西南军医２００９年１月第１１卷第１期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｓｕｒｇｅｏｎ ｉｎ Ｓｏｕｔｈｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ Ｊａｎ．，２００９；１ １（１） ３．３减压和复位的要点 以往的手术减压是切除松动的椎 （２）不要过分强调恢复椎间隙高度，避免过撑。因为腰椎滑脱 时大多数椎间隙变窄，从峡部断裂处椎间孔发出的神经根相对 缩短，而滑脱后的台阶样改变使下位神经根行程变长，对神经 根造成牵拉。复位时如果一味强调恢复椎间隙的正常高度，就 会使已经习惯于短缩的神经根再次受到牵拉，从而出现神经症 状。因此复位时切忌过撑椎间隙，以接近正常椎间隙高度即 可。（３）坚强的内固定及充分的植骨。不稳定是造成疼痛的重 要因素；只有早期的坚强内固定与后期的自身融合，才能从根 本上预防疼痛的发生。 弓，并同时将缺损区的纤维软骨组织切除，但常忽视了椎弓残 留部分形成的“钩状”骨质增生对神经根的牵拉压迫作用。基 于上述腰椎滑脱的病理解剖机制，应将椎板的残留部分完全切 除至椎弓根的基底部，使上位神经根充分游离。但下位神经根 因为正常椎体与滑脱椎体间形成台阶样改变而被牵拉，如不复 位仍有神经症状出现。一些学者认为，腰椎滑脱手术的最终目 的是使滑脱节段融合，没有必要进行解剖复位；尤其是重度腰 椎滑脱，要达到解剖复位手术难度大，造成的损伤大，且增加术 后的不稳定因素等。但更多的学者认为，只有进行解剖复位才 能解除椎管狭窄，重建脊柱的正常序列和恢复其基本生理功 能，复位是治疗腰椎滑脱症的基础。滑脱椎体的解剖复位应被 视为治疗腰椎滑脱症的常规目标 Ｊ。滑脱椎体复位及融合不 仅能恢复脊柱的正常生理弯曲，维持正常的生物力学机制，同 时也起到减压神经根，防止滑脱进一步加重的作用。本组９例 重度腰椎滑脱患者（包括两例Ｖ度滑脱患者）全部一期达到解 剖复位，而且仅从后方入路，术中输血平均不足６００毫升，手术 ３．６ ＳＲＳ内固定器的优点ＳＲＳ内固定器属短节段复位固定 系统，只固定两个椎体。它除了有粗螺纹的椎弓根钉系统外， 还有一套复位器，复位力量大，不易松钉，还可进行精细的调 节。它利用杠杆原理提拉滑脱椎体，沿抛物线复位，符合腰椎 椎体滑脱轨迹与腰椎生物力学特点，对腰椎滑脱的复位精确、 可靠，能完全恢复腰椎的正常序列和椎间隙高度。 参考文献： ［１］ 赵新建，廖绪强，关宏业．重度腰椎滑脱的手术治疗［Ｊ］．中国矫 形外科杂志。２００５，１３（５）：３９９—４００． 创伤小，恢复快。仔细、充分地解除压迫与机械阻挡并使用优 良的复位内固定器械是治疗的关键。 ３．４植骨融合要点腰椎滑脱手术的最终目的是使滑脱节段 ［２］ Ｉｋｕｔａ Ｋ，Ｔｏｎｏ Ｏ，Ｏｇａ Ｍ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ Ｍｉｃｒｏｅｎｄｏｓｃｏｐｉｅ Ｐｏｓ— ｔｅｒｉｏｒ Ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ｆｏｒ ｓｐｉｎａｌ Ｓｔｅｎｏｓｉｓ Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ Ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅ 融合。根据Ｄｅｎｎｉｓ三柱理论，椎间融合技术最符合生理要求， 稳定性最好，融合率高；但手术并发症较多，对手术操作要求 高。我们的经验是，椎板减压范围要较大，尤其是上外侧部分， 要充分显露上位神经根。切除椎间盘及软骨板时用神经拉钩 牵开上、下位神经根及硬膜囊。置人ｃａｇｅ时，全过程应在直视 下进行，避免铰刀或ｃａｇｅ置人时滑动移位误伤神经根及硬膜 囊。操作时每一步骤应特别注意放松神经组织，以免牵拉过度 或牵拉时间过长而引起马尾神经或神经根的损伤 ｊ。 ３．５手术复位后患者疼痛的病因及预防通过研究，我们发 现以下几点对预防术后疼痛有重要意义：（１）彻底减压，松解神 Ｓｐｏｎｄｙｌｏｌｉｓｔｈｅｓｉｓ－Ｍｉｎｉｍｕｍ ２－ｙｅａｒ Ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ３７ Ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］． Ｍｉｎｉｍ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００８，５１（５）：２６７—２７１． ［３］朱强，周健，许刚等．椎弓根内固定加椎体问植骨治疗中重 度腰椎滑脱症［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志，２００７，２２（１０）：８５７～ ８５８． ［４］Ｓｕｈ ＫＴ，Ｐａｒｋ ｗｗ，Ｋｉｍ ｓＪ．Ｐｏｓｔｅｉｒｏｒ ｌｕｍｂａｒ ｉｎｔｅｒｂｏｄｙ ｆｕｓｉｏｎ ｆｏｒ ａ— ｄｕｈ ｉｓｔｈｍｉｃ ｓｐｏｎｄｙｌｏｌｉｓｔｈｅｓｉｓ：ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｆｕｓｉｏｎ ｗｉｔｈ ｏｎｅ ｏｒ ｔｗｏ ｃａｇｅｓ［Ｊ］．Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ｂｒ，２００８，９０（１０）：１３５２—１３５６． ［５］ 赵新建，谭家驹，廖绪强等．腰椎滑脱的减压、内固定与融合术 ［Ｊ］．中华骨科杂志，２００２，２２（２）：７２—７５． （收稿日期：２００８—１１－０６） 经根，特别是将椎板残留部分完全切除直达椎弓根基底部。 卡氏肺囊虫肺炎非典型ＣＴ表现回顾分析 罗鹰，陈首名，何志兵，赵佰川，左斌，马方伟，李光纪 （攀枝花学院附属医院ＣＴ室，四川攀枝花６１７０００） 【摘要】 目的回顾分析艾滋病患者合并卡氏肺囊虫肺炎的非典型ｃＴ表现。方法卡氏肺囊虫肺炎的ＣＴ表现进行回顾性分析。结果对已确诊的４例艾滋病合并 ２例双肺散在分布斑片状、结节样影，部份呈肿块样改变，以肺野外 带明显，病灶边缘欠清晰，肺门及纵隔无明显异常，肺间质改变不明显；１例仅见右下肺野片状实变影，１例双肺野见散在 纤维化灶，近右肺门区片状影。与典型卡氏肺囊虫肺炎ｃＴ表现差异较大。结论 艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的患者 ＣＴ表现复杂多样，诊断时应结合相关检查进行仔细分析。 【关键词ｌ 艾滋病；卡氏肺囊虫；肺炎；ｘ线体层摄影 【中图分类号】 Ｒ ５６３．１ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １６７２－７１９３（２００９）０１－００１３－０２ Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ Ａｐｔｉｃａｌ ＣＴ Ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ ｏｆ Ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ Ｃａｒｉｎｉｉ Ｌｕｏ Ｙｉｎｇ。Ｃｈｅｎ Ｓｈｏｕｍｉｎｇ，Ｈｅ Ｚｈｉｂｉｎｇ Ｉ Ｚｈａｏ Ｂａｉｃｈｕａｎ，Ｚｕｏ Ｂｉｎ，Ｍａ Ｆａｎｇｗｅｉ，Ｌｉ Ｇｕａｎｇｉｉ，ｔｈｅ Ａｆｔ＇ｌｉｍｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｔｏ Ｐａｎｚｈｉｈｕａ 作者简介：罗鹰，攀枝花学院附属医院ｃＴ室主治医师 ・１３・ 西南军医２００９年１月 第１１卷第１期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｓｕｒｇｅｏｎ ｉｎ Ｓｏｕｔｈｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ Ｊａｎ．，２００９；１ １（１） Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ。Ｐａｎｚｈｉｈｕａ Ｃｉｔｙ－Ｓｉｃｈｕａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ ６１７０００ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ａｐｔｉｃａｌ ＣＴ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ ｃａｒｉｎｉｉ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＡＩＤＳ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｉｔｖｅｌｙ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ｍａｄｅ ｔｏ ｔｈｅ ＣＴ ｉｍａｇｅｓ ｏｆ ４ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ＡＩＤＳ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ ｃａ・ ｒｉｎｉｉ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ２ ｃａｓｅｓ ｓｈｏｗｅｄ ｄｏｔｔｅｄ ｐａｔｃｈｙ ａｎｄ ｎｏｄｕｌａｒ ｏｐａｃｉｔｉｅｓ ｉｎ ｂｏｔｈ ｌｕｎｇｓ，ｓｏｍｅ ｏｆ ｗｈｉｃｈ ｈａｄ ｍａｓｓ—ｌｉｋｅ ｃｈａｎｇｅｓ，ｔｈｅ ｐｅ— ｉｒｐｈｅｒａｌ ｚｏｎｅｓ ｏｆ ｌｕｎｇｓ ｗｅｒｅ ｃｌｅａｒｌｙ ｓｈｏｗｎ ｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ｅｄｇｅｓ ｗｅｒｅ ｎｏｔ；ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｎｏ ｏｂｖｉｏｕｓ ａｂｎｏｒｍｉｔｉｅｓ ｉｎ ｈｉｌｕｓ ａｎｄ ｍｅｄｉａｓｔｉｎｕｍ ａｎｄ ｎｏ ｏｂｖｉｏｕｓ ｃｈａｎｇｅｓ ｏｆ ｌｕｎｇ ｓｔｒｏｍｅ；１ ｃａｓｅ ｓｈｏｗｅｄ ｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｒｉｇｈｔ ｌｏｗｅｒ ｌｕｎｇ ａｎｄ １ ｅａｓｅ ｓｈｏｗｅｄ ｄｏｔｔｅｒ ｆｉｂｒｏｓｉｓ ｉｎ ｔｈｅ ｌｕｎｇ ｆｉｅｌｄ ａｎｄ ｐａｔｃｈｙ ｓｈａｄｏｗ ｃｌｏｓｅ ｔｏ ｔｈｅ ｒｉｇｈｔ ｈｉｌｕｍ；ｔｈｅ ＣＴ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｔｈｅ ４ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｄｉｆｄｅｒｅｎｔ ｆｒｏｍ ｔｈｏｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｔｙｐｉｔｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ ｃａｒｉｎｉｉ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅ ＣＴ ｍａｎｆｆｅｓｔｍｉｏｎ ｏｆ ｈｅ ｃａｔｓｅｓ ｗｉｔｈ ＡＩＤＳ ａｎｄ ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ ｃａｒｉｎｉｉ ａｒｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ａｎｄ ｖａｌｑｏｕｓ ａｎｄ ｃａｒｅｆｕｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｍａｄｅ ｗｈｅｎ ｄｉａｇｎｏｚｉｎｇ ｉｎ ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｏｔｈｅｒ ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄ ｅｘａｍ－ ｉｎａｔｉｏｎｓ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｆｉｓ ｅａｒｉｎｉｉ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ 卡氏肺囊虫肺炎（ｐｎｅｕｍｏｃｙｓｔｉｓ ｅａｒｉｎｉｉ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＰＣＰ）是 艾滋病（ＡＩＤＳ）患者最常见和最严重的机遇性肺炎，约占艾滋 病患者肺部感染性疾病的６０％．８５％，是艾滋病患者主要致死 原因之一Ｌ】ｊ。现就近期诊断的４例非典型ＣＴ表现的艾滋病合 并卡氏肺囊虫肺炎的病例作回顾性分析，同时复习相关文献， 加深和提高对艾滋病机遇性肺炎ＣＴ诊断的认识。 纤维化较明显。（４）“囊变”型：表现为多发薄壁囊变影，多分 布于肺上叶或肺周边，也可发展到整个肺实质的囊性改 变 ｌ３ Ｊ。其余征象还有肺内小结节，肺门纵隔淋巴结肿大及 胸腔积液等 ｊ。而本文经病理证实的４例病例均不典型，没有 １例具有上述的典型征象，其中２例表现为双肺散在结节影，大 小不等，以肺野外带明显，病灶边缘稍模糊，部分病灶融合成肿 块样改变，肺间质改变或囊变均不明显，易被误诊为肺部转移 性肿瘤或肺癌。而另外２例均是以肺炎初诊的。在经过抗炎 １资料与方法 １．１ 一般资料收集２００４—２００８年我院门诊及住院诊断的４ 治疗后，病灶吸收不明显，且有１例结节灶，明显增大融合。在 建议临床完善相关检查后，经临床证实并诊断。 献报道的艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的典型ＣＴ表现 具有一定的诊断价值，但不具有较高的特异性，在工作中还会 遇上很多病例并不具有上述的典型ＣＴ表现，在高度怀疑该病 时应完善相关检查。患者在发现肺部感染，并经过正规抗感染 治疗后，ＣＴ表现没有明显改善，甚至有加重，应考虑有特殊病 原体感染的可能，并建议检查ＨＩＶ抗体，不要忽视艾滋病合并 卡氏肺囊虫肺炎的可能。同时提示对ＣＴ诊断中遇到的非典型 表现的病例，不应太局限于常见病或多发病的诊断常规，而应 例艾滋病合并卡氏肺囊肿肺炎病例。其中男性３例，女性１ 例，年龄３７—５４岁。平均４５岁。其中１例女患者，５４岁，干 咳，无痰近１月，偶有低热。无不洁性生活史，无献血及输血 史。曾在外院抗感染治疗无效来我院就诊。其余３例均是我 院住院病人，因间断咳嗽或发热住院，经正规抗炎治疗１０～１４ 天。进行肺部ＣＴ检查。 １．２检查设备西门子Ｓｏｍａｔｏｍ Ｂａｌａｎｃｅ单层螺旋ＣＴ机行常 规胸部平扫，层厚８ｍｍ。 ２结果 大胆开阔思路，对特殊的、少见的病种也要留心排除，以减少对 ４例患者均经特定医疗机构病理证实为：艾滋病合并卡氏 肺囊虫肺炎。其中２例表现为双肺散在结节影，大小不等，直 径１最大约３．０ｃｍ，以肺野外带明显，病灶边缘稍模糊，可见血 参考文献： ［１］沈比先．艾滋病人卡氏肺囊虫肺炎的影像学诊断［Ｊ］．临床放射 学杂志，２０００，５（１９）：１５１． 病人的误诊。 管影达病灶边缘，部分病灶内可见含气支气管影，有少部分病 灶内可见小空洞样变。其中１例复查ＣＴ示：病变有明显进展， 部分病灶融合成肿块样改变。１例病例仅见右下肺野片状实 变影，部分边缘较模糊。１例病例双肺野见散在纤维化灶，右 ［２］ 陈正标，罗中元，陈卫国．艾滋病肺炎的影像学表现［Ｊ］．现代医 用影像学，２００７，１６（８）：１７４． 肺门区见小片状影。４例病例均无肺门淋巴结肿大及纵隔明 显异常改变，肺间质改变均不明显。 ［３］ 鲁植艳，潘中良，卓德强等．艾滋病肺部改变的影像学诊断［Ｊ］． 中国临床医学影像学杂志，２００２，１３（３）：１７６． ［４］赵大伟。张可，马大庆等．ＨＩＶ／ＡＩＤＳ肺部感染的影像学表现 ３讨论 ［Ｊ］．中国医学影像技术，２００１，１７（５）：４３９． ［５］周康容．胸部颈面部ｃＴ［Ｍ］．上海：上海医科大学出版社， １９９６．９１． 卡氏肺囊虫肺炎是艾滋病患者最常见机会性肺部感染。 较典型的ＣＴ表现大致分为：（１）“磨玻璃”型：表现为肺野透光 度低，成广泛分布的磨玻璃样影，趋向于向心性分布，多位于肺 门周围的中心肺区；（２）“斑片”型：表现为斑片状肺泡实变浸 润影，主要位于肺上叶，多呈双侧对称性分布，也可形成地图样 或马赛克样分布；（３）“间质”型：表现为肺小叶间隔增厚，肺部 ・（收稿日期：２００８—１０－２３） 】４・
