新建住宅配套建设验收合格证明
（供水、供电、电话、宽带、燃气、有限电视）
根据《上海市新建住宅交付使用许可规定》第五条的有关规定，
由 （建设单位）负责建设的位于 （地址），其配套设施经 （供水、供电、电话、宽带、燃气、有线电视）部门施工完毕，经验收合格。
门牌号 施工幢号 面积（平方米） 门牌号 施工幢号 面积（平方米）
配套证明单位盖章：
年 月 日
（此联由配套证明单位留存）
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