工程名称 搭设负责人 检查结果代号说明 序号 验收项目 项目经理 施工单位 验收日期 √=合格 ×=不合格 无=无此项 验收内容及要求 （1）模板支架搭设和拆除应编制专项施工方案，模板结构设计应进行计算，并应按规定进行审核、审批； （2）模板支架搭设高度8m及以上；跨度18m及以上，施工总荷验收结果 备注 1 施工载10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m 及以上的超过一定规模论证； （3）专项施工方案应明确混凝土浇筑方式，并制定有针对性安全措施。 （1）支架立杆基础应坚实、平整，承载力应符合方案设计要求，并应能承受支架上部全部荷载； 方案 的危险性较大的模板支撑安全专项施工方案应按规定组织专家2 支架基础 （2）支架立杆底部应按规范要求设置底座、垫板，垫板规格应符合规范要求； （3）支架立杆底部纵、横向扫地杆的设置应符合规范要求； （4）支架立杆基础应设排水设施，并应排水畅通； （5）当支架立杆设在楼面结构上时，应对楼面结构强度进行验算，必要时应对楼面结构采取加固措施。 （1）模板支架立杆材质及间距应符合方案设计和规范要求； （2）模板支架立杆顶部应按规范设置可调支托； （3）模板支架立杆底部距地面200mm高处应按规范设置纵横扫地杆； 保 3 4 证项目支架（4）模板支架立杆应按规范设置纵横水平杆，水平杆步距应符构造 合方案设计和规范要求，且水平杆应按规范要求连续设置； （5）模板支架立杆接长应按规范进行连接，严禁采用搭接；严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上； （6）模板支架应按施工方案和规范要求设置纵、横向及水平剪刀撑。 （1） 当支架高宽比大于规定值时，应按规定设置连墙杆或采用增加架体宽度的加强措施； 支架（2）立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度应符合规范要稳定 求； （3）浇筑混凝土时应对架体基础沉降、架体变形进行监控，基础沉降、架体变形应在规定允许范围内。 5
施工荷载 （1）模板上施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内； （2）当浇筑混凝土时，应对混凝土堆积高度进行控制。 序号 验收项目 验收内容及要求 （1）模板支架立杆应采用对接、套接或承插式连接方式，并应符合规范要求； 验收结果 备注 6 杆件连接 （2）水平杆的连接应符合规范要求； （3）当剪刀撑斜杆采用搭接时，搭接长度不应小于1m； （4）杆件各连接点的紧固应符合规范要求。 底座7 一般项目与托撑 构配件材质 混凝土浇筑 （1）可调底座、托撑螺杆直径应与立杆内径匹配，配合间隙应符合规范要求 （2）螺杆旋入螺母内长度不应少于5倍的螺距 （1）钢管壁厚应符合规范要求； （2）构配件规格、型号、材质应符合规范要求； （3）杆件弯曲、变形、锈蚀量应在规范允许范围内 （1）混凝土浇筑应按专项施工方案进行施工； （2）2m以上高处作业应有可靠立足点。 在模板上运输混凝土强度应达到设计要求 （1）支架拆除前结构的混凝土强度应达到设计要求； （2）支架拆除前应设置警戒区，并应设专人监护。 作业人员必须经专业培训持证上岗 8 9 10 11 12 运输道路 支架拆除 持证上岗 安全交底 13 模板支撑支架搭设、拆除前应进行安全技术交底，并有文字记录 监理单位检查验收意见： 监理工程师： 项目总监理工程师： （签 章） 年 月 日 施工单位检查验收意见： 现场安全员： 项目经理： （签 章） 年 月 日
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