维普资讯 http://www.cqvip.com 国际医药卫生导报２００７年第１３卷第０６期（半月刊） 恶性梗阻性黄疸临床诊疗 黄 勇 刘建伟 暨南大学附属第四医院（广州市红十字会医院）普外科摘广东广州 ５１０２２０ 要 目的探讨如何提高恶性梗阻性黄疸的诊疗技术。方法回顾性分析我院普通外科１ ９ ９ ９年～ 早期诊断是提高根治性切除的关键， 对可疑病例，综合实验 ２ Ｏ Ｏ ５年所收治的并经手术及病理证实属恶性梗阻性黄疸者１ Ｏ ８例。结果１ Ｏ ８例均接受了手术治疗， 仅２ ５例病人能行根治性切除。结论关键词 恶性梗阻性黄疸中图分类号：Ｒ ５ ７ ５ 室生化检查和影像检查，可以提高早期诊断率。 诊断 治疗 文章编号：１ Ｏ Ｏ ７—１ ２４ ５（２ Ｏ Ｏ ７）Ｏ６一Ｏ Ｏ４ ３一Ｏ２ 梗阻，统称为外科性黄疸。外科手术是主要的治 文献标识码：Ａ 恶性梗阻性黄疸，由于起病较隐匿，在临床出 现黄疸时，往往已多属晚期而丧失根治性手术的时 疗手段。恶性梗阻性黄疸的发病在近年有增高的趋 机，故在早期诊断及治疗上难度较大。我院普通外 势，由于在黄疸出现前，无特征性症状体症，多数仅 科１９９９年￣２００５年所收治的并经手术及病理证实 表现轻微上腹痛或腹胀，故术前结合临床表现，实 属恶性梗阻性黄疸者１０８例，现报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料 验室生化检查和影像检查综合判断，术中全面细致探 查以及多次、多部位冰冻病理切片检查，对减少误 诊、漏诊至关重要。 本组病例共１０８例，男７８例，女３ｏｆｆ￣，年龄４３． 在胰腺癌早期诊断方法中，ＣＡ１９—９是目前最为 中的参考值为＜３７Ｕ／ｍｌ，对胰腺癌的敏感性为７０％～ ９３％，特异性为６０％～８５％…，有文献报道７７８例确 ０～８３．０岁，平均５８．５岁。入院时患者均有不同程 有效的胰腺癌诊断标志，ＣＡ１９－９放免法测定血清 度的黄疸，黄疸出现至住院时间７～４５日，平均２１． ５日，术前行腹部Ｂ超检查１０８例。均可显示肝内， 外胆管不同程度的扩张，５Ｎ示胰头病变，经皮肝穿 诊胰腺癌的ＣＡ１９—９检测结果显示８０．３３％患者超过 ， 刺胆管造影（ＰＴＣ）３５例，逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）６７ 参考值，亦说明其对诊断胰腺癌有较高的准确性 ］例，除８例操作失败，均能显示肝外胆管不同部位梗 此外，ＣＡ１９—９对胆道良、恶性疾病的鉴别有一定 阻，行ＭＲＣＰ３２￣，均能显示肝外胆管不同部位梗阻， 的价值，ＣＡ１９－９在血清中呈轻度上升或一过性上 其中４例能提示肝门部肿物影，１６例能显示胆总管 升多为良性疾患，且在黄疸患者解除黄疸后很快降至 正常，血清ＣＡ１９－９呈显著升高或持续升高者多为 左，右肝管的距离，ｃＴ检查６８例，５９例提示胰头或 恶性疾患 。本组５２例胰头癌病例中，有４１例 壶腹部病变。 １．２手术方式 的断端形态，还可以显示梗阻范围，梗阻上端距离 血清ＣＡ１９—９超过参考值，占７８．９％。３０例胆管癌， 血清ＣＡ １ ９—９呈显著升高或持续升高，与报道市ｆｆ 肝门部胆管肿瘤切除３Ｎ，胆囊空肠吻合或胆 符，但其早期诊断胰腺癌敏感性较低，难以解；火＿ 总管空肠吻合术５７例，胰十二指肠切除术２２例，胆 早期诊断问题，如果结合临床症状和影像学检查，并 道外引流术２２例（包括ｕ型管引流５例），单纯剖腹 联合其他肿瘤标志物ＣＡ１２５、ＣＥＡ等的检测，其仍不 探查加肿瘤活检术３例。病理类型：胰头癌５２例，胆 失为胰腺癌较好的检查指标，同时碱性磷酸酶（ＡＫＰ） 管癌３０例，壶腹部癌１８例，＿十‘二指肠乳头癌８例。 ２讨论 ，Ｃ一谷氨酰转移酶（ＧＧＴ），对恶性梗阻性黄疸的诊 影像学检查，对恶性梗阻性黄疸的诊断亦十分 断也有一定的价值 ］。 恶性梗阻性黄疸包括肝外胆管癌、十一－Ｊ日肠降 段恶性肿瘤、壶腹周围癌、肝门转移癌以及肝癌 重要；目前常用的影像学方法，主要包括：Ｂ超、 直接浸润，腹腔内恶性肿瘤局部压迫引起的肝外胆管 ＣＴ、ＭＲＣＰ，三者虽各有其优缺点，却均具有无创 ４３ 维普资讯 http://www.cqvip.com 国际医药卫生导报２００７年第ｌ３卷第０６期（半月刊） 性，可重复性的特点，Ｂ超检查可作为初步筛选， 位、性质和范围而进行选择。壶腹周围癌、胰头 ＣＴ检查对于壶腹部肿瘤及胰头肿瘤，由于不受肠腔 癌、胆总管下端癌通常采用的根治术式是胰十二指 气体干扰，同时又能显示病变范围与周围血管的关系 肠切除术，肿瘤对邻近器官的侵犯、淋巴结的转移 和腹腔淋巴结有无转移，故对胰头癌的可切除性判 和血管的侵犯是决定手术方式的关键因素，其中血 断不仅敏感性高，而且特异性也较高，本组病理 管侵犯是最重要的因素。本组病例能切除者２ ２ 确诊胰头癌５２例，壶腹部癌１４例，术前均经ｃＴ确 例，占２０．３％，与报道基本相符，而大多数上述 诊，但对肝外胆管癌，Ｂ超、ｃＴ对于定位梗阻部 病例只行胆囊空肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合或肝总管空肠吻合 位有较高的准确率，但确无法定性，存在一定的 术，对于肝门部胆管癌，我们认为由于胆管肿瘤 局限性。而在ＥＲＣＰ下，肿瘤ｘ线照片表现可分为 胆管狭窄型、充盈缺损型及胆管梗阻型；肿瘤侵 犯胆管可呈不规则的狭窄或胆管完全闭塞。ＰＴＣ 下，对肝门部胆管癌能详尽显示肝内胆管形态，直 接显示并明确肿瘤的部位，肿瘤累及肝胆管的范围 以及肿瘤与肝管汇合部的关系，同时由于恶性梗阻性 黄疸患者确诊时已非早期。故术前对病变部位和范 围准确定位有利于术式的选择和提高手术切除率。 所以我们认为两种检查方式结合能有效地提高对肝 外胆管癌的定位、定性诊断及术前提高判断该部位 肿瘤能否切除的准确率。本组病理确诊胆管癌３０ 例（其中肝门部胆管癌７例），ｃＴ检查对７例肝门部 胆管癌均只能提示肝门部以上胆管明显扩张，ＭＲＣＰ 提示４例肝门部肿物影。２３例胆总管中下端癌，ｃＴ 检查只能定位梗阻部位，ＭＲＣＰ检查有１６例能显示 胆总管的断端形态，还可以显示梗阻范围，梗阻上端 距离左，右肝管的距离。而除３例操作失败外，ＰＴＣ 联合ＥＲＣＰ均能对２７例胆管癌作出定性诊断。我们 经验认为对Ｂ超发现不明原因的胆管扩张，ＥＲＣＰ可 作为必须的检查手段，对早期胆管癌的诊断意义重 大。有资料报道，一组８３例不明原因的胆道扩张作 ＥＲＣＰ后的结果，其梗阻原因仍以结石为主（２８例）， 其次为胆总管下端和壶腹部癌（２３例），再其次为胆 总管末端和乳头部的良性狭窄 。 切除和引流是治疗恶性梗阻性黄疸的主要手 段。除部分胆管癌可能较早出现黄疸、能早期诊 断外，多数在临床出现黄疸时，往往已多属晚期， 确诊时治疗往往已经延误，丧失根治性手术的时 机。有文献报道，可切除者大约在２０％左右，大部 分患者仅能接受引流术，对于如何选择适当的手术 治疗方式，除考虑全身性因素外，主要根据病变部 的生长相对缓慢，对其周边的浸润不是很强，因 此，临床上有部分似乎无法切除之病例，再仔细 解剖探查后多有切除的可能，所以只要条件许可均 应积极争取手术切除为宜，对确实是由于癌肿广泛 浸润而无法手术切除时，则应设法作内、外引流， 如采用Ｔ行管作胆汁外引流或用ｕ行管作内引流 术，本组７例高位胆管癌，能切除者３例，２例为 Ｂｉｓｍｕｔｈ分型为Ｉ、ＩＩ型的病例，行肝外胆管、胆 囊切除，区域淋巴结清扫，肝门胆管与空肠Ｒｏｕｘ－ Ｙ吻合，１例为ＩＩＩ ｂ，同时附加左肝部分切除，３ 例行ｕ型管外引流，１例行单纯剖腹探查术。 参考文献 ［１］Ｗ¨ｌｅｔｔ ＣＧ，ＤａｌＹ ＷＪ，Ｗａ ｒ ｓｈａｗ ＡＬ ｅｔ ａ１． Ｃｈ１ ９ ９ ｉ Ｓ ａｎ ｉｎｄｅｘ ｏｆ ｒｅ ｓ ＰＯｎ ｓ ｅ ｔ Ｏ ｎｅｏａｄｊｕｎｃｔｉｖｅ ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｐａｎｅｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ｈｍＪＳｕｒｇ，１ ９ ９６，１ ７ ２ （４）：３５ ０ ［２］王洛伟，李兆申，余志良，等．血清ｃＡ１ ９ ２９水平 对胰腺癌的诊断价值［Ｊ］．医学杂志， ２ ００２，４（２ ７）：４ ［３］秦兴雷，李志强，等．血清和胆汁ＣＡ１ ９ ２ ９联合 检测对诊断胆道良恶性病变的价值［Ｊ］．中国 普外基础与临床杂志，２ ０ ０ ０，５（７）：３ ［４］龙宏纲，张辉，等．恶性梗阻性黄疸的诊断和治 疗［Ｊ］．肝胆外科杂志，２ ０ ０ ３，４（１ １）：２ ［５］钱礼．腹部外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， ２ ００６：８６４ 收稿日期：２００７—０卜１ｌ
