医院新进药品申请表excel模板

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医院新进药品申请表填表日期：年月日药品通用名称：中标价是否单独顶级主要成分及含量：产品特点及功能主治：用法用量：主要使用科室：本院是否有同类药物：□是 □否同类药品名称规格价格日均药费：生产厂家是否基本药物甲类、乙类用药理由简述：承诺：我保证，本申请表及所附资料真实的，均有本人完成，我与申请产品的生产、经销企（国家相关法律规定及有关规章制度）的要求，并承担违规导致的相关责任。申请科室：审批情况：药剂科主任意见：院领导意见：申请人签名：日

批准文号：生产许可证：流水号：GMP证书：疗程天数：配送企业：药品对比优点经销企业没有利益关系，我同意遵守。

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