表B.0.13 费用索赔报审表工程名称:保定市儿童医院整体迁建项目检验科装饰装修工程编号：001致：保定市第三工程建设监理有限公司（项目监理机构）条款，由于的原根据施工合同 因，我方申请索赔金额（大写） 请予批准。索赔理由：附件：索赔金额计算证明材料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字） 年 月 日 审核意见: 不同意此项索赔 同意此项索赔，索赔金额为（大写）同意/不同意索赔的理由：附件：索赔审查报告项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日保定市第三工程建设监理有限公司 审批意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）
保定市儿童医院
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
日建设监理有限公司
日院
日