分散实习申请表

性姓名 别 家庭地址 实习学校 院 学 级 业 专 班 联系电话 联系电话 分 散 实 习 申 请 申请人： 年 月 日 实习学校指导教师意见 （签字）： 实习学校意见 （盖章）： 学院实习领导小组学院指导教师意见 意见 （签章）： XX学校学生分散实习回执表

学院 别 专 业 实 习 类 别 (教育或专业) 实习单位名称 实习单位地址 实习单位联系人 学 生 姓 名 班 级 实习起 止时间 性别 学号 联系电话 年 月 日— 年 月 日 实习单位联系电话 分散实习承诺： 本人在实习期间，将严格要求自己，遵守国家法律法规和学院有关实习的各项规定及实习单位的各项规章制度，按照学院的实习计划完成好实习任务；注意人身安全，按时返校，并对自己在实习期间的行为和安全负责。 学生签名： 年 月 日 家长签名： 年 月 日 家长联系电话： 实习单位指导教师意见：

（签名）： 年 月 日

实习单位意见 实习单位负责人意见：

（公章）： 年 月 日 学院意见 学院负责人签名（公章）： 年 月 日 教务处意见 负责人签名（公章）： 年 月 日 注：本表一式三份，教务处、所在学院、接收单位各持一份，报教务处审批。