实用临床护理“三基”个案护理骨科篇

一、 四肢骨折行石膏固定、牵引患者的护理

以股骨干下段骨折患者的护理为例 【知识要点】

1.掌握股骨干骨折的现场急救要点。

2.掌握股骨干骨折患者围术期及康复期护理。 3.掌握骨牵引术的护理。

4.掌握脂肪栓塞综合症的概念和预防措施。 5.熟悉股骨干骨折治疗方法。 【案例分析】

患者，男性，28岁，因“摔倒致左大腿肿胀疼痛3小时”来院就诊，X片示：“左侧股骨干下段骨折”，诊断为“左股骨干下端开放性骨折，失血性休克”，于2013年5月12日急诊平车入院。患者入院时左下肢肿胀Ⅱ度，内旋畸形，较右下肢缩短2cm。患者既往体健，无药物、食物过敏史。家庭经济状况良好，育有一女，关系和睦。入院后予以患肢胫骨结节骨牵引，并予以消炎、消肿、抗休克、防血栓、止痛治疗。

患者于2013年5月17日08：00在全麻下行左侧股骨干骨折闭合复位内固定术，术毕11：15分返回病房。带回伤口负压引流管一根，通畅，血性引流液，健侧肢体使用抗血栓压力带和血栓压力泵治疗，并予补液抗感染、抗休克、抗血栓治疗。 √选择题

1.关于股骨干骨折的概述，下列选项中正确的有（ABD） A包括粗隆下2~5cm至股骨髁上2~5cm B占全身骨折6% C占全身骨折3% D各年龄均可发生 E以老年人为多见

2.关于骨折的治疗原则，下列选项中正确的是：（ B ） A. 复位，固定及内外用药 B. 复位，固定及功能锻炼 C. 复位，固定 D. 复位，固定及物理治疗 E．固定，功能锻炼及内外用药

3.关于骨折早期功能锻炼，下列说法正确的是：（ B ） A. 骨折部上、下关节的活动 B. 伤肢肌肉的舒缩运动 C. 完全不能活动 D. 伤肢完全不能活动 E. 骨折部上、下关节的大幅度活动

4.护士应监测患者末梢血液循环，以下哪些症状及体征是血液循环障碍时可能会出现的有：（A B C E ）

A. 骨折远端肢体发凉、发绀 B. 脉搏减弱或消失

C. 毛细血管充盈现象缓慢或消失 D. 运动失调 E. 患肢肿胀 5.发生脂肪栓塞综合症的患者常见的护理问题有：（A B C D E ）

A. 疼痛 B. 焦虑与恐惧 C. 知识缺乏 D. 呼吸模式的改变 E. 皮肤受损的危险 6.在急救现场护士积极预防休克的做法正确的有：（A B C D ） A. 配合医生及时有效地止痛 B. 严密观察生命体征

C. 及时开通静脉通路 D. 尽快止血 E. 立刻清创 7.股骨干骨折牵引患者保持牵引有效的方法正确的有：（B D E ）

A. 抬高床头 B. 牵引方向与股骨干纵轴成一直线 C. 牵引重量可随意增减

D. 牵引绳上不可有外力 E. 牵引锤应悬空放置 8.股骨干骨折行骨折牵引术的作用包括：（A B D E ）

A. 骨折复位 B. 骨折固定 C. 防止骨质脱钙 D. 矫正畸形 E. 解除肌肉痉挛 9.骨科骨牵引重量计算方式正确的有：（A B C ）

A. 股骨髋上牵引：体重的1/7 B. 胫骨结节牵引：体重的1/7 C. 跟骨牵引：体重的1/12 D. 颅骨牵引：体重的1/11 E. 跟骨牵引：体重的1/10 简答题

10.患者患肢肿胀程度如何分度？ 答：0度：无肿胀。

Ⅰ度：较正常皮肤肿胀，但皮纹还在； Ⅱ度：皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱； Ⅲ度：出现张力性水疱。

11.骨折的愈合过程包括哪些？

答：血肿机化演进期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期。 12.牵引针眼处发生疼痛主要观察哪些方面？

答：牵引针眼大小、牵引针眼是否感染、牵引弓是否松动、牵引重量是否正确、患者体位情况。

13.脂肪栓塞综合征主要临床表现有哪些？

答：①肺部症状：以呼吸急促、呼吸困难、发绀为特征，伴有氧分压下降、二氧化碳分压升高。②无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷。③皮肤黏膜出血点。 思考题

14.5月13日13:00患者突然出现呼吸困难，继发昏迷、皮下出血，血压80/60mmHg．胸部Ｘ线片显示有“暴雪样”改变，诊断为脂肪栓塞。请问什么是脂肪栓塞综合征？如果你是急救现场的护士，请问您当时会对该患者采取哪些措施可以有效预防脂肪栓塞？为什么？ 答：⑴脂肪栓塞综合征（ＦＥＳ）是严重创伤后２４～４８小时，因骨折断裂血肿张力过大，脂肪颗粒进入破裂的静脉内，引起肺，脑脂肪栓塞。主要病理在肺，其次在脑。 ⑵预防措施：①尽量少搬动患者，，予以患肢止血，并尽快用夹板固定，因为早期制动既能减少骨折端活动及组织再损伤，又可降低脂肪脂肪栓塞综合征的发生率。②及时开放静脉通道予以补充血容量，在防止患者休克的同时，也是预防创伤后脂肪栓塞综合征最重要的措施。③早期提醒医生予以止痛处理，早期止痛可以类交感神经反应，通过加速脂肪分解而增加自由脂肪酸释放，从而减少脂肪栓塞综合征的发生。

１５.什么是急性疼痛？该患者在急性疼痛期应该使用哪类止痛药，请举一种药物为例？ 答：急性疼痛可能由于损伤，炎症或外科手术等引起，在第一个２４小时内最严重，５天后缓解，持续２～３周。

急性疼痛：先选择具有较强镇痛作用的阿片类，如吗啡，芬太尼，哌替啶等。

二、骨关节手术患者的护理

以全髋关节置换术后患者的护理为例： 【知识要点】

1. 掌握全髋关节置换术患者围手术期及康复期护理。 2. 掌握全髋关节置换术后的体位护理。

3. 掌握达关节手术深静脉血栓的预防及护理。

4. 熟悉全髋关节置换术的适应症及禁忌症。 5. 了解骨关节炎的定义、病因。 【案例分析】

患者，男性，59岁，“左髋部疼痛不适三年伴跛行一年余”来院就诊，X片示：“左侧股骨头无菌性坏死、继发性左髋关节骨性关节炎”于2013年1月14日步行入院。患者三年前无诱因突发左髋周围持续性酸痛，行走活动后加重，严重时股骨内侧至膝关节处疼痛，休息后酸痛可减轻，继发跛行一年余。入院体检示：左下肢较右下肢缩短3cm，肌肉萎缩，肌力为4级，左髋关节活动受限，左侧腹股沟中点下外、大转子压痛，左侧“4”实验（+），大腿滚动实验（+）。患者既往睡眠差，每日夜间睡眠约4小时，双上臂有湿疹样皮疹病史五年，诊断不明，长期口服大量泼尼松，现已停药。无药物、食物过敏史。家庭经济状况良好，家有一儿一女，关系和睦。入院后予以抗血栓、缓解疼痛、改善睡眠等对症治疗。

患者于2013年1月21日08:30在全麻下行左侧全髋关节置换术，术毕于12:30返回病房。术后患肢保持外展中立，双下肢使用抗血栓压力带和血栓压力泵治疗，并予补液抗感染、抗血栓治疗。 选择题

1.骨关节炎患者X线检查时可表现为：（ABDE）

A．软组织肿胀 B.关节间隙变窄 C.关节间隙增宽 D.骨赘形成 E.骨质增生明显 2.目前，国内外常用的Harris标准内容主要包括：（ABCD） 3人工髋关节置换术后早期的并发症主要有：（A B C D E ）

A. 出血 B. 深静脉栓塞 C. 感染 D. 假体松动 E 假体脱位 4. 关于人工 关节置换术后患者预防脱位的方法包括：（A B C D ） A. 术后取外展中立位 B. 遵循“三不”原则

C.避免患肢内收和内旋 D. 厕所坐便不宜过低 E. 可自由穿裤穿袜 5. 全髋关节置换患者体位安置的要求有：（A B C D ） A. 术后予平卧位 B. 患肢保持外展15度—30度中立位

C. 穿丁字鞋 D. 双腿之间放置梯形枕 E. 翻身时以健侧为主 6.人工髋关节置换术后6周内正确的做法为：（A B C D E ） A. 不要交叉双腿 B. 不要坐沙发或矮椅

C. 不要弯腰拾物 D. 不要在床上屈膝而坐 E. 坐位时不要前倾 7.指导人工髋关节置换术后患者早期康复锻炼的方法有：（A B C D E ） A. 下肢肌肉的等长收缩练习 B. 脚趾屈曲与背伸运动 C. 臀收缩运动 D. 直腿抬高运动 E. 屈髋练习 8.术后评估关节局部情况主要包括：（B C D ）

A. 患肢体位的摆放 B. 关节活动度 C. 股四头肌肌力 D. 腘绳肌肌力 E . 能否按计划进行功能锻炼 9.人工髋关节置换前患者饮食指导包括：（A B C D ）

A. 高热量 B. 高蛋白 C. 高维生素 D. 易消化 E. 饮食营养与术后伤口愈合关系不大 10.护士应该指导人工关节置换术后患者需注意的事项有：（A B D E ）

A. 定期复查 B. 防止外伤 C. 为延长人工关节使用寿命，应尽量减少活动 D. 增强体质，防止感冒，预防人工关节晚期感染 E. 确诊为人工关节假体松动时，应及时手术翻修 简述题

11.全髋关节置换术后患者发生便秘时，可采取哪些措施？

答：①腹部顺时针按摩；②多饮水，每日不少于2000ml；③多吃蔬菜水果；④开塞露或口

服缓泻剂。

12.对于新入科的人工髋关节置换患者的全身状况，护士评估内容包括哪些？

答：①生命体征是否稳定；②患者营养状况；③有无骨质疏松；④肢体活动受限程度；⑤全身有无急慢性感染及心肺功能状况等。

13.行人工髋关节置换术后，出院指导包括哪些方面?

答：①加强营养,以清淡易消化饮食为主,少量多餐,预防感冒,定期复查;②术后6周避免侧卧；③术后6周内不能坐矮凳、下蹲抬物、患肢架在另一腿上、爬陡坡等可能使髋关节脱位的动作；④如厕时必须使用加高坐凳；⑤正确使用步行器，预防跌倒。 14.人工髋关节置换术后早期应如何正确搬运患者？

答：①尽量避免搬运和移动患者；②搬运时将髋关节与患肢整个拉起；③采用三人搬运法；④可采用平车进行搬运。

15.医院内可改善该患者术前睡眠情况的常用方法有哪些？ ①改善睡眠环境；②改变不良睡前习惯，如睡前大量进食等；③治疗原有慢性病，如皮肤病；④进食促进睡眠的食物，如牛奶等；⑤使用促进睡眠药物，观察药物反应，及时调整剂量。 思考题

16.手术当天患者患肢护理要点包括哪些？

答：①保持患肢外展中立，防术后脱位，足跟垫软垫以防压疮；②双下肢予以抗血栓压力带和血栓压力泵治疗。③指导家属进行腓肠肌按摩。④麻醉清醒后，指导患者利用床头吊环进行抬臀活动，防止并发症发生。患肢进行踝泵运动，最好能做到10个/组，4组/次。⑤指导患者术后6~12小时后即可进行股四头肌锻炼。

17.该患者有无必要进行抗血栓治疗？为什么？使用抗血栓压力带的目的和注意事项时什么？

答：⑴有必要，因为该患者进行了髋关节周围的骨科大手术。⑵使用目的：促进下肢静脉回流，减轻下肢肿胀，预防大手术及长期卧床患者的下肢深静脉血栓形成。⑶注意事项：①患者腿部及足部存在感染，感觉迟钝，动脉缺血性疾病、皮炎、溃疡、出血、坏疽等暂不使用。②测量膝下10cm小腿周径，选择合适的型号，穿戴后松紧适宜。③使用中注意观察下肢血运情况（皮肤的温度、颜色、足背动脉的搏动等）。④穿抗血栓压力带的时间最好选在每天早晨起床时，此时腿部肿胀程度较轻。如患者腿部肿胀程度重，可让患者卧床10分钟后再穿，建议24小时穿戴，如感不舒适，晚上睡觉时可脱掉⑤穿戴期间常修剪趾甲，避免首饰等刮伤抗血栓压力带。

三、脊柱骨折和脊髓损伤患者的护理

以C4骨折伴四肢瘫患者的护理为例： 【知识要点】

1.掌握颈椎骨折患者围术期及康复期护理。 2.掌握四肢瘫痪患者的护理。

3.熟悉颈椎骨折的不同的手术方式。 4.熟悉颈椎骨折的定义、病因、分型。

5.了解脊柱骨折的局部表现及药物治疗原则。 【案例分析】

患者，男性，32岁，因“车祸致头颈部外伤伴瘫痪两小时”收治入院，拟诊为C4骨折伴四肢瘫，于2012年11月30日急诊手指入院。入院时患者脊柱生理弯曲存在，双上肢肌力2级，左下肢肌力0级，右下肢肌力1级。患者既往体健，食欲正常，无特殊饮食习惯。营养状况良好，无食物药物过敏史，无烟酒嗜好。初中毕业，打工，经济状况差，现费用老

板支付，家庭关系好。

入院后予颈托固定，甲基泼尼松龙冲击治疗，多巴胺静滴维持血压，多功能心电监护，保留导尿，禁食。12月1日予以颅骨牵引，补液抗感染、脱水、营养神经治疗。协助四肢被动运动、翻身、拍背，宣教康复的相关知识并解释禁食的原因。于12月3日始予以雾化吸入治疗，12月4日开始进食半流质饮食，进行饮食指导。于12月11日在全麻下行C3-C4节段前路减压椎间融合+钢板内固定术，术毕安返病房，伤口敷料干燥，引流管通畅。术后继续补液抗感染、消肿、营养神经、化痰及雾化治疗。现患者病情好转，已出院。 选择题

1、颈椎骨折的分类有：（ABCD）

A.屈曲型损伤 B.垂直压缩损伤 C.过伸损伤 D.齿状突骨折 E.骨折—脱位

2、脊柱骨折的患者局部表现有：（ABDE）

A.局部疼痛、压痛、叩击痛 B.椎旁机紧张 C.受损部位棘突前凸或出现成角畸形 D.颈椎骨折患者出现头部前倾，张口受限 E.腰椎活动受限，不能翻身起立

3、下列关于脊柱骨折合并脊髓损伤的药物治疗说法正确的有：（ABDE） A.伤后6小时内为药物治疗的黄金时间，24小时内为急性期 B.皮质激素：常用大剂量甲基泼尼松龙 C.抗生素

D.渗透性利尿：常用20%甘露醇

E.神经节甘脂：在脊髓损伤48~72小时给予

4、脊柱骨折合并脊髓损伤患者手术治疗的目的包括：（BDE）

A.恢复脊髓神经功能 B.解除脊髓神经压迫 C.能够站立 D.纠正畸形 E.恢复脊柱稳定性

5、颈椎骨折合并四肢瘫，无感染病灶出现高热，可采取的措施有：（ABCE） A.冰水灌肠 B.冰水擦浴 C.通风 D.药物降温 E.调节室温 6、下列说法正确的有：（CDE）

A.一般持续颅骨牵引重量为2~3kg

B.新鲜椎体脱位是指脱位时间未满2周

C.椎体压缩超过原高度1/2以上的脊椎骨折为不稳定型骨折 D.脊髓损伤是脊柱损伤后的严重并发症

E.脊柱损伤患者恢复负重和行走的功能是下肢功能练习的主要目的 7、对轻度压缩的稳定性颈椎骨折治疗：（ACD）

A.采用颌枕带牵引复位 B.牵引重量为5kg

C.牵引重量为3kg D.复位后头颈胸石膏固定3个月 E.复位后头颈胸石膏固定2个月

8、护士观察颈椎前路手术伤口情况时，以下症状中提示可能有局部血肿的有：（ABCDE） A.伤口渗血多 B.颈部增粗 C.颈部肿胀 D.呼吸困难 E.烦躁不安 9、颈椎前路手术术后颈部制动的措施有：（ABDE）

A.颈托固定 B.头颈胸石膏固定

C.禁止咳嗽及打喷嚏 D.枕颌带或颅骨牵引 E.大沙袋放在两侧颈肩部 简述题

10、为什么该患者需要保留导尿？

答：主要由于脊髓损伤引起。骶髓2~4段为排尿的脊髓反射中枢，圆锥以上脊髓损伤的截瘫患者，由于尿道外括约肌失去高级神经支配，不能自主放松，因而出现尿潴留。阴部神经中枢受损，尿道外括约肌放松，出现尿失禁。

11、若患者术后出现吞咽困难、饮水呛咳以及声音嘶哑等表现，考虑是损伤了什么神经？ 答：损伤了喉上神经及喉返神经。

12、此患者术前住院时间较长，常见护理诊断有哪些？

答：①气体交换受损与脊髓损伤、呼吸机麻痹、清理呼吸道无效有关。②体温过高或过低与脊髓损伤、自主神经功能紊乱有关。③尿潴留与脊髓损伤及液体摄入有关。④便秘与脊髓损伤、液体摄入不足、饮食及不活动有关。⑤自身形象紊乱与躯体移动和感觉障碍有关。⑥有皮肤完整性受损的危险与感觉及活动障碍有关。

13、使用甲强龙冲击治疗的目的是什么？甲强龙治疗后常见不良反应有哪些？

答：①主要抑制损伤脊髓脂质过氧化，减少细胞内钙聚集，降低乳酸水平，改善微循环和抑制脊髓损伤后缺血。②通过抑制损伤局部白介素类物质释放达到抗炎效果。③维持脊髓血供减少组织缺血，稳定细胞膜，提高细胞内有氧呼吸，清除自由基，降低细胞内钙离子浓度，降低前列腺素和血栓素水平，从而减轻脊髓水肿程度。④早期使用甲强龙可以促进神经功能恢复。⑤甲强龙常见不良反应有：感染、消化道溃疡及出血、心律失常、电解质紊乱、高血糖。 思考题

14、颈椎前路手术前如何进行气管食管推移训练？

答：气管、食管推移训练：向患者及家属交代气管、食管训练的必要性和重要性，如牵拉不符合要求，不仅术中损伤大和出血多，而且可因无法牵开气管或食管而发生损伤，甚至破裂。方法是嘱患者剪短指甲，用自己的拇指或2~4指指端顺气管侧旁，将气管、食管持续向非手术侧推移，或是用另一手进行牵拉，必须将气管推向中线。开始时，每次持续10~20分钟，逐渐增加至30~60分钟，每日2~3次，持续3~5日。体胖颈短者应适当延长时间。患者自己不能完成时，可由护士或家属协助完成。

15、术前该患者外出做检查时需要注意哪些事项？

答：①使用三人搬运法。②搬运过程中注意颅骨牵引：需要专人负责。③平车和病床固定牢靠。④医生、护士床边保护并协助。⑤观察生命体征变化。⑥注意各类导管及输液情况。⑦转运途中禁止使用特殊药物，如青霉素等。⑧搬运或转运途中注意保暖和保护隐私。 16、使用多巴胺时，有哪些注意事项？

答：①应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量。②在滴注前必须稀释，稀释液的浓度取决于剂量及个体需要的液量（中、小剂量对周围血管阻力无作用，用于处理低心排血量引起的低血压；较大剂量则用于提高周围血管阻力以纠正低血压）。③选用粗大的静脉作静注或静滴，以防药液外溢，产生组织坏死；如确已发生液体外溢，可用酚妥拉明稀释溶液在注射部位作浸润。④滴注的速度和时间需根据血压、心率、尿量、外周血管灌流情况、异位搏动出现与否等而定，可能时应做心排血量测定。⑤休克纠正时即减慢滴速。⑥遇有血管过度收缩引起舒张压不成比例升高和脉压减小、尿量减少、心率增快或出现心律失常，滴速必须减慢或暂停滴注。⑦如在滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压，因体用多巴胺，改用更强的血管收缩药。⑧突然停药可产生严重低血压，故停用时应逐渐递减。

四、颈椎病手术患者的护理

以颈椎后纵韧带骨化、脊髓综合征患者的护理为例； 【知识要点】

1.掌握脊髓综合征的定义、病因。 2.掌握脊髓损伤患者围术期及康复期护理。 3.掌握不全瘫患者的护理。

4.熟悉颈椎骨折的不同的手术方式。 【案例分析】

患者，男性，59岁，因“摔伤致四肢活动受限2小时”来院就诊，门诊拟诊为“颈椎后纵韧带骨化、脊髓综合征”于2013年4月3日收住院。入院时患者双上肢肌力3级，双下肢肌力为0级。患者既往体健，食欲正常，无特殊饮食习惯。营养状况良好，无食物药物过敏史，无烟酒嗜好。初中毕业，个体户，经济状况良好，育有三女一子，家庭关系好，入科后予抗肺部感染、营养神经治疗。

于2013年4月16日在全麻下行颈椎后路单开门椎管扩大成形+钢板固定术，术毕安返病房，术后患者双上肢肌力3级，双下肢肌力为1级，并予补液抗炎、激素冲击及营养支持等治疗。无头晕头痛，伤口干燥，予以制定功能锻炼计划，并协助其功能锻炼，宣教合理饮食及康复的相关知识。 选择题

1、脊髓神经功能观察要点有：（ABC）

A.肢体运动 B.肢体感觉 C.四肢肌力 D.疼痛 E.肿胀 2、脊髓损失常表现为：（ABC） A.胸段脊髓损伤表现为截瘫

B.颈段脊髓损伤表现为四肢瘫 C.上颈椎损伤的四肢瘫均未痉挛性瘫痪 D.下颈椎损伤的四肢瘫均未弛缓性瘫痪 E.以上说法均正确

3、脊髓损伤患者功能锻炼及康复指导正确的有：（BCDE） A.主要为四肢的功能恢复

B.向患者及家属宣教早期功能锻炼的重要性 C.术后24小时进行四肢各关节的主动运动 D.截瘫患者行双下肢被动运动 E.每日3~4次，每次20~30分钟 4、搬运脊柱损伤患者的办法有：（BD）

A.一人背起患者搬运 B.将患者滚到木板上搬运 C.一人抬头一人抬腿搬运 D.三人用手将患者平托至木板上 E.以上方法均可

5、关于棘上、棘间韧带损伤，下列叙述中不正确的有：（BC）

A.棘间韧带损伤多发于腰5~骶1处 B.棘间韧带损伤多发于腰段处 C.颈胸段棘上韧带损伤多见 D.中胸段棘上韧带损伤多见 E.多无明确外伤史

6、颈椎病术后护理措施包括：（ABCD）

A.保持有效的气体交换 B.观察有无喉返、喉上神经损伤的迹象

C.促进患者感觉和运动功能的恢复 D.肺部感染等并发症的预防和护理 E.预防跌倒

7、颈椎病术后应密切观察哪些方面？（BCD）

A.心理变化 B.呼吸 C.手术局部情况 D.伤口引流情况 E.血压体温变化 8、颈椎病术后功能锻炼的方法：（ABCDE）

A.颈托固定2~3个月 B.指导患者做捏橡皮球、健身球的练习 C.手指进行对指等功能锻炼 D.每日进行四肢与关节的锻炼 E.进行系纽扣的练习

9、康复训练包括肠道功能训练，以下说法正确的有：（ABCDE） A.注意鼓励患者参与，调动患者的积极性 B.在患者能够正常饮食后开始

C.在患者胃肠功能未完全恢复时，不能进食过多纤维素丰富的饮食，不吃辛辣刺激性食物 D.胃肠功能恢复后，多吃蔬菜汁、水果汁或蜂蜜汁，进食富含纤维的食物 E.多饮水，每天2000~2500ml

10、颈椎病术后为保持有效的气体交换，应除外下列哪些护理措施？（ABC） A.备好吸痰装置和气管切开包 B.给予吸氧 C.密切观察病情 D.减慢输液滴速 E.陪客人数 简述题

11、颈椎术后如何促进患者感觉和运动功能的恢复？

答：采取合适体位，颈部制动，加强观察，加强功能锻炼。 12、脊髓损伤患者长期卧床易发生的三大并发症是指什么？ 答：压疮、呼吸道感染、泌尿系统感染。 13、患者发生便秘时常见处理方法有哪些？

答：①指导饮食，多饮水。②腹部按摩，热敷腹部。③开塞露肛塞或口服药物。④灌肠。⑤人工挖便或肛门牵张技术。

14、该患者在康复期施行间歇导尿的有点有哪些？

答：①有效地预防泌尿系感染的发生。②促进逼尿肌反射的早期恢复。③避免了尿道的长期刺激。④改善了留置尿管所致的心理障碍。⑤防止膀胱输尿管反流的发生。⑥专人负责，个性化护理，有利于康复。 思考题

15、脊髓损伤急性期的患者如何进行功能锻炼？

答：脊柱脊髓损伤后2~4周内，脊柱相对不稳定，病情复杂多变，所以患者需要卧床制动。损伤急性期应该进行卧床功能锻炼，主要包括病情允许下的呼吸功能锻炼、ROM练习、肌力训练。锻炼期间应该注意：①应可能影响脊柱稳定性的髋、肩关节的运动。②颈椎不稳定的患者，肩关节外展活动不可超过90°。③患者存在感觉障碍，康复过程中避免用力过猛，导致关节软组织牵拉过度损伤。

16、护理人员在帮助脊髓损伤患者康复过程中主要包括哪些内容？

答：①心理护理。②早期的功能干预：康复应在患者入院后尽早介入，以预防并发症。③做好基础护理：大多数脊髓损伤患者是四肢瘫或截瘫，长期卧床易发生三大并发症。④防止关节挛缩：躯干和肢体的正确体位，有助于预防关节挛缩和压疮。⑤日常生活活动的训练。⑥手功能训练。⑦预防肌肉萎缩的训练。

五、下腰椎疾病手术患者的护理

以L5—S1椎间盘突出症患者的护理为例： 【知识要点】

1、掌握腰椎间盘突出症患者围术期及康复护理 2、掌握腰椎间盘突出症日常自护知识

3、掌握腰椎间盘突出症的定义、病因、分型 4、熟悉腰椎间盘突出症的诊断和治疗方法 【案例分析】

患者，女性，79岁，“放射性腰痛1年，加重2月余”来院就诊，X片示：“L5—S1椎间盘突出症”于2013年1月14日搀扶入院。患者出现放射性腰痛1年，疼痛从下腰部向左下肢放射，并伴麻木感，咳嗽，排便或打喷嚏时疼痛加剧，保守治疗后症状能缓解。近2月出现疼痛加重，排尿困难，便秘。入院体检示：L5—S1棘突压痛，叩击痛（+），左下肢放射痛，直腿抬高实验（+），患者生活自理，喜进食腌制食品，既往有高血压史5年，口服卡托普利（开富特）治疗，平素控制好，无药物、食物过敏史，家庭经济状况良好，育有两儿两女，关系和睦。入院后指导绝对卧床休息，完善相关检查准备手术。

于2013年1月17日08:15在全麻下行L5—S1 PLIF术，术毕于11:45返回病房。患者双下肢活动好，术后带回伤口引流管一根在位畅，引流出血性液体；保留导尿一根在位通畅，尿色清。 选择题

1、保守治疗的腰腿痛患者的健康教育的内容（ABCDE） A.有脊髓受压时配戴腰围3~6个月 B.患者睡眠时应卧硬板床

C.患者坐位时应身体靠向椅背，并在腰部垫一靠枕 D.患者行走和站立时应抬头、挺胸、收腹 E.长时间站立和坐位时应经常改变体位 2、常用的腰背部锻炼方式有：（ABCD） A.五点式 B.四点式 C.三点式 D.飞燕式 E.以上都不是

3、腰椎间盘突出症的处理原则有：（ABCD） A.止痛

B.减轻对椎间盘的压力 C.减轻对神经的压迫 D.改善局部循环 E.改善肌肉痉挛

4、腰椎间盘突出症的手术指征有，（AC） A.有明显的神经压迫症状 B.严格非手术治疗6个月 C.多次反复发作者 D.有急性腰扭伤史

E.首次出现腰椎间盘突出症

5、有助于腰椎间盘突出症诊断的方法有：（ABCDE）

A.CT B.MRI C.X线平片 D.脊髓造影 E.肌电图 6.腰椎间盘突出症的临床表现有：（ABCDE） A.腰痛和坐骨神经痛 B.马尾神经受压综合征

C.大小便和性功能障碍以及感觉、肌力和腱反射改变 D.腰椎活动受限，腰椎侧凸和前凸 E．直腿抬高试验及加强试验阳性

7.该患者口服卡托普利（开富特）可能会有那种情况的不良反应？（ABCDE） A.皮疹 B.尿蛋白 C.低钾 D.眩晕 E.血管性水肿 8.该患者术后可能会出现哪些并发症？(ABCDE)

A.脊髓神经功能损伤 B.脑髓液漏 C.深静脉血栓 D.坠积性肺炎 E.头痛 简述题

9.腰椎间盘突出症患者常见的处理措施有哪些？ 答：卧床休息，骨盆牵引，药物治疗和手术治疗。 10.术前该患者的主要护理诊断有哪些?

答：①焦虑：与环境改变，疾病相关知识知识缺乏有关。②疼痛：与椎间盘突出、神经根受压有关。③排尿不畅：与马尾神经受压有关。④便秘：与马尾神经受压有关。⑤潜在并发症：肌萎缩，关节僵硬。

11.该患者术后如何进行功能锻炼？

答：四肢肌肉、关节的功能练习：术后第一天开始进行股四头肌的舒缩运动，卧床期间定时作四肢关节的活动，以防关节僵硬。2直腿抬高练习：术后第三天开始直腿抬高练习，每分钟2次，抬放时间相等；逐渐增加抬腿幅度，以防止神经根粘连。3腰背肌锻炼：根据术式及医嘱，指导患者锻炼腰背肌，以增加腰背肌肌力、预防肌萎缩和增强脊柱稳定性。4行走锻炼：指导患者按医生指导佩戴支具下床活动。坐起前，先抬高床头，再将患者两腿放在床边，使其上身竖直；行走时，应确保有人在旁，直至患者无眩晕和感觉体力可承受后，方可行走并注意安全。

12.腰椎间盘突出症患者根据病理变化及CT,MRI表现临床分型为哪几种？ 答：彭隆型、突出型、脱垂游离型、Schomorl结节及经骨突出型。 思考题

13.预防腰椎间盘突出如何从日常生活做起？

（1）加强腰背肌肉的功能锻炼：腰背肌肉的强劲可增加腰椎的稳定性，拮抗腰椎滑脱的趋势。腰背肌肉的锻炼可用下列两种方法：1俯卧位，两上肢呈外展状、抬头、抬胸、上肢离开床面，同时双下肢亦伸直向后抬起呈飞燕状。2仰卧位，两膝屈曲，双足踩于床面，吸气时挺胸挺腰，使臀部离开床面，呼气复原。

（2）活动：减少腰部过度旋转，蹲起等活动，减少腰部过度负重。这样可以减少腰椎小关节的过度劳损、退变，在一定程度上避免退行性腰椎滑脱的发生。

（3）减轻体重：尤其是减少腹部脂肪堆。体重过重增加了腰椎的负担及劳损，特别是腹部脂肪堆积，增加了腰椎在骶骨上向前滑脱的趋势。

14.该患者术后观察内容有哪些?针对该患者，床位护士要做哪些方面的出院宣教？

答：术后观察内容：1生命体征、意识、尿量。2伤口情况。3引流管。4疼痛。5双下肢活动。6胃肠道功能。7患者主诉内容。8辅助检查。9功能锻炼情况。

出院宣教：1应卧硬板床，以避免脊柱屈曲；仰卧位是，应用小枕使膝屈曲45度。2正确应用人体力学原理劳动，避免损伤，增加自我保护知识。3避免长时间坐或站立。保持正确姿

势，行走时抬头、挺胸、收腹；坐时最好选择高度合适、有扶手的靠背椅，身体靠向椅背并在腰部衬一靠垫；站立时应尽量使腰部平坦伸直、收腹、提臀。4、应控制饮食量或减轻体重。5、制定康复计划和锻炼项目，坚持腰背肌锻炼，增加腰背肌的力量，防止肌肉萎缩。 6.穿平跟鞋，对身体提供更好的支持。7、出院后行走和外出时需戴腰围。2个月内不弯腰。半年内避免重体力劳动。饮食起居保持规律性，如有不适，随时就诊。8、有效控制并定期监测血压情况，及时调整药物，预防并发症。

六、脊柱侧凸疾病患者的护理

以脊柱侧凸疾病患者的护理为例： 【知识要点】

1.掌握脊柱侧凸患者围术期及康复期护理。 2.掌握脊柱侧凸日常自护知识。

3.熟悉脊柱侧凸的定义、病因、分型。 4.熟悉脊柱侧凸的诊断和治疗方法。 5.熟悉脊柱侧凸的分型。 【案例分析】

患者，女性，12岁，因“因发现双肩高低不平2年”来院就诊，X片示：“青少年特发性脊柱侧凸”于2013年1月14日搀扶入院。入院时患者体检：双肩不等高、左低右高，双侧髂嵴不对称，左低右高，站高140cm，坐高71cm，双臂间距为141cm，全身皮肤、毛发分布正常。前面观右侧胸部隆起，左侧胸部下沉，未见明显鸡胸及漏斗胸，后侧外观脊柱侧凸主弯在胸段，凸向右侧。双侧腰部皮褶不对称，胸腰部无明显压痛，腰椎活动：前屈80°，后伸40°，左侧屈45°，右侧屈35°；弯腰时右侧“剃刀背”明显，畸形柔软性尚可，腰椎可见代偿性侧弯突向左侧。四肢肌力正常。

2013年1月20日08：00患者在全麻下行胸腔镜下前路松解术，术毕患者于16：00安全返回病房。患者四肢活动好，术后带回胸腔引流管一根在位通畅，引流出血性液体；保留导尿一根在位通畅，尿色清。 选择题

1、引起脊柱侧凸的病因有：（ABCDE）

A.遗传 B.脊柱结构变化 C.椎旁肌的作用 D.神经系统改变 E.褪黑素作用 2、脊柱侧凸临床上一般习惯按病因分类分为：（AB）

A.结构性脊柱侧凸 B.非结构性脊柱侧凸 C.先天性脊柱侧凸 D.特发性脊柱侧凸 E.神经肌肉性脊柱侧凸 3、脊柱侧凸的临床表现，下列叙述正确的有：（ABCDE）

A.剃刀背畸形 B.两肩及两侧髂前上棘不等高，胸廓不对称 C.头部在骨盆上方没有居中 D.骨盆倾斜 E.内脏压迫症状 4、下列情况中，属于结构性脊柱侧凸的有：（ABCDE）

A.神经纤维瘤病性脊柱侧凸 B.间质病变性脊柱侧凸 C.先天性脊柱侧凸 D.特发性脊柱侧凸 E.神经肌肉性脊柱侧凸

5、脊柱侧凸患者手术适应证有：（ABCDE）

A.支具治疗不能控制畸形发展，脊柱侧凸的度数继续增加 B.肺功能障碍以及青少年型脊柱侧凸中的躯干不对称，畸形严重者 C.保守治疗不能控制的较年长患者的疼痛或伴有神经症状者

D.脊柱侧凸45°以上的青少年型

E.Cobb角虽然小于40°，但伴有严重胸前凸或明显肋骨隆起者 6、脊柱侧凸患者术前肺功能训练的叙述，正确的有：（ABCDE）

A.术前鼓励患者每日爬楼梯2次，上下午各1次，每次持续时间根据患者体力、病情而定 B.缩唇呼吸或膈肌呼吸 C.吹气球或吹瓶子

D.有效咳嗽练习 E.指导患者进行胸腹式呼吸 7、胸前镜下脊柱侧弯前路松解矫形内固定术的术后体位护理，正确的有：（AB）

A.床头抬高20cm B.向切口方向侧卧幅度不可太大 C.绝对去枕头平卧位 D.半卧位 E.只能向健侧侧卧 8、保守治疗的患者可以做的功能锻炼有：（ABCDE）

A.腰背肌锻炼 B.脊柱体操 C.脊柱主动运动 D.上肢主动运动 E.下肢主动运动 简述题

9、术前患者入院时，询问脊柱侧弯的治疗目的是什么？

答：脊柱侧凸治疗的目的包括：①矫正畸形；②获得稳定；③维持平衡。 10、常见的脊柱侧凸的非手术治疗手法有哪些？

答：①石膏固定；②牵引疗法；③支具疗法；④电刺激疗法。 11、简述脊柱侧凸后路手术备皮的范围。 答：上至颈椎，下至臀部，两侧过腋中线。 12、对于该患者应如何指导下床行走训练？

答：行走训练：在拔除引流管后鼓励患者佩带支具下床活动，按照：坐位→床旁坐位→床旁站立→床周行走→病室内行走的顺序进行，时间由短至长，脊柱保持正直，避免旋转，防止内固定松动，护士在旁加以指导和保护。

13、胸腔镜下脊柱侧弯前路松解矫形内固定术的术后护理包括哪些方面？

答：①术后体位护理；②呼吸系统护理；③胸腔引流管的护理；④神经系统并发症的护理。 思考题

14、脊柱侧弯的日常保健包括哪些方面？

答：①保持正确姿势：坐姿必需端正；走路时挺胸；睡觉时避免睡高枕和趴睡；避免弯腰捡拾重物，宜以蹲下取之。②避免单侧抱重物和长期使用单侧。③幸免饮食过量，防止体重过重，增加腰椎负担。④摄取足够钙质，防止骨质疏松症提早发生，含钙食品有乳酪、牛乳、甘蓝菜及豆腐等。⑤适当、适量运动，强化肌肉，增加关节柔软度，以维持良好姿态，防止骨骼老化，减慢钙质流失。

15、若该患者采取非手术佩戴支具治疗，请问长期使用支具可能出现哪些并发症？

答：①皮肤压疮。②肢体肿胀麻木、神经受阻。③肌力减退。④呼吸系统症状。⑤消化道功能异常。

七、骨盆骨折患者的护理

以骨盆骨折患者的护理为例 【知识要点】

1、掌握骨盆骨折的定义、原因、分类

2、掌握骨盆骨折导致低容量性休克的急救处理原则 3、掌握骨盆骨折的并发症及护理 4、掌握骨盆骨折围术期及康复期护理 5、熟悉骨盆骨折的治疗方法

【案例分析】

患者，女，28岁，“车祸致耻骨联合处压痛，会阴部肿胀1小时”来院就诊，X片示：“骨盆骨折”，于2013年6月12日急诊平车入院。患者入院时局部压痛，淤血，会阴部肿胀，骨盆分离挤压实验、“4”字征、扭转实验为阳性，患者既往体健，无药物、食物过敏史，家庭经济状况良好，育有一女，关系和谐。

入院后采取卧硬板床保守治疗，予以保留导尿，抗休克、抗血栓治疗，指导绝对休息，低坡位翻身，并进行疾病相关知识宣教及健康指导。 选择题

1、骨盆骨折最危险的并发症是：（A） A.盆腔大出血 B.膀胱破裂 C.尿道断裂 D.骶丛神经损伤 E.骨折移位

2.关于骨盆结构描述正确的有：（ABCDE）

A. 为一完整的闭合骨环B.有两侧髋骨及骶骨组成 C.前方有耻骨联合 D.后方有骶髂联合 E.骨盆底部有髂结节韧带和骶棘韧带

3.骨盆骨折预防低血容量性休克的措施有：（ABDE） A. 密切观察患者的意识、脉搏、血压、尿量 B. 建立静脉通路，及时予输血、补液 C. 取半卧位，双腿下垂

D. 及时止血和处理骨盆内器官损伤 E. 及时通知医师，协助做好手术准备 4.骨盆骨折的处理原则有：（ABCDE） A. 牵引B.手术C.消除血肿 D.抗休克E.处理尿道损伤

5.骨盆骨折非手术治疗的方法有：（ABCE）

A. 卧硬板床休息3~4周B.骨盆兜带吊牵引固定 C.手法复位D.患肢皮牵引 E.患者骨牵引

6.关于骨盆骨折伴膀胱、尿道损伤护理正确的有：（ABDE) A. 尿道不完全撕裂时，留置导尿管2周，并妥善固定 B. 行膀胱造口者，需保持引流管通畅 C. 造口管一般留置3周 D. 拔管前先试行夹管 E. 鼓励患者多饮水

7.关于骨盆骨折行皮牵引正确的有：（ABCD） A. 重量6~8KgB.患肢外展15º~30º，中立位

C.定时检查牵引带的松紧，位置D.骨隆突处垫棉垫 E.根据患者主诉更改增减牵引重量

8.关于骨盆骨折并发深静脉血栓说法正确的有：（ABC） A. 患者长时间卧床导致下肢静脉血流瘀滞

B. 创伤损伤血管壁，术中失血多，血液呈高凝状态

C. 首发症状为患肢肿胀、疼痛 D. 骨折早期发生 E. 以上说法均正确

9.骨盆骨折术后第1周~第2周功能锻炼正确的是：（CDE）

A. 术后6小时开始指导患者进行肱四头肌等长收缩锻炼、踝关节屈曲背伸锻炼 B. 术后12小时开始指导患者进行肱四头肌等长收缩锻炼、踝关节屈曲背伸锻炼 C. 术后24小时开始指导患者进行肱四头肌等长收缩锻炼、踝关节屈曲背伸锻炼 D. 术后第2周进行髋关节伸曲活动 E. 术后第2周进行CMP持续被动运动 10.关于骨盆骨折下床期描述正确的有：（ACE） A. 为术后第8~10周 B. 为术后第10~12周

C. X线复查，若骨折线进一步模糊，可扶双拐行走 D. X线复查，若骨折线清晰，可扶双拐行走

E. 遵循免负重—部分负重—全部负重循序渐进的原则 简述题

11.骨盆骨折的临床体检会出现哪些症状？

答：①骨盆分离实验阳性。②可见耻骨联合，腹股沟及会阴部肿胀。③可出现血尿或无尿。④多有外伤史。

12.请说明正确的骨盆骨折体位护理方法。

答：①不影响骨盆环完整的骨折，可采用仰卧与侧卧交替，侧卧时健侧在下。②影响骨盆环完整的骨折，伤后应平卧硬板床，减少搬动。③必须搬动时由多人平托。 13.骨盆骨折术后第1周~第2周如何进行功能锻炼？

答：①术后24小时开始指导患者进行肱四头肌等长收缩锻炼、踝关节屈曲背伸锻炼。②术后第2周进行髋关节伸曲活动。③术后第2周进行CMP持续被动运动。 14.骨盆骨折的常见并发症有哪些？

答：①出血性休克。②腹膜后血肿。③直肠损伤。④神经损伤。⑤尿道或膀胱损伤。 思考题

15.骨盆骨折导致血容量不足乃至休克的相关因素有哪些？如何处理？骨盆骨折术后生命体征观察注意要点有哪些？ 答：（1）相关因素：①骨盆各骨主要为骨松质，骨折后本身出血较多。②邻近有较丰富的动、静脉丛。③静脉丛都无静脉瓣阻挡回流。

(2)正确处理：①迅速予以低流量吸氧。②快速补液、输血。③保暖。④加用热水袋，防烫伤。⑤提高室温。

（3）观察要点:①术后24小时内伤口用腹带加压包扎。②每30分钟监测血压、脉搏、氧饱和度。③正确记录引流量。④观察伤口敷料有无渗血，渗液。⑤早期出现烦躁、出汗、脉速等情况应警惕休克发生。

16．请简要总结骨盆骨折患者如何安排功能锻炼。 答：（1）对未影响骨盆环完整的骨折患者，指导其早期在床上做上肢伸展运动，下肢肌肉收缩以及足踝活动，伤后1周后半卧及坐位练习，并作踝关节、膝关节的伸屈运动，伤后2～3周，可下床站立并缓慢行走。伤后3～4周，练习正常行走及下蹲。

（2）影响骨盆环完整的骨折，伤后即进行上肢功能锻炼，2周后开始习半卧位，并进行下肢肌肉收缩的锻炼，以保持肌力，预防关节僵硬；3周后在床上进行髋关节、膝关节的锻炼，由被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼；6～8周后拆除牵引固定，扶拐行走。12周后逐渐弃拐行

走。

八、关节脱位行牵引石膏固定患者的护理

以左全髋关节置换术后脱位、左肘关节后脱位患者的护理为例： 【知识要点】

1. 掌握关节脱位的定义、原因、分类。

2. 掌握关节置换术后再脱位的原因和处理方法。 3. 掌握关节脱位的治疗后护理及康复。

4. 熟悉肘关节脱位及假体置换术后脱位的原因和处理方法。 5. 熟悉关节脱位的治疗。 【案例分析】

患者，男性，72岁，“摔倒致左髋部、左肘疼痛、活动受限一小时”来院就诊，X线片示：“左全髋关节置换术后脱位、左肘关节后脱位”于2013年5月12日急诊平车入院。患者入院时左肘部畸形、肿胀、疼痛明显，无明显神经损伤症状，左髋部压痛，内旋畸形，较右下肢缩短2cm。患者9个月前曾在本院行左全髋关节置换术，无药物、食物过敏史。家庭经济状况良好，育有三女一儿，关系和睦。入院后予以左下肢皮牵引，左肘关节手法复位后予以石膏托固定。 选择题

1.石膏固定后患者的护理措施，正确的有：（ABCE） A. 适当抬高患肢

B. 观察肢体远端血循环

C. 疼痛时，及时给予止痛剂

D. 石膏未干，用手指扶托，以防大面积压痕 E. 可进行肌内舒缩活动及固定外的关节伸屈活动 2.拆除石膏前、后患者的正确的护理措施有：（ABCE） A. 在石膏拆除前，要拍X线片 B. 告知患者拆石膏不会特别疼痛 C. 拆除石膏后，尽可能进行功能锻炼 D. 拆除石膏后，应保持患肢呈下垂位 E. 拆除石膏后，应用油涂抹皮肤

3.石膏管型固定患者诉伤肢疼痛，正确的处理措施有：（ABDE） A. 报告医师处理

B. 抬高患肢，以利静脉回流

C. 给止痛药并向石膏管型内填塞棉花 D. 石膏开窗检查 E. 密切观察肢端血运

4.与皮肤牵引相比较，骨牵引具有下列哪几项特点？（ABCD） A. 可用时间长B.可用重量较重

C.对不稳定性骨折的复位更有效D.能减少肌痉挛 E.不大可能引起骨感染

5.髋关节后脱位常见的体征是：（B）

A. 屈髋、内收、外旋畸形B.屈髋、内收、内旋畸形 C.屈髋、外旋、外展畸形D.屈髋、外旋、内旋畸形 6.造成习惯性脱位的原因有：（ABCD）

A. 关节囊松弛B.韧带松弛

C.骨骼附着点撕裂D.关节结构不稳定E.关节结构稳定 7.创伤性关节脱位的治疗原则有：（ABC） A. 复位B.固定C.功能锻炼 D.止痛E.消除肿胀

8.关节脱位的特有体征是：（ABC）

A.畸形 B.弹性固定 C.关节盂空虚 D.疼痛 E.活动障碍

9.下列关节中脱位发生几率较高的有：（ABCD） A.髋关节 B.膝关节 C.肩关节 D.肘关节 E.踝关节 10.肘关节脱位的特有体征包括：（ABC）

A.肘后空虚感 B.肘后突畸形 C.前臂弹性固定 D.肘部疼痛 E.前臂活动障碍

11.肘关节后脱位可能合并以下哪些组织损伤？（ABC） A.肱骨内上踝骨折 B.正中神经损伤 C.尺神经损伤 D.桡神经损伤 E.贵要静脉损伤

12.关节脱位复位失败的原因有：（ABCD）

A.麻醉不满意，肌肉痉挛 B.复位方法不正确

C.有软组织卡在复位途中 D.关节有骨折复位不稳定 E.关节囊的破裂 简述题

13.哪些患者不可以使用皮牵引？

答：①皮肤有创伤、炎症、溃疡、黏膏过敏以及静脉曲张等疾病者，不宜使用。②对胶布、海绵等过敏者，不宜使用。③肌肉力量强大有力者，不适合使用。 14.如何避免牵引过度？

答：①定期测量患肢长度。②牵引一定时间后拍片复查。③根据牵引部位和患者情况选择的牵适当的牵引重量。

15.哪种症状说明患者左上肢有正中神经损伤？

答：①猿手。②拇指不能对掌。③桡侧三指半感觉消失。 16.石膏固定最常见的并发症有哪些？

答：①骨筋膜室综合征。②压迫性溃疡。③关节僵直。④肌肉萎缩。⑤疼痛。 思考题

17.该患者石膏固定康复训练护理指导细则及注意事项有哪些？ 答：（1）石膏固定期间的康复训练；脱位整复后，应鼓励患者在固定期间做张手握拳功能训练及肩、腕等邻近关节最大范围的活动，并开始行患肢肱二头肌、肱三头肌等长收缩练习。（2）解除石膏固定后的康复训练，解除固定后逐渐开始肘关节的主动活动，将上臂置于垫枕之上，进行屈伸及前臂旋前旋后等活动，以屈肘为主，但必须禁止肘关节的粗暴被动活动，以免发生损伤性骨化。

18.如何判断该患者左上肢是否有动脉血管损伤？

答：①若肘部严重肿胀，桡动脉搏动减弱或消失，应警惕是否存在肱动脉损伤的可能。②同时了解患者患肢是否有剧痛，是否手部皮肤有苍白、发凉、麻木等体征。③如果被动伸直时有剧痛者应高度怀疑存在肱动脉损伤或受压所致的筋膜间隔综合征。

九、骨关节感染疾病患者的护理

以左膝化脓性关节炎患者的护理为例： 【知识要点】

1.掌握化脓性关节炎的定义、病因。 2.掌握化脓性关节炎的治疗方法。

3.掌握化脓性关节炎患者围术期及康复期护理。 【案例分析】

患者，男性，28岁，“左膝红肿疼痛伴高热五天”来院就诊。患者十天前摔倒致左膝肿胀、破损，未及时就诊治疗。2013年6月6日左膝红肿加重，疼痛加剧，并伴有寒战高热，体温（腋温）最高达39.9℃，在当地医院使用抗生素治疗三天未明显改善。为求进一步治疗来我院门诊以“左膝化脓性关节炎”于2013年6月11日收治入院。入院体检示：患者左膝关节屈曲、外展、外旋位，活动及伸直位时疼痛加剧，局部红、肿、热、痛及关节积液明显，功能障碍，浮髌试验（+）。2013年6月13日行关节腔清理术。患者现患肢肿胀明显，担心预后。 选择题

1、急性化脓性关节炎的临床表现有：（DE）

A.关节痛：病情缓慢，肿而不红

B.关节痛：游走性、轻度红、肿、热，与天气变化有关 C.穿刺液：白细胞数增多，中性比例占75%

D.关节痛：急性发作，高烧、红肿明显，不能活动，白细胞计数高 E.穿刺液：关节液白细胞甚多，中性比例占90% 2、化脓性关节炎最常发生于：（ABE）

A.髋关节 B.膝关节 C.肩关节 D.腕关节 E.肘关节 3、处理急性血源性骨髓炎正确的方法是：（ABCE）

A.加强支持疗法 B.早期联合、足量应用抗生素

C.患肢抬高 D.早期进行功能锻炼 E.尽早开窗引流 4、血源性化脓性关节炎的患者最常见的致病菌是：（B）

A.白色葡萄球菌 B.金黄色葡萄球菌 C.肺炎球菌 D.淋病双球菌 E.肠道杆菌

5、膝关节化脓性关节炎，早期治疗最好的方法是联合使用：（ABC）

A.早期足量有效抗生素 B.关节穿刺抽液

C.关节穿刺注入抗生素 D.石膏固定 E.手术治疗

6、急性化脓性膝关节炎经穿刺注射药物和抗菌药物积极治疗3~4天后，症状未能控制，首先应采取的措施有：（AB）

A.切开排脓、冲洗 B.抗菌药物腔内滴注 C.外敷药物 D.施行彻底的病灶清除术 E.手术治疗 7、化脓性关节炎后功能保留及保留程度关键在于：（AB）

A.早期诊断 B.及时治疗 C.全身支持疗法 D.手术的彻底性 E.抗菌药物敏感程度 8、化脓性关节炎的早期症状有：（ABCD）

A.关节呈半屈曲状态 B.关节肿胀和关节腔内积液

C.畏寒，发热，全身不适 D.关节部疼痛，轻微活动即引起剧痛 E.病理性骨折 简述题

9、化脓性关节炎的感染途径可能有哪些？

答：①血源性传播；②邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内；③开放性关节损伤发生感染；④医源性感染。

10、化脓性关节炎的治疗方法有哪些？

答：①早期足量全身性使用抗生素；②关节腔内注射抗生素；③关节腔持续性灌洗；④经关节镜灌洗；⑤关节切开引流。

11、骨与关节感染的护理要点有哪些？

答：①卧床休息，保持患肢正确体位；②观察用药反应；③功能锻炼；④关节镜术后护理；⑤关节腔持续性灌洗的护理；⑥注意牵引、石膏固定患者的护理。 思考题

12、该患者入院后首要的护理问题是什么？如何处理？如何缓解该患者关节疼痛？是否可以进行早期功能锻炼？有何优势？ 答：（1）首要护理问题是体温过高，主要是与化脓性感染有关。

（2）处理：维持体温在正常范围，方法如下：①休息：患者高热期间，嘱其卧床休息，以减少消耗。②物理降温：患者发热且体温较高时，可用冰袋枕于头部、温水擦浴、冷水或冰水灌肠等措施降温。③药物降温：根据医嘱给退热药物，并观察和记录用药后的体温变化。④控制感染：根据医嘱应用抗菌药，以控制感染，避免发热。⑤加强观察：加强对出现昏迷、惊厥、谵妄等中枢神经系统功能紊乱症状的患者的观察，必要时根据医嘱给予镇静药物。 （3）缓解疼痛措施：①制动：抬高患肢，促进静脉回流；患肢活动，维持肢体于功能位，以有利于局部病灶修复，防止关节畸形和病理性骨折及减轻疼痛。当必须移动患侧肢体时，尽量减少刺激，避免患处产生应力。②转移患者的注意力：如让患者听音乐、与人交谈等，使之分散对患处的注意力。③按医嘱给予镇痛药物。④妥善处理局部创口：加强对创面的护理，及时交换敷料，保持创面清洁、干燥。

（4）可以早期功能锻炼：①由于关节镜手术损伤小、恢复快，可迅速去关节病灶，缓解疼痛，改善患者的关节功能，因此相比较传统的治疗方法来说，能够早期开始功能锻炼，更有利于患者的恢复。②关节镜术后早期嘱患者作股四头肌等长功能锻炼，利用股四头肌的收缩压迫，使膝关节间隙受到适当挤压，令关节各个腔室得到充分灌洗引流，使关节引流更彻底，同时减少了关节内粘连改善关节功能。关节局部炎症控制后给予膝关节持续被动屈伸功能锻炼，既可防止关节粘连，恢复良好的关节功能，又可避免过早频繁活动而造成炎症扩散或复发。

十、骨肿瘤疾病患者的护理

以右股骨远端骨肉瘤患者的护理为例： 【知识要点】

1.掌握骨肉瘤患者围术期及康复期护理。 2.熟悉骨肉瘤的定义、病因、症状。 3.熟悉骨肉瘤治疗方法。 【案例分析】

患者，男性，14岁，“右膝关节疼痛三个月”来院就诊。患者3月前无诱因下出现右膝关节行走时疼痛，跑步、屈曲时疼痛明显，无外伤，无发热，无皮疹，无局部肿胀，无肿块，无感觉障碍。患者曾在当地医院施行局部膝关节封闭治疗，效果不明显。1个月前在当地医

院拍片结果示：右股骨远端低密度占位灶；MRI结果示：右股骨远端不规则信号，局部骨皮质破坏，周围软组织肿胀，考虑恶性肿瘤的可能。2012年10月19日在我院CT定位下穿刺活检：右股骨远端梭形细胞肿瘤，伴有肿瘤性成骨，符合髓内高分化骨肉瘤。

为进一步治疗，门诊以“右股骨远端骨肉瘤”于2012年10月27日收治入院。入院体检示：双下肢等长，右膝关节无明显肿胀，未扪及肿块，皮肤颜色、感觉、温度均正常。右股骨下端压痛（+），右膝关节活动度－5°~150°，过伸或过度屈曲时疼痛加剧，内外翻时轻度疼痛。患者于2012年10月31日施行介入治疗，并择期行膝关节周围骨肉瘤人工肿瘤型假体置换术治疗。 选择题

1、骨肉瘤患者常见的护理问题有：（ABCDE）

A.躯体活动障碍，与疼痛、关节功能受限及制动有关 B.活动无耐力，与恶病质、长期卧床及化疗有关 C.自我形象紊乱，与截肢和化疗引起的副作用有关 D.疼痛，与肿瘤压迫周围组织有关 E.舒适的改变，与患肢痛有关 2、关于骨肉瘤的正确说法有：（ABDE）

A.骨肉瘤是恶性的成骨性肿瘤 B.男性多于女性

C.该瘤恶性程度甚高，预后较好 D.好发部位是长管状骨的干骺端 E.股骨远端和胫骨近端最多见，其次是肱骨和腓骨近端 3、恶性骨肿瘤的诊断特点为：（ABCD）

A.生长快 B.容易有远处转移 C.X线摄片示骨破坏明显，边缘不清楚 D.局部症状明显 E.局部无阳性体征

4、骨肉瘤发病的特点为：（BC）

A.多见于老年人 B.好发于膝关节临近骨的干骺端 C.易发生肺转移 D.截肢后3年生存率较高 E.生长速度较慢 5、骨肉瘤可以有：（AC）

A.血钙升高 B.血磷升高 C.血碱性磷酸酶升高 D.血酸性磷酸酶升高 E.血总蛋白浓度升高

6、患者使用细胞毒性药物时发生恶心、呕吐，可以缓解呕吐的方法有：（ABCD） A.渐进性放松训练方法 B.催眠疗法

C.引导意向疗法 D.使用化疗药半小时使用止吐剂 E.减少使用化疗药物剂量

7、患者使用细胞毒性药物时发生恶心、呕吐，正确的宣教内容是：（ABCDE） A.化疗前24小时进食清淡易消化饮食 B.化疗后72小时内进食清淡易消化饮食 C.避免进食咖啡及食用辛辣和油腻食物 D.少量多餐，多饮水，多食用新鲜水果蔬菜 E.选择高蛋白、高维生素、高热量的食物

8、该患者实施介入化疗后的观察及护理要点有：（ABCDE） A.术后应密切观察穿刺点局部情况 B.患肢伸直制动

C.绝对卧床休息24小时

D.观察患肢足背动脉搏动、患侧肢体皮肤颜色及肢体肿胀情况

E.一旦发现局部有肿胀渗血，应行穿刺抽出渗血后加压包扎，保持敷料清洁干燥 简述题

9、该患者实施介入化疗的意义有哪些？

答：术前行介入化疗可以明显缓解肿瘤局部疼痛，同时能促进肿瘤坏死，减少肿瘤体积，达到良好的手术安全边界，减少术中出血，进而增加保肢率。

10、该患者行膝关节周围骨肉瘤人工肿瘤型假体置换手术治疗后，患肢体位应该如何摆放？ 答：术后应抬高患肢20°~30°，保持中立位，防止外旋压迫腓总神经，促进血液循环，减轻肢体肿胀。

11、该患者行膝关节周围骨肉瘤人工肿瘤型假体置换手术治疗后，除了关注患者生命体征，还要观察哪些方面？

答：患者心理状况、营养情况，是否感染，末梢血运，疼痛程度，预防深静脉血栓形成。 思考题

12、简述该患者行膝关节周围骨肉瘤人工肿瘤型假体置换手术治疗后并发症的观察及护理。 答：（1）感染的观察及护理：病室需加强通风；手术日房间应进行紫外线消毒，严格控制探视陪护人员；术前做好皮肤护理；术后密切观察肢体局部情况；保持伤口敷料干燥及引流通畅；注意观察体温变化并做好记录；及时复查血象及血培养，并对症治疗。

（2）关节不稳的预防及护理：向患者及家属做好健康教育指导，应遵循科学有效的锻炼，注意运动量适当，避免过度劳累，切勿盲目加大活动度。在日常生活中，要选择舒适合脚的平底鞋，走路要稳、慢，防止摔倒等意外的发生。

（3）血管危象的观察及护理：病室应适当开窗通风，调节室温18~22℃，严禁吸烟，防止烟碱和尼古丁刺激血管。术后注意观察肢体局部肿胀情况，患肢注意保暖，以免寒冷刺激导致血管痉挛；禁止局部热敷，以免扩张血管，加重出血。密切观察患肢末梢血液循环，包括肢端颜色、温度及足背动脉搏动情况。 13、如何为该患者安排康复锻炼计划？ 答：（1）第一阶段（术后1~3天）目的：加强活动度及肌力练习，提高关节控制能力及稳定性，开始恢复日常活动。

（2）第二阶段（术后第4~10日）目的：强化关节活动度至与健侧相同，强化肌力，改善关节稳定性。

（3）第三阶段（术后＞10天）目的：全面恢复日常生活各项活动，强化肌力及关节稳定性，逐渐恢复运动。

十一、截肢手术患者的护理

以左小腿截肢术患者的护理为例： 【知识要点】

1.掌握截肢的定义及标准。

2.掌握截肢患者围术期及康复期护理。 3.掌握糖尿病足患者的护理。

4.掌握截肢残肢端的功能锻炼及护理。 【案例分析】

患者，男性，48岁，“左足皮肤反复溃疡半年，溃烂、疼痛加剧1周”来院就诊，诊断为“糖尿病足”于2012年6月122日轮椅入院。患者入院时左足末梢血运差，皮肤溃烂，有脓液流出，左小腿红肿、皮温高，胫前区有皮肤溃疡两处。患者既往糖尿病20年，现皮

下注射来得时、口服拜糖平治疗。家庭经济一般，育有一女一儿，关系和睦。

患者于2013年5月17日08：00在全麻下行左小腿截肢术，术毕于11：15返回病房。带回伤口负压引流管一根，通畅，血性引流液。 选择题

1、对截肢患者的正确护理措施有：（ABDE）

A.观察生命体征 B.床边备止血带 C.睡硬板床，每隔6~8小时俯卧20~30分钟 D.观察残端的情况，及时记录汇报

E.患肢顽固性疼痛，可以使用精神心理治疗 2、关于幻肢痛的说法，正确的有：（ABCDE）

A.幻肢痛使患者感到已切除的肢体仍有疼痛或其他异常感觉 B.幻肢痛最有效的预防方法是心理治疗 C.患肢感觉异常时可以让患者轻轻敲打残肢端，从空间及距离的确认中消除患肢痛的主观感觉

D.必要时使用镇静剂、止痛药

E.对于长期的顽固性疼痛可行神经阻断手术 3、关于幻肢痛的描述，正确的有：（ABDE）

A.多为持续性 B.以夜间为甚 C.以白天为甚 D.属于精神因素性疼痛 E.可采取放松疗法等心理治疗手段消除疼痛 4、患者残肢的有效锻炼包括：（BCD）

A.大腿截肢的患者易出现屈髋内收畸形，要及时进行外展后伸的练习 B.上肢截肢术后加强背部、胸部和肩部肌肉的锻炼 C.前臂截肢术后加强上臂肌肉的运动 D.上肢截肢术后1~2天可离床活动 E.下肢截肢术后1~2天可进行床上坐起 5、截肢患者预防关节痉挛正确的做法有：（ACDE）

A.截肢后患肢要固定于功能位，残端给予沙袋压迫，防止屈曲 B.大腿截肢术后，应防止髋关节屈曲内收挛缩 C.小腿截肢术后，要避免膝关节屈曲挛缩

D.膝下截肢术后，患者躺、坐时不要让残肢垂下床缘，长时间处于屈膝位 E.膝上截肢术后，不要将枕头放在两腿之间 6、截肢术后患者的饮食应遵循的原则有：（ACD）

A.高热量 B.高盐高蛋白 C.高维生素 D.高蛋白 E.高糖 7、对截肢患者的正确护理有：（ACDE）

A.下肢截肢者，每3~4小时俯卧20~30分钟 B.术后24~48小时去枕平卧 C.观察肢体残端渗血情况

D.渗血较多者，可用棉垫加弹性绷带加压包扎 E.术后患者床旁应常规放置止血带

8、针对糖尿病足，入院后需要做的检查有：（ABCDE）

A.皮肤温度检查 B.Charcot关节病 C.周围血管检查 D.神经系统检查 E.溃疡合并感染的检查

简述题

9、截肢术后需要预防哪些关节挛缩？ 答：①大腿截肢术后：预防髋关节屈曲、外展挛缩。②小腿截肢术后：预防膝关节屈曲挛缩。③膝下截肢术后：患者躺、坐时不要让残肢下垂，长时间处于屈膝位。④膝上截肢术后：不要将枕头放在两腿之间。 10、什么是幻肢痛？

答：幻肢痛又称肢幻觉痛，系指患者感到被切断的肢体仍在，且在该处发生疼痛。疼痛多在断肢的远端出现，疼痛性质有多种，如电击样、切割样、撕裂样或烧伤样等。表现为持续性疼痛，且呈发作性加重。

11、护士在患者入院时应该从哪几方面对患者糖尿病足评估？

答：①感知觉方面。②血运情况方面。③伤口情况。④骨髓炎方面。 12、出院时如何指导患者进行健侧肢体糖尿病足的预防？

答：①加强相关因素的筛查。②加强患者相关知识认知度。③加强足部护理：经常检查；预防外伤；穿合适鞋袜。 思考题

13、针对该患者的病情，应该怎样指导患者保护健侧下肢？ 答：①控制高血糖。②每天洗脚：温水（＜40℃），温性肥皂清洗，低于5分钟。干软毛巾擦干，尤其是趾间，外涂润肤露。③洗脚后仔细检查有无皮肤病变，及时就诊。④不要自行处理或修剪病变处。⑤不要赤足走路。⑥不要用热水袋或电热毯等热源温暖足部；可用厚毛巾袜包裹。⑦每日做小腿和足部运动。⑧每年专科检查脚部一次，包括感觉和血管搏动。 14、如何进行截肢术后残端护理？

答：①术后给予适当加压包扎。②术后适当抬高患肢，促进血液回流，预防抬得过高引起关节畸形。③观察伤口情况。④保持残端清洁，注意皮肤护理，加强基础护理。⑤经常给予残端均匀压迫，促进残端组织收缩，有利于日后假肢的安装。⑥指导残端功能锻炼。 十二、手外伤患者的护理

以左手刀砍伤患者的患者为例 【知识要点】

1. 掌握断肢再植的急救与护理 2. 掌握受外伤的并发症及急诊接待 3. 熟悉手外伤的治疗方法 4. 掌握手外伤的概念和范畴 【案例分析】

患者，男，22岁，因“左手掌及腕部利器割伤疼痛、流血、感觉异常10分钟”急诊来院，诊断为左手刀砍伤，腕部血管、神经损伤。于2013年6月22日22：15送急诊手术室在臂丛麻醉下行“左手刀砍伤清创缝合术+血管吻合术+石膏托外固定术”，术毕安返病房。患者既往体健，无药物、食物过敏，患者嗜烟，每天2包。现患肢抬高位，予以抗炎、抗血栓、抗凝、营养神经治疗。 选择题

1. 该患者有开放性损伤，以下症状能说明患者是否有血管损伤的有（AB）

A.伤口喷射性出血 B.伤口远端苍白、无脉、皮温明显减低 C.伤口疼痛 D.伤口皮损大 E.伤口痉挛

2.手外伤患者早期评估包括哪些方面（ABCDE）

A.皮肤伤情的判断 B.神经损伤的判断 C.血管损伤的判断 D. 肌肉、肌腱损伤的判断 E.骨、关节损伤的判断

3.该患者对于需要急诊清创手术表示疑问，下列关于手术解释正确的有（ABCDE） A．开放性伤口的急诊清创是至关重要的

B．清创的好坏直接决定了患者术后伤口是否可以一期愈合，是否会出现感染 C．清创时可以尽量将坏死、失活的组织以及严重污染的组织予以彻底清理

D．在麻醉情况下，可以反复用生理盐水、过氧化氢以及碘伏冲洗创面，减少疼痛 E.如果伤口不是污染特别严重，手部的外伤还可以进行一期的组织修复与重建 4.该患者有正中神经损伤，以下临床表现正确的有（ABCDE）

A．手的桡侧半感觉障碍 B.拇指对掌不能 C.呈“猿形手” D.拇示指屈曲受阻 E．在掌侧拇指、示指、中指及环指桡侧半，在背侧示指、食指、中指远节丧失感觉 5.手外伤患者的一般临床表现包括（ABCD）

A．出血 B.疼痛 C.肿胀 D.畸形和（或）功能障碍 E.感觉异常 6.血循环恢复的征象有（ABCDE）

A．温和的动静脉充盈良好，并经勒血实验证实 B.可摸到再植肢体远端的动脉搏动 C．再植肢体皮肤红润，毛细血管时间充盈时间不超过2秒 D.再植肢体的皮温逐渐上升 E．在指端以粗针或尖刀刺一小口，不断有鲜血溢出 7.该患者急诊手术前的护理措施包括（BCDE） A.患肢制动，矫正畸形 B.观察关节活动度，了解除手部以外是否有损伤 C.观察手部受伤情况 D.了解患者出血情况 E.测量生命体征 8.该患者的正确体位护理包括（ABCD）

A.患者取舒适卧位 B.患肢用软枕抬高，必要时悬吊患肢 C.患肢抬高幅度应高于心脏水平 D.坐位或站位时患肢要使用肩颈腕托带悬吊于胸前 E.患肢有血管损伤，可以不需要抬高，平放于身体一侧，防止血运不足 简述题

9.为什么该患者需要石膏托固定？

答：血管吻合后，且可能有肌腱损伤的情况下需要石膏托固定 10.开放性受外伤的急救处理原则是什么？ 答：止血、伤口包扎和局部固定

11.手外伤患者术后主动运动的禁忌症有哪些？

答：严重创伤后的3~4天；神经和肌腱修复术后3周；关节急性炎症；不稳定骨折等 思考题

12.倘若该患者来医院时已经发生手指断离，且断指保存清洁完好。请问可以做断指再植吗？急诊室如何处理？再植后常规的处理包括哪些？术后局部情况的观察与如何处理？ 答：⑴可以进行断指再植

⑵急诊室处理：①迅速了解受伤史，全面的进行全身和受伤肢体创口、断肢情况的检查，抽血检验血型、血常规，并配好同型血1000～2000ml，同时常规给予破伤风抗毒血清，必要时导尿。②抗休克。③摄肢体X线片。④通知手术室立即做好断肢再植的清创与再植手术器械准备。⑤通知有关手术医师和麻醉医师，尽速做好术前准备。⑥如发现伤者有严重合并损伤而危及生命时，应首先请有关科室协同处理。

⑶再植术后常规的处理措施包括：①安置患者于特殊隔离室，保持20～25℃室温及一定的湿度，严格消毒隔离制度。②戒烟，进食高营养、易消化饮食。③抬高肢体。④局部加温。⑤观察再植手指血循环，有色泽、弹性、皮温、毛细血管充盈时间等。⑥周围血管扩张药物的应用，常用妥拉唑啉、罂粟碱等。⑦预防感染和常规破伤风抗毒血清肌内注射。⑧全

身应用抗凝药物：一般应用低分子右旋糖酐、阿司匹林以及一些血管解痉药物即可，注意用药反应

⑷局部情况的观察与处理：再植肢体循环危象一旦发生，首先需迅速判断是动脉危象还是静脉危象，然后进一步鉴别是血管痉挛或血栓形成，突然发生的循环危象，大多数由于血栓发生所引起。如疑有血栓，应做好术前准备，及时进行手术探查，取出血栓或切除吻合口再行缝接。

渐渐发生的供血不足，一般由于血管痉挛所引起。血管痉挛可反复出现，均为动脉供血不足之现象，经输血，使用抗凝、解痉药物，局部保温或交感神经节封闭等处理后可逐渐好转。

术中应注意预防再植肢体术后可能出现的进行性肿胀，应密切注意肿胀的发展，检查患者的体位，石膏，包扎，伤口缝合是否过紧。如术后形成血肿已压迫静脉，应及时拆除必根缝线，清除血肿，细致止血。