费用索赔报审表

工程名称：

致： （项目监理机构） 根据施工合同 条款，由于 的原因，我方申请索赔金额（大写） 请予批准。 索赔理由： 附件： □ 索赔金额计算 □ 证明文件 施工项目经理部（盖章） 项目经理 2014年 月 日 审核意见： □ 不同意此项索赔 □ 同意此项索赔，索赔金额为（大写）： 同意/不同意索赔的理由： 附件：□ 索赔审查报告 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。