案例分析２０１５年４期 表１ ２０１１年一２０１４年手足口病发病情况 口病病原体的传播和扩散。紫金社区近几年以４—６月份发病较多， 在紫金街道６个社区及７个自然村均有发病，东银苑发病数（３９５ 例）及金苑发病数（３６２例）显著高于其他地区，这可能与东银苑及 金苑社区人口密集、托幼机构多、人员流动性大、居家隔离落实难 度大有关，提示社区特别是社区托幼机构应作为防控的重点。从 病原学角度，Ｅｖ７１与ＣｏｘＡ１６是手足口病的主要病原，Ｅｖ７１更 易引起神经系统并发症，出现不良后果，今年紫金社区Ｅｖ７１检出 率为近年来最高水平，这是导致今年疫情临床严重程度较往年大 幅度上升的重要原因。 手足口病主要是通过接触传播、呼吸道传播和消化道传播， 而主要接触人群为患儿家长、教师、医务人员和一起学习、玩耍的 ２．３病例报告单位分布２０１１－２０１４年全市各级医疗机构累计 儿童。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播 报告手足口病１７６８例，其中市人民医院报告１０８３例，市中心医 速度快，在较短时间内可造成流行，易发生幼儿园和托儿所集体 院报告４４３例，市中医院报告１３３例，市妇幼保健院报告９２例，４个 感染以及家庭聚集发病现象。通过教师召开家长会、利用校讯通 中心报告１７例，分别占报告总病例数的６１．３％、２５．１％、７．５２％、 发送短信等形式加强对幼儿家长的宣传，同时应加强托幼机构晨 ５．２０％、０．９６％。 检工作，并将晨检落实在家庭和校门口，真正做到“早发现”，尽可 ２．４病原学监测检测累计检出Ｅｖ７１ＣｏｘＡ１６和其他肠道病毒共 能让病例止步在校门外，应全面落实因病缺课（勤）登记随访追踪 ２７份其中Ｅｖ７１占５６．６％，ＣｏｘＡ１６占１２．１％，其他肠道病毒占 制度，严格按照隔离时限要求隔离患儿，杜绝学生带病上课，及早 ３１－３％。 发现、规范隔离患儿，是避免托幼机构出现聚集性疫 ３讨论 情的关键；应加强疫情监测、报告和分析，为疫情防控提供信 手足口病主要发生在夏秋季节，但今年疫情大幅度上升时间 息支持，为制定防控决策提供可靠依据，从而科学、有效地防控手 较往年提前４周，且来势猛，上升速度快，总体疫情为历史同期最 足口病，有效降低手足口病发病率和危害。 高。一是与疾病自身规律变化有关，连续３年持续低发后易感人群 参考文献： 积累效应显现；二是可能各级医疗机构诊断报告日趋规范，漏报 【１】瞿永平兢计分析及先关软件应有【Ｍ１．北京：经济科学出版社，２０１０． 首例减少有关；三是可能与气候条件有关，今年入春时间较往年 ｆ２】凌海杰．巴林左旗２０１２年１—５月份手足口病疫情发生情况及发 提前了半个月，气温偏高、降水偏少、日照偏多，气候条件利于疫 展趋势预测分析［『］．中国保健营养，２０１３，０４（下）：２０８３—２０８４． 情传播；四是有大部分家长儿童患病后不带患病儿童到当地卫生 ｐ】何家鑫，沈晓娜．手足口病流行特点及其防治［Ｉ］．海峡预防医学 院（室）就诊，而是带着儿童坐公交车到城区医院就诊，这样患儿就 杂志，２００１。７（３）：２２—２４． 容易传染其他儿童或对车内环境造成污染，同时，病例均集中到 【４】田波，段海生，荣一兵，等．肠道病毒Ｅｖ７１型分子流行病学研究 城区医院诊疗，也增加了院内交叉感染的机率，很容易造成手足 进展［Ｉ］冲国病毒学，２０１４，１９（４）：４２６－４２９． 新生儿先天性膈疝４例临床报告 王侃处，高燕，张阿维，李菊花，康鹏讲 （陕西省咸阳市儿童医院，陕西成阳７１２ｏｏ０） 、 【摘要】目的本文报道了４例新生儿先天性膈疝的临床特点及胸片表现、血气特点，讨论了新生儿先天性膈疝的诊断及治疗要点，提 出了先天性膈疝的诊断思路，对同行诊断先天性膈疝有提示价值。 【关键词】新生儿；先天性；膈疝；诊断 新生儿先天性膈疝临床较少见，易出现误诊，我院新生儿科 ８５％，阿氏评分１、５、１Ｏ分钟分别为８、６、７，急诊转来我院，人 ２０１ １年至２０１４年３月共收治４例，现报告如下，以提高同行对疾病 院查体：经皮血氧饱和度６７％，心率ｌ７Ｏ次，分，呼吸４６次份，神志 的认识。 不清，皮肤青灰，双侧瞳孔约４ｒａｍ，对光反射迟钝，急床头拍片报 １材料与分析 告，右侧先天性膈疝，血气ｐＨ６．８３，ｐｃｏ２１２７ｍｍＨｇ，ｐｏ２５４ｍｍＨｇ， 病例１：刘ｘｘ，女，７小时，以“全身皮肤青紫，呼吸急促４小时” ＢＥ一１５．４ｍｍｏｌｌＬ，血糖２２．９ｍｍｏｌ／Ｌ．入院后气管插管，呼吸机辅助通 急诊入院，患儿系２胎１产，胎龄３９周，因羊水量多行剖宫产娩出， 气后，经皮血样饱和度９５％，告家长病情危重，需外科急诊手术治 手术顺利，羊水清亮，脐带胎盘无异常，生后不哭，皮肤青紫，肌张 疗，家长要求放弃治疗，签字出院。 力低，给予吸痰，清理呼吸道后哭声出现，皮肤稍红润。阿氏评分 病例３：赵××，男，１天，“以呼吸困难，抽搐１次”人院，患儿系３ １、５、１０分钟分别为７、９、９，在出生医院给予吸氧，静滴５％碳酸氢 胎２产，胎龄３６周，因胎膜早破，宫内窘迫，剖宫产娩出，术程顺利， 钠，头孢唑肟治疗后岩棉及皮肤青紫好转，４小时前全身皮肤青紫 胎膜早破２小时，羊水适量，Ⅲ度污染，无脐绕颈，单脐动脉，生后 加重，呼吸急促，急来我院以“呼吸衰竭，先天性心脏病”收住院。 不哭，反应差，肌张力低，立即清理呼吸道，刺激后哭出声，阿氏评 入院后患儿全身皮肤苍白，呼吸慢，４—５０ｚ／￣，心率２０—３０次份，急 分１、５、１Ｏ分钟分别为３、８、８，生后ｌ天来呼吸急促，费力，三凹征阳 给予吸痰，清理呼吸道，气管插管，气囊加压给氧后机械通气治 性，生后４ｄ，时抽搐１次，表现为颜面青紫，四肢强直，持续约１Ｏ分 疗，通气后３Ｏ分钟血气ＰＨ７．０８，ｐｅｏ２ 钟缓解，在当地医院吸氧，抗感染治疗呼吸困难无好转，转来我 １８ｍｍＨｇ，ｐｏ２１４３ｍｍＨｇ，ＢＥ一２２．９ｍｍｏｌ／Ｌ，血糖２２．９ｍｍｏ］／Ｌ．急 院，门诊以“早产儿，呼吸窘迫综合症收住院。查体：环升，心率６４ 摄胸片示：先天性膈疝，抢救２４小时候无明显好转，家属要求放弃 次份，呼吸３２￣／５－）＂，体重１５４０克，吸氧后血样饱和度５０－６０％，急 治疗，签字出院。 给气管插管，气囊加压给氧后呼吸机辅助通气，血样饱和度９０％ 病例２：高××。女，５／Ｊ，时，以“进行性呼吸困难５小时”急诊人 左右，急诊床头拍胸腹片报告左侧膈疝。查血气ｐＨ７．１７， 院，患儿系２胎２产，胎龄３７周，无宫内窘迫及胎膜早破，羊水清亮， ｐｃｏ２４８ｍｍＨｇ，ｐｏ２７２ｍｍＨｇ，ＢＥ一１０．９ｍｍｏｌ／Ｌ，请外科会诊，与家属 脐带绕颈１周，胎盘未见异常，生后进行性呼吸困难，哭声弱，四肢 沟通需急诊手术治疗，家属拒绝，签字放弃出院。 肌张力低，全身皮肤青灰色，立即清理呼吸道，气囊加压复苏，呼 病例４：高××，男，１小时，以“新生儿窒息，呼吸衰竭”人院，生后皮 吸困难，肤色未见明显缓解，心率５６移 分，呈叹气样呼吸，给予肾 肤苍白，哭声弱，阿氏评分５、５．４，在当地给予碳酸氢钠、纳洛酮、 上腺素后心率较前上升，约１５０￣／／Ａ－，－经皮血氧饱和度 肾上腺素、气管插管、气囊加压给氧转入我院。查体：全身皮肤苍 １３９ 医学前沿２０１５年４期 白，刺激无反应，瞳孔散大，四肢松软，无呼吸机心跳，急给气囊加 压给养，胸外按压，静注’肾上腺素，碳酸氢钠抢救４Ｏ分钟，心跳呼 吸未回复，死亡后床头拍片示：肠管疝入整个左侧胸腔，心脏移向 右侧，诊断先天性膈疝。想家属告知病情，家长表示理解，签字放 弃抢救。 果，对生后表现为呼吸急促、青紫、低氧血症，严重代谢性酸中毒 的患儿要警惕先天性膈疝的可能，注意听诊胸部有无肠鸣音，同 时及时行床头拍片，以便早期诊断。此类患儿若产前明确诊断，生 后复苏时一般不能面罩气囊复苏，而要气管插管复苏，复苏同时 下胃管，因面罩气囊复苏可使气体进入胃内，使胃扩张，加重膈 ２病因 疝，此类患儿可行外科急诊手术治疗。此病患儿生后可突然死亡， 先天性膈疝病因不明，可能与遗传因素、药物和环境中的化 使家属难以接受。故临床上遇到此类患儿尽可能早诊断、早治疗， 学物质有关，在胚胎发育的５一ｌ０周胸腹膜管未闭合，对发育中的 以挽救患儿生命。 肺产生机械挤压作用，最终导致肺发育不良。主要表现为生后呼 吸急促，青紫，低氧血症，代谢性酸中毒，同时可在患侧胸腔闻到 参考文献： 肠鸣音，该病在孕２５周就能诊断出来，产前诊断率为４６％－９７％， 【ｌ】邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕．实用新生儿学．第４版．北京：人民卫生出 与超声仪器先进性及Ｂ超医师经验有关，若能到有条件的医院产 版社．２０１１：５１０—５１３． 前诊断出来，可大大提高抢救成功率。 ［２］刘磊，夏慧敏．新生儿外科学．北京：人民卫生出版社，２７５． ３讨论 『３】胡亚美，江栽芳．祝福棠实用儿科学．第７版．北京：人民卫生出版 此病临床较少见，若诊断不及时，可短期内死亡，造成严重后 社。２００８：４０５． ３２例胸腔镜下肺癌根治手术的护理配合 赵苏丽，樊若琳，黄萍 （云南省曲靖市第一人民医院麻醉科，云南昆明６５５０００） 【摘要】目的总结胸腔镜下肺癌根治手术的护理配合。方法对２０１２年２月～２０１３年７月收治的３２例患者行胸腔镜下肺癌根治手术，其 中右上肺叶切除６例，右中肺叶切除２例，右下肺叶切除８例，右中下肺叶切除２例，左上肺叶切除５例，左下肺叶切除９例，并加强术中的 各项护理工作。结果３２例患者胸腔镜下肺癌根治手术护理配合到位，均顺利完成了手术；平均手术时间为（２０８±８３）ｍｉｎ，术中的出血 量平均为（２７５．８±１５１．７）ｍｒ，术后住院平均时间为（８．１±４．２）ｄ；疼痛３日内消失，当日８例少量出血；无并发症。结论熟练掌握胸腔镜下 肺癌根治手术的护理配合，是手术成功的保证。 【关键词】胸腔镜；肺癌根治术；护理配合 胸腔镜手术是治疗肺癌常用的一种治疗手段，其具有创伤 小、恢复快、疗效好等特点，特别对于一些中老年心肺功能较差的 患者，其优势尤其明显，可以为这类患者创造出良好治疗机会。笔 者所在医院位于全国肺癌高发区，微创切口下行肺癌根治术成为 患者的主要需求，而有别于腹部微创手术的胸腔镜手术对巡回护 士及器械护士的配合提出了新的要求，我院于２０１ １年开始行胸腔 镜下肺癌根治手术。胸腔镜下肺癌根治手术作为胸科微创手术与 普通开胸手术有一定差异，术中护理要求较高，所以手术室护士 熟练的配合技巧是手术成功的关键。现将２０１２年２月～２０１３年７月 所做３２例患者手术护理配合，并总结如下： １资料与方法 到病房巡视患者，并和患者积极的沟通和交流，掌握患者的身体 情况和心理状况，做好患者病情评估工作。②可向患者介绍大概 手术步骤，针对心情紧张患者给予针对性心理安慰。③告知术中 必须采取的护理操作及可能发生的并发症，简介术中所需体位， 图片演示，可指导患者在病情允许情况下在腋下垫一软枕行侧卧 位练习。了解患者有无颈椎病史，有无手臂麻木等现象以便于术 后侧卧位并发症相区别④告知进人手术室的着装，不可带人手术 室的东西，有无电刀使用禁忌症。 １．１一般资料 选取２０１２年２月一２０１３年７月在我科施行胸腔镜下肺癌根治 术的３２例患者作为对象，其中，男２５例，女７例，年龄４７～７５岁，平均 年龄（６１．４±３．２）岁；其中右上肺叶切除６例，右中肺叶切除２例，右 下肺叶切除８例，右中下肺叶切除２例，左上肺叶切除５例，左下肺 叶切除９例，所有患者都在左侧或者右侧卧位下采用胸腔镜下肺癌 切除术，术中先取患者相关组织制成冰冻标本，再进行检查。检查 结果确定为肺癌后行肺叶切除术和淋巴结清扫术。手术平均时间 为（１８０±３０）ｍｉｎ，侧卧位放置时间（１９６±５）ａｒｉｎ，术中均顺利完成。 １．２方法 １．２．１手术方法 所有确诊的患者进行肺叶切除术和淋巴结清扫术，麻醉师对 患者进行全身麻醉，患者保持左侧或右侧卧位，双腔气管进行插 管处理，然后在腋中线第６肋间或者７肋间切开一条长约１．Ｏｅｍ的 切口，放Ａ．Ｔｒｏｅａｒ，置人３０。胸腔镜，通过电视屏幕获取影像，仔细 观察胸腔内情况，探查肺部肿瘤的大小、位置，纵膈肺门淋巴结有 否转移，是否有胸腔粘连及肺裂发育情况等，如适合行胸腔镜手 术，根据癌变部位在同侧腋前线第４肋间或者第５肋间切开一条约 ３．０－５．Ｏｅｍ的操作切口，然后在腋后的第５或者第６肋间再切开一 条长约１．５ｅｒａ的切口，用以辅助操作，术中对于出血处理采用电刀 和超声刀配合处理，应用切割缝合器处理病变支气管，常规清除 纵膈和肺门淋巴结，检查无漏气后，留置胸管１—２根，常规关胸。 １．２．２巡诊护士配合 （１）术前宣教。①对即将要进行手术的患者，护理人员在术前 １４０ （２）手术配合要点。①术日晨迎接患者，与病房护士查对患者 身份，确保无误后带人手术间，在健侧肢体建立静脉通路，用于术 中麻醉给药同时方便术中观察，参与安全核查②配合麻醉医生给 药，行双腔气管插管后配合行颈部深静脉置管，用于术中输液或 输血，留置尿管③术中密切观察病情，注意呼吸、血压、血氧饱和 度的变化，其中血氧饱和度是观察中的重点，这是由于患者的肺 叶切除后，患者仅依靠单肺通气，这时患者的血氧饱和度往往会 不断下降，当切除肺叶后麻醉师就应该提高通气量或者提高肺潮 气量，以保证患者的血氧饱和度维持在正常水平。及时抽取动脉 血标本做血气分析，为麻醉医生的病情评估提供依据。④手术开 始、关闭胸腔前、关闭胸腔后、手术结束后跟器械护士做好用物清 点，尤其是对于小件物品的清点，例：超声刀上的绝缘片、使用后 的切割缝合器上的钉夹是否全部打出等，术中追加物品及时⑤合 理摆放各种胸腔镜器械仪器和设备。如胸腔镜的摆放，通常将其 摆放在对面患者头顶或者成４５。角摆放，以方便主刀医生或护理 人员观察患者的情况。术前检查设备运行状态。光源亮度能否保 证手术，手术开始及时协助台上连接光源及摄像头，注意使用无 菌保护套时避免污染。⑥手术完成后，利用消毒的纱布对患者切 口周围的血迹进行擦除，观察患者皮肤受压的情况，做好插管标 识，给患者穿上病员服，最后将患者推出手术室移送到复苏室。 （３）体位摆放要点．①摆放体位前，整理清楚心电监护仪、输 液管路、尿管等，避免在体位摆放过程中管路脱出。②患者健侧卧 ９Ｏ度；两手臂向前伸展于侧卧手架及搭手板上；在离腋窝ｌＯｅｍ处 垫上一个凝胶垫，以避免腋下神经、血管和组织受压，将束臂带固 定在上肢上，固定时需要保证患者侧上肢功能，下肢健侧外展尽 量不要超过９０。；在头下放置一个２５ｅｍ高的软垫或者头圈，需要 在臂三角肌群腋下留有一定的空隙，防止三角肌受压引起挤压综