术前饮水与ERAS：Part1-术前严格禁食水的历史必要性与存在问题

在问题

从术前病人被动禁食水，到术前主动适度饮水， 变化的不仅仅是句型，改变的不仅仅是观点，

更是人们对科学问题认识的深入，是ERAS由理论向实践的转变。 1术前禁食水的历史起源 1.1 术前严格禁食水的历史必要性

之所以要术前禁食水，是因为病人有可能出现胃内容物返流和误吸。返流误吸和术中吸入肺炎早在20世纪20-30年代已引起医学界，尤其外科医生及产科医生的高度重视。门德尔医生（Mendelson）于1946年首先报道了胃内容物误吸导致的各种症状，统称为门德尔综合症[3-4]。主要病理学变化为呕吐物所致的肺内皮细胞的不同程度的化学烧伤。严重者表现为肺组织细胞分解和肺泡表面物质破坏，血浆渗出到肺泡致肺水肿，以及肺泡蹋陷和低氧血症。肺水肿可致低血容量，低血压和心动过速。在两小时内，几乎所有患者会出现不同程度的咳嗽，喘鸣，呼吸加快等。治疗以正压给氧，甚至气管插管正给氧治疗。

门德尔综合症主要发生于神经系统疾病（如中风及抽搐），药物过量（尤其吗啡等镇静药），酒精中毒，肥胖病人及孕妇，尤其在全身麻醉诱导和手术时，因此时患者意识不清，自主呼吸反射保护功能减低或消失。当时的手术主要依赖高浓度乙醚全身麻醉，才能使病人腹肌松驰，便于手术操作和关腹。但是深度乙醚麻醉导致肺不张，低氧，恶心呕吐甚至误吸和吸入性肺炎，也导致了全身麻醉围手术期死亡率高。因此，在术前禁食禁水和空腹，成为那个时代术前病人必然和常规要求。

1.2 术前严格禁食水的必要性正随着麻醉技术的进步而降低 强效麻醉诱导药物的出现，带套囊气管插管对气道的保护，推动了现代全身麻醉技术的进展，大大地降低全身麻醉诱导、插管或拔管时的返流和误吸。此外，对高危病人，术前应用胃排空及胃酸中和的药物，快速麻醉诱导等措施，更一步降低病人围手术期返流误吸，吸

入肺炎和低氧血症等并发症，尤其死亡率明显地降低。这些都使得术前严格禁食水的必要性遭到挑战。而另一方面，德国外科医生August Bier于1898年利用可卡因实施腰椎麻醉并实施外科手术，以及后来的麻醉医生Gaston Labat[5] 于1920年在法国实施普鲁卡因腰麻和周围神经阻滞麻醉，几乎所有的腹部和上下肢外科手术得以顺利完成，因此依赖全身麻醉的外科手术大大减少。这些病人术中完全清醒，维持自主呼吸和正常神经反射功能，防止了返流和误吸。尽管在高危人群如孕妇，其误吸和吸入性肺炎一旦发生后果严重，但是总体而言，这类并发症相对较低，约为0.064%[6-7]。另一项对332位住院病人观察的回顾性研究，发现在无气管插管深度镇静麻醉下实施中期妊娠的刮宫手术，即便术中需要转为全麻插管为1.5%，所有病人无一例出现围术期误吸[8]。Hawkins团队[9-10]通过对全美24年（1979-2002）跟踪调查研究，发现产妇因椎管内技术广泛应用，不仅仅因为避免了全身麻醉诱导，插管或拔管时的返流误吸或吸入性肺炎，也避免了常见于产妇中的困难插管，低氧脑损伤及相关并发症。因此，随着椎管内麻醉和周围神经阻滞技术创新与发展，广泛应用于外科和产科。也使得术前严格禁食禁水的必要性遭到挑战。

1.3. 术前长时间禁食水的必要性在胃排空生理学上也缺乏根据 如果胃功能正常，饮水和口服等渗平衡液，能迅速从胃排空。研究[11]指出，750 mL口服补液，一半的液体20 min从胃里排出，约90 min完全排空。Meta 分析[12]包括了38个随机对照研究，对象主要为不具有胃酸反流或吸入性肺炎的风险的健康成人。这些研究对象分别为饮水、清饮料或等渗平衡盐液组。手术患者在实施全身麻醉前90 min到180 min口服补液，对照组为传统的午夜后禁食禁饮（Nil Per Os, NPO, aftermidnight）。结果表明，与传统的午夜后禁食禁饮比较，研究组所有缩短禁饮时间的病人，并无证据表明他们围手术期的误吸或吸入性肺炎等并发症增加。

2 术前严格禁食禁饮及脱水造成的问题

病人术前严格禁食，为预防可能出现的返流和误吸，但术前禁水8 h或更长，这种措施对术后患者不仅没有益处，反而导致很多不良反应

及并发症。

2.1 术前长时间禁食水导致术后恶心呕吐，镇静/嗜睡，影响出院或再入院

一项系统评价[13]（Systematic Review, SR），评估了影响ERAS术后患者快速康复及出院的危险因素，其研究结果表明，术后恶心呕吐（PONV），镇静/嗜睡和疼痛，尤其前两个因素是延迟患者出院，甚至导致再入院的主要因素。而另1项随机双盲研究[14]表明，术前禁食禁水及脱水，不仅让病人术前不舒服，感觉不良，还会导致术后恶心呕吐（PONV）及镇静/嗜睡，这些会导致患者术后更加脱水，形成恶性循环。Holte和Kehlet[15]最近的综述，包括26个随机对照研究，其结论是：除常规术中因维持输液及失血补液外，至少应该给予1 L平衡液来弥补术前的脱水，这样可减少术后的嗜睡/镇静。还有研究表明，如果患者心肺肾功能正常，术中充足补液是减少术后恶心呕吐（PONV）的关键。

2.2 术前长时间禁食水导致了胰岛素抵抗

择期手术及外伤后，代谢反应的主要特征表现为胰岛素抵抗（Insulin resistant）[16-17]。手术越大，创伤越大，胰岛素抵抗程度愈强烈。而术前禁饮禁食大大地加重这种胰岛素抵抗和围手术期应激反应[18-20]。胰岛素对底物的合成代谢，术后伤口愈合生长和免疫功能起重要影响，因此维护术前胰岛素的敏感性，对保护患者术后正常免疫功能，减少伤口感染或全身感染，和病人最终临床结局，都至关重要。

2.3术前长时间禁食水脱水, 导致术后痛感增加

术后疼痛是影响患者出院的三个主要原因之一。术后疼痛处理不当将使免疫抑制、交感激活、慢性疼痛发生的风险增加；大量的临床研究也证明，疼痛给患者心理造成负面影响、推迟下地活动，住院时间延长、治疗费用和医疗诉讼增加，并对医院满意度下降。而有研究

[21-22]表明，术前禁食禁饮脱水的病人，术后疼痛阈值减低，痛感增加；

相反，术前饮水直到全身麻醉手术之前2 h的患者，术后疼痛阈值明显增加，痛感和疼痛评分 (VAS) 均降低。因此吗啡类药物用量减少，副作用减少，病人满意，加速康复。