[格式文本]法律援助申请人经济状况证明表

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法律援助文书格式四

法律援助申请人经济状况证明表

申请人：工作单位：住所地（经常居住地）：工资性生产经营性其他姓名关系合计（元）收入（元）收入（元）收入（元）申请本人人及共同生活的家庭成员月收入状况总计家庭人均收入（元）资产汽车（经营性运输工具除外)：□无 □有状况重大支出

房产：□无 □有套，平方米现金、存款、有价证券等资产：元本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。

申请人或者出证单位（公章）法定代理人（签字）：联系电话：

年月日年月日

注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的

机关、单位。无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。 2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报

个人情况。

3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。

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