自发性脑室出血伴脑室铸型的外科诊疗

自发性脑室出血伴脑室铸型的外科诊疗

目的 分析和探讨脑室外引流治疗脑室出血伴铸型诊断及治疗，以利于提高自发性脑室出血的治疗效果。方法 对56例自发性脑室出血伴脑室铸型患者行侧脑室穿刺外引流术，手术8h后给予抗纤溶药物尿激酶（2万u/次）引流管内注药，闭关后2h开放，2次/d，复查CT，了解脑室内血肿清除情况。结果 本组恢复良好17例，轻度残疾21例，重度残疾10例，植物生存6例，死亡8例。结论 早期脑室外引流及尿激酶脑室内注入治疗重度脑室出血铸型效果良好。

标签：脑室內出血伴铸型；侧脑室外引流；尿激酶

脑室出血为神经科常见病及多发病，约占自发性颅内出血的20%～60%，起病急病情重，可致脑脊液循环受阻，继发严重的脑室系统扩张，致残率及死亡率高，预后不良。现收集整理脑室出血伴铸型的患者56例，诊疗效果总结分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料 病例选自河北大学附属医院神经外科2011年10月～2013年10月收治的自发性脑室出血伴铸型的患者56例，行头颅CT检查确诊，其中男32例，女24例；年龄33～79岁，平均年龄58.7岁。单侧脑室出血铸型38例，双侧脑室出血铸型伴三、四脑室积血56例。本组患者排除脑室出血未形成铸型；幕上脑实质出血量大（超过30ml）；影像学检查提示脑血管畸形或颅内动脉瘤等复杂血管病；幕下脑实质血肿。

1.2临床表现 起病急骤，发病时间在6 h之内16例，6～12 h23例，12～24h10例，24h以上7例。按格拉斯哥 （GCS，Glasgow Coma Scale） 评分：GCS≤5分7例，GCS 6～7分17例，GCS 8～10分24例，GCS>10分8例。双侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔缩小针尖样16例，呼吸不规则5例。

1.3 影像学表现 手术前头颅CT检查提示：侧脑室、第三脑室、第四脑室积血，并脑室出血铸型。出血部位：原发脑室出血11例，继发性脑室出血45例，其中基底节35例，丘脑10例，合并脑干出血3例。脑实质血肿量约0～19ml，平均10.3ml；脑室内出血量约12～35ml，平均18.3ml。

1.4方法 所有患者发病行头颅CT检查明确诊断为脑室积血伴铸型后，立即行侧脑室穿刺外引流术。在麻醉成功后，行脑室额角穿刺，穿刺部位冠状缝前2cm，中线旁开2.5cm，沿矢状面对准双耳假想连线方向，穿刺置管深度5cm左右，穿刺成功可见血性脑脊液流出，应用注射器小心抽吸血凝块及脑脊液，并用生理盐水冲洗后，引流管皮下潜行6cm后固定，外接脑室引流瓶，开放脑室外引流，根据颅内压高低及引流量的多少，调节引流管的高度，一般保持引流管高度为10～15cm左右。术后8h开始脑室灌注尿激酶（2万u/次， 2次/d），尿激酶注入后闭管2h后开放。术后给予应用头孢曲松钠静点预防颅内感染等治疗。

术后注意复查头颅CT，根据病情决定置管时间。拔管指征为：引流脑脊液澄清，脑室内出血铸型基本消失，三四脑室无梗阻，闭管24h患者意识状况及病情稳定，无明显颅内压进一步增高表现。

2结果

所有患者行侧脑室穿刺外引流术后，患者的意识状况及病情较前均有不同程度的改善，脑室外引流管留置时间4～15d；15例患者置管7d，27例患者置管7～10d，13例患者置管超过10d。其中并发颅内感染5例，依据脑脊液培养结果，选择敏感抗生素静点，并应用敏感药物万古霉素脑室内注药，条件允许下，拔除脑室外引流后行腰大池引流，同时抗生素鞘内给药，经治疗4例治愈，l例病情恶化自动出院。术后3个月，由于并发脑积水行脑室-腹腔分流术2例。随访6个月神经功能评分，根据GOS（Glasgow Outcome Scale 格拉斯哥预后评分）评价治疗效果：恢复良好17例，轻度残疾21例，重度残疾10例，植物生存6例，死亡8例。

3讨论

脑室内出血伴发脑室铸型后，由于脑室内脑脊液循环系统的急性梗阻，脑室急剧膨胀，颅内压升高迅速，脑疝形成，导致患者迅速死亡。治疗中及时清除脑室内的积血，充分引流脑脊液，尽早恢复脑脊液循环通路畅通，缓解颅内压增高对脑组织的伤害，成为改善患者预后，降低致残率和病死率的关键。侧脑室穿刺外引流术是治疗脑室出血的的主要手段，手术时机选择、手术适应征及手术方式则是治疗关键[1]。对于脑室出血伴铸型，应用脑室穿刺外引流辅以纤溶剂（尿激酶）脑室内注入，可更快的引流出脑室内的血凝块，通畅脑脊液循环。手术适应症：①意识障碍，GCS评分低于9分；②颅压增高表现，喷射性呕吐，血压高（>200/120 mm Hg），或心率慢（≤60次/min），呼吸运动不规则；③双侧针尖样瞳孔或双侧瞳孔不等大；④ CT显示侧脑室出血铸型同时伴有第三、四脑室积血的等。

作为关键纤溶剂脑室内注入的尿激酶，是一种非特异性的外源性纤溶酶原的直接激活剂，对脑组织无抗原反应性，不产生有害反应。本组收治的所有患者脑室内灌注尿激酶，未见脑室再出血等不良反应的发生。但对于脑室外引流管的持续开放、置管时间长及反复的脑室内注药，增加了致命性脑室感染机会，预防脑室内感染使术后治疗的重中之重。容易引发颅内感染的因素有很多：①病房床边脑室穿刺争取了宝贵的救治时间，但普通病房的环境增加了患者的颅内感染机会。若患者病情允许，原则上手术应在清洁度较高的手术室进行，可减低感染发生率。②根据患者的病情，随着脑室外引流管的带管的时间延长，患者感染的机会随着增多，当单侧穿刺带管超过一周以后，若不能拔除脑室引流管可考虑对侧穿刺。③常规穿刺脑室置管的方式，引流管沿头皮穿颅骨垂直直接入颅，细菌沿管壁向内生长，菌落较易进入颅腔。术中引流管出颅腔后可皮下潜行一段距离再固定于体外，可以有效的减少感染就会，延长带管时间。④患者术后每天都需要进行脑室内注药，操作不当有可能造成感染。在应用注射器进行尿激酶注药时，把引流管的管口及引流瓶接头处当做组织开放性创口对待，要加强无菌操作，可

减少感染机会。⑤引流管的最高点的高度变化会使引流管内压力的变化，可能会引起管内液体或空气倒流至脑室，增加感染机会[2]。应注意引流管口最高点的高度在15cm左右，根据颅内压力进行相应调节。⑥手术切口每天换药，注意无菌操作，降低感染机会。加强脑脊液细胞学及细菌学的检查机监测，对难治的颅内感染做到早发现早干预早治疗，才能恢复的机会。

综上所述，对于自发性脑室出血铸型的患者，早期行脑室穿刺引流术，尿激酶脑室内注药，积极预防脑室内感染，防治各种并发症等积极治疗可有效提高患者的预后。

参考文献：

[1]张代龙，吴立平，邓景阳，等. 全（铸型）脑室出血外引流术系列技术改进研究[J]. 实用医学杂志， 2013， 29（02）：253-255

[2]徐杰，苏忠周，周跃，等. 持续脑室外引流术后颅内感染的综合防治[J]. 浙江医学 2009，31，11：1563-15 .