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医院新进药品申请表excel模板

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医院新进药品申请表 填表日期: 年 月 日药品通用名称: 中标价是否单独顶级主要成分及含量:产品特点及功能主治:用法用量:主要使用科室:本院是否有同类药物:□是 □否同类药品名称规格价格日均药费:生产厂家是否基本药物甲类、乙类用药理由简述:承诺:我保证,本申请表及所附资料真实的,均有本人完成,我与申请产品的生产、经销企(国家相关法律规定及有关规章制度)的要求,并承担违规导致的相关责任。申请科室:审批情况:药剂科主任意见: 院领导意见: 申请人签名:日

批准文号:生产许可证:流水号:GMP证书:疗程天数:配送企业:药品对比优点经销企业没有利益关系,我同意遵守。

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