学生姓名 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 了解学生家庭生活、学习情况 了解家长对孩子的成长期待及采取的家庭教育措施 家长比较认同的学校工作以及班主任班级管理工作 受访人签字： 受 访 日期： 工作单位 工作单位 所在班级 班主任 家长电话 家长对学校工作和班主任工作的意见和建议 家庭教育中存在的问题或优秀的经验： 班主任班级管理中的跟进策略： 家访后记 给任课老师的意见和建议： 任课老师签字：
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