臂丛根性损伤的股神经寄养法. 中华显微外科杂志, 1993, 16(2): 99-100.

4 Papakonstantinou KC, Kmain E, Terzis JK. Muscle preservation by prolonged sensory protect. J Rconstr Microsury, 2002, 18: 173-184. 5 宋海峰, 刘强, 吴斗. 端测缝合修复周围神经损伤研究进展. 国际骨科学杂志, 2006, 27(2): 98-100.

6 Xiong G, Ling L, Nakamura R, et al. Retrograde tracing and electro-physiological findings of collateral sprouting after end-to-side neuror-rhaphy. Hand Surg, 2003, 8(2): 145-150.

7 Hayashi A, Yanai A, Komuro Y, et al. Collateral sprouting occurs following end-to-side neurorrhaphy. Plast Reconstr Surg, 2004, 114(1): 129-137. 8 Bontioti E, Kanje M, Lundborg G, et al. End-to-side nerve repair in the upper extremity of rat. J Peripher Nerv Syst, 2005, 10(1): 58-68.9 张少成, 修先伦, 禹宝庆, 等. 周围神经侧侧缝合法的实验研究与初步临床应用观察. 解剖学杂志, 1999, 22(4): 314.

10 乔虎云, 梁炳生, 常文凯. 神经端侧及侧侧吻合对防治失神经肌肉萎缩的疗效比较. 山西医药杂志, 2007, 36(8): 700-702.

11 詹海华, 阚世廉, 张铁良, 等. 应用端侧吻合修复高位尺神经损伤的研究. 中华实验外科杂志, 2005, 22(10): 1248-1249.

12 张国强, 王岩, 张少成, 等. 神经侧侧吻合在治疗高位周围神经损伤中的意义. 中国医刊, 2007, 42(5): 29-31.

13 罗永湘, 王体沛, 方煌. 神经端侧吻合的临床应用. 中华显微外科杂志, 1998, 21(2): 90-92.

14 姬亚飞, 白玉, 王晓, 等. 神经端侧吻合治疗周围神经损伤的临床应用. 河南外科学杂志, 2001, 7(1): 7-8.

15 江海廷, 周耀东, 范启中, 等. 神经端侧吻合在游离皮瓣移植中的应用. 中华医药杂志, 2006, 6(12): 172-173.

16 洪光祥, 陈振兵. 周围神经端侧吻合的研究进展. 实用手外科杂志,

2006, 20(2): 67-69.

 （收稿：2009-11-09 修回：2009-12-25）

（本文编辑：苟莉）

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