现代医院２０１０年１１月第ｌＯ卷第ｌ１期专ＡＩ，ｔ．Ｊａｔ．．＊．￣Ｉｒ Ｍｏｄｅｍ Ｈｏｓｐｉｔ￣Ｎｏｖ ２０１０ Ｖｏｌ １０ Ｎｏ １１ 尺神经损伤吻合修复治疗２０例报告 黄玉德蒋贤军王义雄 ＲＥＰＯＲＴ ＯＦ ２０ ＣＡＳＥＳ ＵＬＮＡＲ ＮＥＲＶＥ ｌＮＪＵＲＩＥＳ ＴＲＥＡＴＥＤ ＷＩＴＨ ＡＮＡＳＴＯＭＯＳＩＳ ＲＥＰＡＩＲ ＨＵＡＮＧ 如，ＪＩＡＮＣ Ｘｉａｎｊｕｎ，ＷＡＮＧ Ｙｉｘｉｏｎｇ 【摘要】 目的总结分析几种神经修复方法在尺神经损伤治疗中的效果。方法 回顾我院从２００５年１Ｏ月一２００９ 年１Ｏ月收治的２０例足神经完全离断患者，神经直接吻合１８例，神经游离移植２例，比较分析受伤时限、不同神经修复方法 对神经功能恢复的影响。结果所有２０例病人恢复正常生活。神经直接吻合，不论是外膜吻合，还是束膜吻合，两者的优 良率均在７０％一７５％，明显高于神经移植。手部畸形在手术后一年内随时间的延长而逐渐恢复。结论尺神经损伤修复的 疗效与多种因素密切相关，修复手术开展得越早，利用显微外科的无创技术，对神经功能恢复越有利。对神经缺损较多不能 直接吻合者可采用神经游离移植修复，但术后神经功能恢复不如神经直接吻合者。 【关键词】 周围神经挤压伤 骨折固定治疗 ｄｏｌ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—３３２Ｘ．２０１０．１１．０３ｌ 尺神经损伤在临床工作中较为常见。但在修复后，往往 大部分手的内在肌麻痹，出现爪形手畸形，手部精细动作受 到很大影响，其结果与上肢另两条神经（桡骨、正中神经）损 伤修复后的结果相差甚远。尺神经难以恢复的主要原因是 内在肌体积小，肌纤维少，容易发生变性，疤痕化。本文对 ２０例尺神经吻合后恢复结果进行了随访，现作回顾性报告。 １资料与方法 １．１临床资料 自２００５年１０月～２００９年１０月我院收治的２０例尺神 黄玉德蒋贤军王义雄：平乐县人民医广西平乐５４２４００ 经完全离断患者，所有随访共２Ｏ例。年龄７—６２岁，平均 ３５．０岁，随访时间为最短６个月，最长的１年，平均为９．０个 月。手术方法：①直接吻合１８例：术中视神经断端修整后情 况，如果修整后神经断端平整，各神经束之间排列关系保持 良好则采取神经外膜吻合，共ｌ２例；否则，若修整后神经断 端不平，神经外膜不完整，各神经柬断端长短不一或散开，则 采用束膜吻合法，共６例。②神经游离移植２例。神经损伤 的部位，１２例在前臂，４例在腕部以远，４例在肘上部。损伤 的性质，１８例为切割份，１例金属异物击伤，１例雷管爆炸伤。 １．２随诊检查 １．２．１手的外形：有否爪形手畸形以及Ｆｒｏｍｅｎｔ’ｓｓｉｇｎ阳性征。 （接上页） 交叉感染危险；⑥可实现全消化道检查、图像资料可反复复 习分析。但也存在明显不足之处，其中价格昂贵是突出点， 且不同于胃肠镜在肠道不干净时可行镜外人工冲冼，服用胶 囊前必须进行充分的肠道清洁准备，否则给检查带来致命的 缺陷；因此虽然过多的肠道准备给患者带来麻烦，但为了不 影响到观察效果，提高诊断能力还是值得的 Ｊ。本组开始 时我们只按照结肠镜的肠道要求准备，即用Ａ法，结果肠道 清洁度效果不理想，３５例中有２Ｏ例肠道清洁度为良，肠腔 内有浑浊液体、气泡，有ｌ５例肠道有浑浊水样便，肠腔内视 野模糊，大量胆汁、气泡，肠道清洁度优的为０例；后来调整 改为Ｂ法，口服和爽前３０ ｍｉｎ加服５０％硫酸镁３０ ｌｌｌｌ，肠道 清洁度明显改善，３７例中有１８例肠道清洁度为优级，比例 占４８．６％，腔内液体清，无胆汁，不过有不少患者仍有大量 气泡，针对气泡较多这种情况，我们又加用了检查前２Ｏ分钟 口服胃镜润滑消泡剂２Ｏ ＩＩｌｌ，即Ｃ法。ｃ法应用了５２例患 者，有４Ｏ例能清晰看到肠腔及肠壁情况，无气泡，效果非常 满意，优级比例占７６．９％；有１１例为良，个别肠段仍有少量 胆汁、气泡，只有１例效果不满意。 通过对１２４例胶囊内镜肠道准备方法与比较，经过实 践，Ｃ法满意度高，值得推广 Ｊ。除了考虑消化道正在出血 患者可不用进行肠道准备直接进行胶囊内镜检查外，其他患 者我们都严格对肠道进行清洁准备，绝大多数都达到了清晰 的摄片要求，取得满意的效果。所以，胶囊内镜检查用聚乙 二醇电解质散联合硫酸镁及胃镜润滑消泡剂的改良方法进 行肠道清洁，能达到良好的肠道清洁效果，明显地改善胶囊 内镜的图像质量，对提高诊断能力起到关健作用，且副作用 小，值得临床推广。 参考文献 ［１］ 陈孝，张子其．肠道准备对胶囊内镜图像质量及消化道通过 的影响［Ｊ］．中华消化内镜杂志，２００７，２４：３５—３７． ［２］辛磊，廖专，李兆申．胶囊内镜与其他小肠检查技术的比 较［Ｊ］．世界华人消化杂志，２００９，１７（１９）：１９７２—１９７７． ［３］ 郭桂华，尹淑新，唐立伟，等．不同肠道准备方法对胶囊内镜检 查图像的临床研究［Ｊ］．河北医药，２００９，３１（９）：１０５９—１０６０． ［４］ 林娟，周翠萍．影响胶囊内镜检查质量因素的探讨［Ｊ］．青海 医学杂志，２００６，３６（８）：６４—６５． ［５］ 王新丹，王华芬．聚乙二醇电解质溶液在结肠镜检查前肠道准 备中的应用与护理［Ｊ］．护士进修杂志，２００６，３（３）：２１２—２１４． ［６］ 常江，和海玉，柳利明，等．胶囊内镜诊断十二指肠钩虫致消 化道大出血１例［Ｊ］．实用医学杂志，２０１０，２６（１０）：１７９２． ［７］ 唐银丽，毛华，余建林，等．胶囊内镜在消化道出血的临床应 用研究［Ｊ］．实用医学杂志，２０１０，２６（５）：８３０—８３１． ［８］ 罗爱萍，李春梅，刘莉萍，等．复方聚乙二醇电解质散溶液应用 于老年人肠道准备的临床观察［Ｊ］．国际医药卫生导报，２０１０， １６（１）：８１—８３． 现代医院２０１０年１１月第１Ｏ卷第１１期专业技术篇Ｍｏｄｅｍ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｎｏｖ ２０１０ Ｖｏｌ １０ Ｎｏ １１ １．２．２手部尺神经支配区是否出汗，浅触觉的有无，以及环 指尺侧，小指尺桡两侧两点辨别试验。 １．２．３手部的运动恢复：尺神经损伤均查小指外展，小指短 屈，拇内收，屈拇短肌以及四块骨间背侧肌，三块骨间掌侧肌 的肌力。肘上损伤除上述诸肌外，还检查尺侧屈腕肌，环、小 指指深屈肌的肌力。 １．２．４随意选择不同时间损伤后的患者，在临床检查后做 ＥＭＧ检查。 １．３临床检查评定标准 １．３．１肌力恢复的标准（手内在肌）：Ｍ。：无收缩；Ｍ，：有轻 微的肌束颤动，但无运动；Ｍ ：肌肉有收缩，二近节指骨基底 可扪及侧速紧张，但不产生动作；Ｍ，：肌肉收缩，手指可抗地 心引力运动；Ｍ ：肌肉有较强的收缩，手指可抗一定阻力运 动；Ｍ ：肌肉收缩基本正常，可抗较大的阻力。 １．３．２感觉功能评定标准按照英ｓｅｄｄｏｎ’ｓ１９７５年提出的标 准。Ｓ。：神经支配区域感觉丧失；Ｓ。：有深部痛觉恢复；Ｓ ：表 浅痛觉和触觉有一定程度的恢复，浅痛，触觉有恢复无速过 敏；Ｓ，：除ｓ 外，两点辨别觉恢复；Ｓ ：感觉完全恢复，两点辨 别的距离在１２ １１１１１１以内，实体感觉恢复。 １．３．３根据上述运动和感觉的临床标准，把神经修复的结 果分为四级。优：Ｍ 以上和ｓ４；良：Ｍ３和Ｓ３；可：Ｍ２和ｓ２； 差：ＭＩ和ＳＩ或Ｓ０。 ２结果 从表１可以看出，神经直接吻合，不论是外膜吻合，还是 束膜吻合，两者的优良率均在７０％～７５％，明显高于神经移 植，但其中２Ｏ例病人均不影响正常一般生活。有４例病人 要求手术矫正畸形。其次还可以看出此畸形随时间的延长 畸形恢复越明显，手术一年后效果更好。其中有些病人手术 后随诊感觉运动均属优，但Ｆｒｏｍｅｎｔ’ｓｓｉｇｎ阳性仍然存在。 表１尺神经吻合修复后效果（ｎ） ３讨论 通过２Ｏ例尺神经损伤修复后随访，我们也认为尺神经 的恢复效果不如另外手上两条神经，但只及时修复，感觉和 运动都有一定程度的功能，手部内在肌肉瘫患，可以重新恢 复一定的功能，大部分患者的爪形手畸形以及Ｆｒｏｍｅｎｔ’ｓｓｉｇｎ 阳性征可以在术后一定时间自行矫正。 ３．１ 尺神经吻合的时限与无张力缝合 神经损伤在急诊或３个月内修复者，优良率上升。随着 时间的延长，优良率逐渐下降。这主要与神经、肌肉变性、关 节挛缩有关。过去有些作者认为当神经损伤超过一年以上， 就认为无修复价值，但Ｐｌａｔｅ Ｓｕｎｄｅｒ Ｌａｎｄ和我国陆裕朴教授等 早在５ｏ年代即进行了修复晚期神经损伤，并取得了较好疗效。 本组受伤时间最短的有３Ｏ分钟，最长８个月，感觉和运 动都有所恢复，特别是感觉。我们主张宜早不宜晚。对开放 性损伤，凡伤清洁整齐，受伤时间短，应尽可能作一期修复。 在肢体筋膜间隙综合征的神经损伤中，主张在切开减压的同 时，行神经外膜切开松解。运动终板可以再生已得到证实， 肌肉本身也是具有一定的再生能力。张力缝合是周围神经 再生不佳的一个主要原因。无张力的端端缝合，所获的神经 再生效果最好，而神经修复处受到牵拉者，只有极少量的轴 索出现生长活动，所以对各种尺神经损伤，确定一个统一的 具体时限是不客观的。只要修复无张力的神经端端缝合，尤 其是年青人，一般都可获得满意的结果。 ３．２尺神经修复的方法 目前神经修复的方法有直接缝合或神经端侧吻合法和 神经移植两种。前者又有外膜缝合和束膜缝合。通过本文 随访看来，在感觉恢复上差别不大，在无法行神经移植术和 神经移位术的部位，有人进行了神经端侧缝合法修复使神经 功能得到部分恢复，已有大量的动物实验和临床应用Ｈ 】。 但肌力恢复上，直接吻合明显优于移植病人。神经移植要求 应用显微外科技术，要保证神经的无张力缝合。所以吻合神 经时假若神经缺失段太长，尽量游离神经，屈肘屈腕给以缝 合，另有报道应用缓慢延长修复的方法修复３５—７６ ｍｍ的 神经缺损 Ｊ。若缺失太长（３ ｃｍ以上）以神经移植为好。蔡 佩琴等 应用小隐静脉动脉化排肠神经移植，桥接缺损ｌＯ ｃｍ以上的神经于，有效率达８０％，还有学者利用上臂正中 神经或尺神经的部分神经束，移位到附近损伤的肌支【６ 】， 既不影响神经的功能，又可缩短麻痹肌肉的恢复时间。顾玉 东等 用健侧ｃ，神经根作为供神经移位到患侧，使患侧功 能恢复率高达６ｏ％～８０％，而健侧的感觉及运动功能不受 影响，获得很好的疗效。 ３．３体会 尺神经损伤修复的疗效与多种因素密切相关，其中手术 时机的选择尤为重要，修复手术开展得越早，对神经功能恢 复越有利。对神经操作的探查修复松解应用显微外科无创 技术进行。有时对神经回缩较多不能直接吻合或吻合时张力 较大者将肱骨干适当短缩再行神经吻合比神经移植效果更好。 做好周围神经操作修复技术的普及，提高应用能力，促 进显微技术在基层的应用，改变民众的传统观念等工作，更 是任重而道远。 参考文献 ［１］洪光祥，郑毅，王发斌，等．周围神经端侧吻合后神经再生的 研究［Ｊ］．中华手外科杂志，１９９８，１４（１）：４２—４４． ［２］张东。凌彤，神经端侧缝合法的研究与应用［Ｊ］．中华显微 外科杂志，２００１，２４（２）：１５９—１６０． ［３］ 赵金忠，仲飚，陈中伟，通过端侧缝合克服周围神经缺损的 实验研究［Ｊ］．中华显微外科杂志，１９９９，２０（３）：２０１—２０３． ［４］朱家恺．周围神经缺损的显微外科治疗［Ｊ］．中华显微外科杂 志，１９９９，２２（１）：５—６． ［５］蔡佩琴，顾玉东，薛锋，等．同侧颈７神经根移位术的临术应 用［Ｊ］．中华手外科杂志，２００２，１８（２）：７３—７４． ［６］常万绅，诸寅，周玲，等．部分正中神经及尺神经移位治疗 ［７］李玉Ｃ５根性撕脱伤［Ｊ］．中华手外科杂志，，６成 １９９６， １２（３）： １３７一 １３９． ，常万绅，等．正中神经、尺神经部分束支移位术重健屈肘 功能的远期疗效分析［Ｊ］．中华手外科杂志，２００１，１７（１）：２２—２４． ［８］顾玉东，蔡佩琴，王涛，等．Ｃ８神经根切断治疗上肢瘫痪 ［Ｊ］．中华手外科杂志，１９９７，１３（２）：１３０．