中学生心理健康状况普查量表

该测验是调查心情和感受的，不是测验能力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请按平时所想的如实回答；本测验每一问题都只有“是”和“不是”两种可供选择的答案，在每题的后面用“1”表示“是”， “2”表示“否”。

（一）

( )1、你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课 ( )2、你是否做过考试考坏了的梦 ( )3、你是否一听说“要考试”心里就紧张 ( )4、你是否希望考试能顺利通过

( )5、你是否一遇到考试，就担心会考坏 ( )6、你是否认为你比别人更担心学习 姓名 ( )7 ( )8 ( )9 ( )10班别( )11 ( )12 ( )13 ( )14 ( )15 ( )16 ( )17 ( )18年( )19龄 ( )20 ( )21 ( )22 ( )23 ( )24 ( )25 ( )26 ( )28性别( )30 ( )31 ( )32 ( )33 ( )34 ( )35

( )36 ( )37 ( )38 ( )39( )40( )41( )42( )43

、你考试成绩不好时，心里是否感到不快 、你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆

、你考试后，你没有知道成绩之前，是否总是放心不下 、你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务 、你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错

、你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的

、考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑 、老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安 、你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦

（二）

、你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话

、你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上

、你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了 、人家在背后议论你，你是否感到讨厌

、你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红 、你是否担心叫你担任班干部

、你是否总是觉得好像有人在注意你

、在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张 、你受到批评时，心情是否不愉快

、你受到老师批评时，心里是否总是不安

（三）

、同学们在笑时，你是否也不大会笑 ( )27、你是否不喜欢同别人谈话 、在人多的地方，你是否觉得很怕 ( )29、你的朋友是否很少 、同学们在交谈时，你是否不想加入 、你是否讨厌参加运动会和文艺演出

、你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人 、你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩 、你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩

、你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人

（四）

、你受到批评后，是否总认为是自己不好 、你失败的时候，是否总是认为是自己责任

、别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事 、你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故 、你和同学吵架之后，是否总是认为是自己的错 、大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错 、你是否有时会后悔，那件事不做就好了

、碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付

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( )44、你在篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神

( )45、你在篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好

（五）

( )46、你心里是否总想为班级做点好事 ( )47、你学习的时候，思想是否经常开小差 ( )48、你是否非常担心家里有人生病或死去 ( )49、你是否在梦里见到过死去的人

( )50、你对收音机和汽车的声音是否特别敏感 ( )51、你心里是否觉得好像有什么事没有做好 ( )52、你是否担心会发生什么意外的事

( )53、你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决

( )、你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏 ( )55、碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁

（六）

( )56、你手上是否经常出汗 ( )57、你害羞时是否会脸红 ( )58、你是否经常头痛 ( )59、你是否舔手指头 ( )60、你去厕所的次数是否比别人多 ( )61、你是否很容易疲劳 ( )62、你是否很不愿吃药 ( )63、夜里你是否很难入睡

( )、你是否总觉得身体好像有什么毛病 ( )65、你是否经常感到呼吸困难 ( )66、你是否经常觉得肠胃不好 ( )67、你是否经常咬指甲 ( )68、你被老师提问时，心里是否就是很紧张

( )69、你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看

( )70、你没有参加运动时，心脏是否经常“扑通、扑通”地跳

（七）

( )71、你是否很怕到高的地方去 ( )72、你是否害怕很多东西 ( )73、你是否经常做噩梦 ( )74、你胆子是否很小

( )75、你是否非常害怕黑暗 ( )76、你听到打雷声是否非常害怕 ( )77、你是否喜欢整夜开着灯睡觉 ( )78、你是否经常感到后面有人跟着你

( )79、夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉 ( )80、你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕

（八）

( )81、你是否经常生气 ( )82、你是否经常会突然想哭 ( )83、你有时是否会觉得，还是死了好 ( )84、你是否经常想大声喊叫

( )85、你是否经常想从高的地方跳下来 ( )86、你是否会经常急躁得坐立不安 ( )87、你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西 ( )88、你想要的东西，是否就一定要拿到手

( )、你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动 ( )90、你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去

（九）

( )91、你是否不想达到好的成绩 ( )92、你是否从未说过谎话

( )93、你是否一次也没有失约过 ( )94、你是否不愿说出别人不让说的事 ( )95、你是否发过怒 ( )96、你是否总是很有礼貌

( )97、对不认识的人，你是否会都喜欢 ( )98、你是否无论对谁都很亲热 ( )99、老师或父母说的话，你是否都照办

( )100、你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴

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