欧阳科创编 2021.02.05 10、手术室护士培训计划及落实记录。 11、手术室考试记录（工作制度和岗位职责），护士知晓。 【B】符合“C”，并 1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%。 2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。 3.有培训效果的追踪和评价机制。 4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和 10年及以上手术室工作经验。 材料目录： 1.手术室护士准入考试资料 2. 手术室护士培训计划 3.护理部督导记录 【A】符合“B”，并 1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。 2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。 3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 材料目录： 护理部督导，记录改进。 地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地 5.5.1.3 【C】 手术室执行《手术安全核查制1.有手术患者交接制度并执行。 度》，有患者交接、安全核查、安2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记全用药、手术物品清点、标本管理录。 等安全制度，遵医嘱正确用药，有3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。 突发事件的应急预案。 4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 6.有手术物品清点制度，有实施记录。 7.有突发事件的应急预案、有演练记录。 8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 材料目录及落实： 1、《手术患者交接制度》《手术患者交接记录单》 2、《接手术患者入手术室流程》 3、《送手术患者回病区流程》 4、《手术安全核查制度》 5、《手术安全核查表》 6、《术中安全用药制度》 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 7、《标本存放送流程与规范》 8、《手术患者标本管理制度》《标本存放送检制度》、《标本存放送流程与规范》， 《手术室快速病理标本交接本》、《手术室病理标本交接本》、《手术室病理登记本》 9、《手术物品清点制度》手术清点记录单 10、手术室应急预案》 11、手术室护理应急预案演练记录 12、手术室护士培训考核记录 【B】符合“C”，并 1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。 2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 材料目录及落实： 1、手术室护理应急预案培训和演练记录 2、《手术安全核查表》 3、手术清点记录 4、护理部手术安全检查情况专项检查 【A】符合“B”，并 1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。 2.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。 材料目录： 护理部手术安全检查情况汇总 5.5.1.4 【C】 根据《医院感染管理办法》、《医1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。 院手术部（室）管理规范（试2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 行）》、《医务人员手卫生规3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 范》、《医疗废物管理条例》等要4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 求，建立手术室感染预防与控制管5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 理制度及质量控制标准，并有培6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。 训、考核及监督。 7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。 材料目录及落实： 1、手术室感染预防与控制管理制度2、手术室感染管理质量检查标准 3、手术室工作人员培训、考核记录（制度、标准、履职要求等）4、《医院感染控制》培训计划 5、环境卫生学检测报告单 6、《消毒灭菌管理制度》、《医院消毒药械管理制度》、《一次性使用无菌医疗用品管理制度》、《医院感染管理与消毒隔离欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 制度 7、《手术室清洁卫生制度》8、《医务人员手卫生与监管制度》9、《医疗废物处置管理制度》10、《医务人员职业安全防护制度》11、手术室个人防护用品清单 12、手术室护理质量检查分析记录（制度执行、手卫生等） 【B】符合“C”，并 1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。 2.手卫生执行率≥90%。 3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。 4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。 材料目录： 1、医疗废物处理交接记录2、手卫生督导检查记录 3、消毒及感控工作监测评价记录 【A】符合“B”，并 1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 2.手卫生执行率达到100%。 材料目录： 1、消毒及感染工作监测评价持续改进督导反馈。 2、手卫生督导记录 时间：2021.02.05 创作：欧阳科 欧阳科创编 2021.02.05
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