脑出血患者应用甘露醇的注意事项

发表时间：2013-04-25T08:56:48.217Z 来源：《医药前沿》2013年第8期供稿 作者： 王丽梅 邹杰 康玉芳[导读] 甘露醇对降低颅内压、减轻脑水肿具有极其重要的作用。

王丽梅 邹杰 康玉芳 （内蒙古乌审旗人民医院内科 内蒙古嘎鲁图镇 017300）

【摘要】甘露醇对降低颅内压、减轻脑水肿具有极其重要的作用。但是，任何药物都有其副作用，甘露醇也不例外，本文总结了多年来脑出血患者应用甘露醇时易出现的问题，主要有以下几方面。【关键词】甘露醇 注意事项

【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）08-0033-01

脑水肿是脑出血的直接后果，积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节 甘露醇可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分，且该药不参与体内代谢，对血糖无明显影响,能清除脑水肿后产生的大量自由基以及减轻脑水肿对神经元的损害；降低血液黏稠度。因此，甘露醇对降低颅内压、减轻脑水肿、保护脑细胞、预防脑疝形成、降低死亡率具有极其重要的作用。但是，任何药物都有其副作用，甘露醇也不例外，应用不当包括时机不当、滴速不当及用量不当，会引起系列严重事件，主要有以下几方面。 1 用药时机不当

以往认为，高血压性脑出血是一个短暂的过程，随着CT和MRI的广泛应用，动态观察证实脑出血患者入院后一段时间确实存在继续出血，血肿增大现象。甘露醇是脑出血患者常用的脱水剂，但过早使用可能是部分患者颅内血肿量增加的重要因素。甘露醇造成再出血的主要原因为：(1)甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿与脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；(2)甘露醇将引起短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。（3）脑出血急性期存在活动性出血，高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大。各家学者对甘露醇使用的具体应用时间存在分歧，马英文等[1]认为发病2h内尽量不用，而周俊山等[2]则认为发病24h内尽量不用。我们多年的临床资料表明，中小量脑出血在12h内如没有颅高压危及生命，应慎用甘露醇的，特别是入院后症状及体征进行性加重，常提示有活动性出血，应权衡利弊，不能盲目地把甘露醇作为脑出血早期的常规治疗手段。 2 滴速问题

滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有效血容量不足，引起血粘稠度增高，诱发 急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。笔者临床观察认为滴速以10～15ml/min为宜。对于心功能差的脑出血病人，滴速最好在10ml/min以下，并根据不同情况应用速尿、白蛋白、甘油果糖、β-七叶皂苷钠代替。并且强调这类病人在滴甘露醇时最好有医护人员随时巡视。 3 用量问题

甘露醇是渗透性脱水剂，快速静滴其高渗溶液能升高血浆渗透压而对组织细胞有脱水作用 其脱水降颅压作用随剂量滴速增加而增加，但其副作用也相应增高。近年来，半常规剂量甘露醇已广泛应用于临床[3]，段昌琦[4]等报道大剂量甘露醇应用所致的急性左心衰及肾功损害的并发症为小剂量的4倍，并提出大、小剂量甘露醇的脱水效果无显著性差异，故小剂量甘露醇的应用引起广泛关注，目前国内学者对甘露醇在中小量脑出血急性期的用药剂量、作用时间已达成共识，推荐剂量为125ml，每日2～4次，使用此剂量降颅压安全有效[3]笔者认为脑出血患者应用甘露醇的剂量应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每日2-3次。比较大的出血灶可用到250ml每日3-4次，并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。 4 水电解质平衡问题

甘露醇为渗透性利尿剂，脱水的同时必然伴随着水电解质的丢失。若补充不够，很可能会导致血容量不足、血压下降、血粘稠度增高，同时伴有低钾、低钠、低氯血症，如出现急性肾衰竭也可出现高钾。由于脑血管病诸多临床症状，掩盖水电解质及酸碱失衡的表现，给诊断造成困难，所以病人应用甘露醇的同时应密切监测血压与电解质，切勿将内环境紊乱导致的脑功能紊乱加重，误认为脑血管病加重，或认为甘露醇用量少致脑脱水不足而加大用量，造成严重后果。并在常规补充液体的同时补钾、钠、氯等电解。 5 急性肾功能衰竭问题

研究发现[5]：甘露醇致肾损害与使用剂量呈正相关，随着用量增加，甘露醇在体内积蓄，将出现少尿、血尿、蛋白尿、肾功受损，BUN、CR升高，一般认为甘露醇的日剂量应 <200g，年老及肾功能欠佳者日剂量应<150g为宜，肾衰者甘露醇的日剂量一般不超过50g。除与剂量相关外，甘露醇所致的肾损害与患者的年龄、基础疾病、肾功能状况以及合并用药等因素有关，尤其部分老年人及原有高血压、动脉硬化和糖尿病的患者，已经有潜在的肾功损害，脑出血后全身处于应激状态，肾血流量发生变化，进一步影响肾脏功能。在此基础上应用甘露醇，容易发生“渗透性肾病”，因此在应用甘露醇过程中，即使是常规剂量应或小剂量用甘露醇，都应密切监测出入量，尿常规及肾功，一旦出现血尿、尿量减少、或尿素氮升高，应及时调整甘露醇剂量或停药，以免造成不可逆的肾功能损害。 6 护理问题

随着室温降低，20%的甘露醇会结晶析出，在应用之前须用热水加热溶解，但要注意避免温度过高。甘露醇为高渗液体，滴注时注意渗出，以免造成皮下损伤。因此在滴注甘露醇时要密切观察，包括滴速、用量、渗出情况及病人反应。

总之甘露醇是一种良好的脱水降颅压药，它不知挽救了多少患者的生命。但要注意其相应的副作用。尤其重要的是判断脑出血病人的时间窗问题，在这一窗内，甘露醇属应用禁忌。其他如冠心病、心功能不全、肾功能不全、水电解质紊乱也要引起足够重视。参考文献

[1]马英文，彭连栋，马驰聘，等.高血压脑出血早期血肿扩大的观察[J].中华老年人脑血管杂志，2004，6(2)：130. [2]周俊山，张卫东.脑出血早期血肿扩大及其相关因素的分析[J].临床神经病学杂志，2004，17(1)：48-49.

[3]谢思明，陆士奇.中小量高血压脑出血患者早期应用甘露醇剂量问题的探讨[J].中国急救医学，2005，25(1)：52-53.

[4] 段昌琦，单沙林.小剂量甘露醇治疗老年急性脑梗死〔J〕.中国神经精神疾病杂志，1998;24(3)：176. [5] 李丽辉.临床应用甘露醇致不良反应病例分析.中华实用医药杂志，2005,5（3）:223.