第一篇

第一单元绪 论

护理学的发展史

(一)护理学的形成和发展(◐)

1．护理学的形成19世纪中叶，英国的南丁格尔首创了科学的护理事业，这是护理 的转折点。护理学成为医学科学领域里的一门综合性应用科学。

2．护理内容及形式远古时代——自我护理；古代——家庭护理；中世纪——宗教 护理；中世纪末——医院护理；19世纪中叶——近代护理；20世纪——现代护理。

3．发展阶段护理学的发展经历了三个阶段。 (1)以疾病为中心的阶段

1)护理概念的演变：①自然科学的不断发展、医学科学逐渐摆脱了宗教和神学的阴 影、各种科学学说的出现；②健康和疾病的关系为：疾病是由于细菌或外伤等袭击人体后 引起的损害和功能异常，有病就是不健康；③一切的医疗行为都针对疾病。④医学的指导 思想为“以疾病为中心”。

2)护理特点：①护理从属于医疗；②护士是医生的助手；③护理方法是执行医嘱和护 理常规；④忽视人的整体性；⑤护理教育类同于高等医学课程，不突出护理内容。 (2)以病人为中心的阶段

1)主0t$概念的演变：①1948年世界卫生组织(wHO)提出健康的定义；②1955年护理 专家莉迪亚·海尔(L Hall美国)首次提出“责任制护理”的概念；③1977年医学家恩格 尔(G．L Engel美国)提出“生物一心理．社会”医学模式。

2)护理特点：①医护是合作伙伴；②以护理程序的工作方法对病人实施整体护理； ③强调护理是一门专业；④建立了以病人为中心的护理教育和护理临床实践的教育模式。 (3)以人的健康为中心的阶段

1)护理概念的演变：①传统的疾病谱发生了变化，威胁人类健康的主要问题是与人 的行为和生活方式相关的疾病(心脏病、肿瘤、脑血管病、中毒、外伤、糖尿病和艾滋病 等)；②1978年wH0提出战略目标：“2000年人人享有卫生保健”；③1980年美国护士学 会(ANA)对护理的定义：“护理是诊断与处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应”。 2)护理特点：①护士具有诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应的能 力；②在临床护理和护理管理中系统地贯穿“护理程序”；③护理教育重视继续教育和发 展高等护,IS教育；④强调护理学是现代科学体系中的一门综合的、的应用科学。 (二)南丁格尔对近代护理学的贡献(◐)

1．佛罗伦斯·南丁格尔(Forence Nightingale)，英国人。近代护理教育的创始人和 护理学的奠基人。 2．显要功绩

(1)18年克里米亚战争中，率领护理人员前往战地救护伤员。半年后，通过改善医 院病房环境卫生、作好清洁消毒、增加病员的营养、满足伤病员的一些精神上的要求等，使 病死率由原来的50％降到2．2％。被称为“提灯女神”和“克里米亚天使”。 (2)1860年在英国圣托马斯医院创建了世界上第一所正式护士学校。

(3)著有100余篇论文，最有名的是《护理札记》，曾被世界各地的南丁格尔式护士学 校采用为教科书。另外还有《医院札记》及有关福利、卫生统计、社会学方面的著作。 (4)1907年获英国颁发的最高国民荣誉勋章。1920年，国际红十字会首次颁发 南丁格尔奖(该奖为护士的最高荣誉，每两年举行一次授奖仪式，旨在表彰由各国推荐的 忠诚于护理事业，并为之作出贡献的优秀护士)。

(5)1912年国际护士会决定将5月12日(南丁格尔的生日)定为国际护士节。 (三)我国护理学的发展(◐) 1．传统医学和护理的特点

(1)封建社会里，中国的医、药、护不分。

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(2)中医理论中“三分治，七分养”中的“七分养”，实质上是指护理。 2．发展状况

我国护理事业的发展，在相当程度上受西方护理的影响。

(1)院校发展：1835年第一所西医医学院在广东省建立，以短期训练形式培养了护理 人员，此后在上海也开设护士培训班。1888年，第一所护士学校在福州成立。继而全国 各地陆续开办了护士学校，招收初中、高中毕业生，学制3—4年，开始形成我国护理专业 队伍。1934年教育部成立护士教育专门委员会，规定高级护士职业教育。期间，北京协 和医学院与全国其他5所教会大学合办学士学位的护士学校，学制5年，为我国培养了一 批高级护理人才。1950年第一届全国卫生工作会议将护士教育列为中等专业教育之一。 1984年教育部与卫生部联合召开会议，决定在高等医学院校内增设护理专业或护理专修 科，恢复护理高等教育。

(2)学术团体：中国护理界的群众性学术团体中华护士会于1909年成立，1936年改 名为中华护士学会，19年改名为中华护理学会。学会成立早期，会长多由外国护士担 任，钟茂芳副会长为早期任职的中国护士。

(3)学术交流：1953年创刊的护理杂志于1979年复刊，1981年改名为《中华护理杂 志》，其他有《护士进修杂志》《实用护理杂志》等10余种。1985年卫生部在北京设立全 国护理中心，加强了护理界与国际问的交流。

(4)专业评定与考核：1980年卫生部颁发《卫生技术人员及晋升条例》(试行)，护理 专业分高级、中级和初级技术职称。1995年起卫生部规定在全国范围内举行“全国护士 执业考试”，建立护士注册、执业管理制度，逐步与国际接轨。

(5)社会地位和荣誉：护士与其他卫生技术人员具有同等的晋升职务，还增设有护龄 津贴。对护理工作30年以上的护士颁发荣誉证书和证章。 护理学的性质和范畴

(一)护理学的性质(◐◐)

护理学是生命科学中的一门综合自然、社会及人文科学的应用科学。 (二)护理工作的范畴(◐)

1．临床护理指基础护理和专科护理。基础护理是应用护理的基本理论知识、基本 实践技能和基本态度方法来满足病人的基本需要，是临床各专科护理的基础。专科护理

包括内科、外科、妇产科、儿科、五官科、神经科、精神科、中医科以及重症监护、急症护理、 康复护理和临终护理等。

2．护理管理指医院和病区的护理组织管理和技术管理。目标是让病人得到优质 护理、培养护理人员良好品质的工作过程。

3．护理教育指学校教育和继续教育。护理教育与护理学的发展相互影响，护理教 育的目标、内容、方法应适应现代医学模式的转变和满足现代护理工作的需求。

4．护理科研包括护理理论的研讨、护理技术的提高和改进，运用可靠的科学根据 来指导临床护理工作，推动护理学的发展。

5．社区保健护理护士要走出医院，走向社会和家庭，开展预防保健、家庭护理、健 康教育等。护士的工作对象不仅是医院的病人，已扩展到社会(老人院、康复机构、学校、

工厂和家庭)，开展的工作包括预防保健、妇幼卫生、家庭护理和健康教育等。 三、护理的基本概念和整体护理概念 (一)护理学的基本概念(◐◐◐)

人、环境、健康、护理四个基本概念是组成护理的组织纲要，是护理的宗旨性基本 概念。

1．人护理工作的对象是人。良好的护理是建立在对人的整体性认识的基础上的。 人是生物的、心理的、社会的统一体。„

(1)人体是统一的整体：人是生物有机体，是有思维、从事劳动、过着社会生活的人。 在人身上既体现出物质活动，又体现在此基础上产生的精神活动。二者不可分割，相互影 响，形成一个统一的整体。

(2)人体与外环境的统一：现代护理观重视人与环境的相互影响。人在自然和社会 环境中生活，形成了相对稳定的生理、心理活动方式。当自然和社会环境发生变化时，人 的生理、心理活动方式必须作出相应的调整，以达到适应。并调动人的内在主观能动性，

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预防疾病，促进健康。 。

2．环境外环境指自然环境和社会环境。自然环境包括居住条件、空气、日光、树

木、水等。社会环境包括社会交往、风俗习惯以及政治、经济、法律、宗教制度等。内环境 指人的生理和心理变化的环境。 3．健康

(1)定义：“健康，不仅是没有躯体疾病，还要有完整的生理、心理状态和良好的社会 适应能力”。(wH0，1948年)

(2)维持健康的基本条件：人的多层次的需要得到满足，使机体处于内外环境的平衡 和协调状态。

(3)身体健康：指人体生理功能正常，无躯体疾病。

(4)心理健康：包括人格完整、有良好的人际关系和明确的生活目标。

1)人格完整：自我感觉良好，情绪稳定，积极情绪多于消极情绪，有较好的自控能力， 自尊、自信、自爱，并能正确评价自己，保持心理上的平衡。

2)良好的人际关系：指人们互相交往中，受到欢迎和信任，能保持正常的人际关系。 3)明确的生活目标：指能切合实际地不断进取，有理想，对事业执著追求，对未来充 满信心。。

(5)良好的社会适应能力：指一个人其心理活动和各种行为，能适应当时复杂的环境 变化，为人所理解，为大家所接受。在道德上不以损害他人利益来满足自己的需要，能辨 别真伪、善恶、荣辱、美丑等是与非。

健康和疾病是一对矛盾，在一定条件下相互转化。健康是相对的、动态的、因人而 异的。 。 4．护理

(1)定义：指护士用护理程序的方法，使人与环境保持平衡，达到使每个人均获得保 持和恢复健康的最佳状态。美国护士学会在1980年对护理作了如下定义：“护理是诊断 和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应”(该定义突出了护理的性和专业

性)。

(2)护士的四个基本职责：促进健康、预防疾病、恢复健康、减轻痛苦。即使健康者保 持、增进健康；患病者恢复健康；伤残者最大程度的功能恢复；临终者得以安宁去世。 5．四个基本概念的相互关系

护理作为一门的专业学科，四个概念密切相关，缺一不可。四个概念的核心是人 (护理实践是以人的健康为中心的活动)；护理对象存在于环境中并与环境互为影响；护 理作用于护理对象和环境，通过护理活动为护理对象创造良好的环境，并帮助护理对象适 应环境，从而促进由疾病向健康转化，以达到最佳健康状态。 (二)整体护理概念(◐◐◐) 整体护理的概念包括四个方面

1．护理工作从单纯的对病人生活和疾病的护理，扩展为全面照顾和满足护理对象的 生理、心理、社会方面的需要。

2．护理的服务对象从病人扩展到健康人(不仅帮助病人恢复健康，还包括健康人的 预防和保健工作)。

3．护理服务于人的生命全过程(从出生到衰老以至临终各个阶段都需要护理)。

4．护理不仅服务于个体，还要面向家庭、社区，重视自然环境和社会环境对健康的影 响，并注意保持人与环境间的平衡。护理必须将人作为一个统一的、整体的机体对待，并 且还要重视周围自然环境和社会环境对人的影响。

第二单元护士的素质及其行为规范 一、护士的素质

素质在心理学上是指人的一种较稳定的心理特征。广义上分先天和后天两个方面。 先天的自然性的一面：是指人的感知器官、神经系统(特别是大脑结构和功能上)的 特点和原有基础。

后天的社会性的一面：是指通过不断的培养、教育、自我修养、自我磨炼而获得的一系 列知识技能、行为习惯、文化涵养、品质特点的综合。

护士应具备的素质包括三个方面：思想品德素质、专业素质、仪表素质。

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(一)思想品德素质(◐)

具有诚实的品格、较高的慎独修养和高尚的思想情操。 (二)专业素质(◐◐◐)

1．文化修养方面有必要的护理理论、人文科学知识、护理教育与护理科研的基本 知识。

2．实践技能方面有观察和分析能力，能用护理程序的工作方法解决病人的健康 问题。

3．生理．心理一社会方面心理健康，情绪乐观、开朗、稳定，胸怀豁达，身体健康，言行 举止规范。工作作风严谨，有实事求是的精神、高度的责任心和职业道德及具有良好的人 际关系。

(三)仪表素质(◐◐◐)

仪表是指人的衣着服饰、仪容和姿态。

1．衣着服饰护士的工作服要求样式简洁，长短、松紧合适，方便操作，面料挺括、透 气、易清洁消毒，颜色以素雅清淡为主。服装要清洁平整，衣扣系紧、扣齐。护士鞋的要求 是：颜色以白色或乳白色为主，软底、防滑，平跟或坡跟，行走轻快，减少足部疲劳，鞋子无 论新旧，均应保持鞋面的清洁。袜子应该是单色的，为白色或肉色。护士佩戴饰物应与环 境和服装相协调，工作时间不宜佩戴过分夸张的饰物，饰物以少、精为原则，可以选择小的 耳钉和项链。

2．仪容护理人员在工作时间可以化淡妆，体现自然、清新、高雅、和谐之美。

3．姿态姿态是人体所呈现的姿势和仪态，是人的内心世界的外在表现，它受情绪、 兴趣和感觉的支配。护士的基本姿态应体现文雅、柔和、健康、大方。护士的正确姿态应 达到以下要求：

(1)站姿：上身和双腿挺直，双手在身体两侧自然下垂或在体前交叉，收腹挺胸，下颌 内收，两眼平视，两腿并拢，两脚跟并拢，脚尖分开，两腿前后稍分开。

(2)坐姿：上半身挺直，两肩放松，下颌内收，颈要直，背部和大腿呈直角，双膝并拢， 双手自然放在腿上，双脚并拢或一前一后。

(3)行姿；正确的行姿是上身挺直，抬头挺胸，收腹，两臂自然摆动，脚尖在正前方直 线行走，步幅小而均匀，步速稍快。 二、护士的行为规范

(一)护士语言行为(◐◐)

护士的语言也是护士的外在表现。护士的语言不仅具有一般语言的沟通人与人之间 关系的属性，而且是获得工作伙伴、服务对象信任与合作的有效手段。护理工作中，护士 的一言一行对服务对象都会产生影响，恰当的语言不仅能使服务对象得到心理满足、保持 愉快的心情，还能积极配合工作。护士的语言使用得当可以有利于治疗疾病，使用不当却 会使疾病加重，引起病人的不信任、忧郁、恐惧，甚至丧失信心，拒绝合作等。护士必须掌 握良好的语言沟通技巧，达到以下护理语言的要求，与病人进行有效的沟通。 1．护理用语的要求

(1)规范性：内容严谨、高尚，符合伦理道德原则；言语清晰、温和，措词准确、简洁、通 俗易懂；语调适中。

_(2)情感性：语言体现对病人的爱心、同情心。 ‟

(3)保密性：一般情况下实事求是地向病人解释病情和治疗情况。尊重病人的隐私 权，对病人的隐私(生理缺陷、精神病、性病等)要保密，病人不愿陈述的内容不追问。 2．日常护理用语包括招呼用语、介绍用语、电话用语、安慰用语和迎送用语。 3．护理操作用语包括操作前、操作中和操作后用语。

临床实践中，护士为病人进行任何护理技术操作都应向其解释。病人有权知道为他 们进行的是什么护理操作、为什么要采取该项操作。 „

(1)操作前解释：解释操作目的、病人的准备工作、简要讲解方法和操作中病人可能 产生的感觉、作出承诺。

(2)操作中的指导：具体交代病人配合的方法、使用安慰性语言，转移注意力和增加 其信心。

(3)操作后嘱咐：询问病人的感觉、必要的注意事项、感谢病人的配合。

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(二)护士的非语言行为(◐◐◐)

在人与人的沟通交往中，非语言沟通技巧的运用占65％，如倾听、皮肤接触、面部表 情和沉默等。

1．倾听在倾听的过程中，应全神贯注、用心倾听，保持眼神的接触，双方保持的距 离以能看清对方表情、说话不费力但能听得清楚为度。双方位置平持，稍向病人倾斜；使 用能表达信息的举动如点头、微笑等。用心倾听可以表示对所谈话题有兴趣，使病人感觉 到护士的关心，并愿意继续交流。

2．面部表情护士亲切的微笑可显示护士的关心、爱心、同情、理解，为病人营造一 个愉快、安全、信赖的氛围。

3．专业皮肤接触根据临床观察，皮肤接触可以治疗和预防婴儿的某些疾患。因此 在病情允许的情况下，护士应在护理患儿时，经常抚摸其背、头、肢体等部位。怀抱与安 抚，不仅对婴儿，即使对儿童、成人的身心健康，也能达到无法估量的作用。抚摸对一般病 人来说，是一种无声的安慰，可传递关爱之情。

4．沉默沟通中利用语言技巧固然重要，但不是唯一的可以帮助病人的方法。护士 在必要时可以用沉默的态度表示关心，也是尊重对方的愿望，会很有效。它可以表达护士 对病人的同情和支持。 第三单元护理理论 一、护理模式

(一)佩普劳的人际问关系模式(◐)

佩普劳(H．Peplau)的人际间关系模式重点强调护士与病人间的关系是在护理过程 中形成的。

1．佩普劳对四个基本概念的阐述

(1)人：人是一个生理、心理和社会都处于动态的有机体。人具有生化的、生理的和 人际关系的特征和需要。

(2)健康：人的各种生理和心理需要得到满足。人存在和人生发展过程中向着创造 的、建设性的、有价值的人生前进的生活运动。

(3)环境：指与人相互作用的其他重要的事或物。

(4)护理：是帮助人们满足现有需要的、重要的、治疗性的人际关系的过程。 2．佩普劳将护患关系的发展分为四个时期

(1)熟悉期：护士和病人互相认识的阶段。病人感到有寻求专业性帮助的需要，护士 通过收集病人资料增进双方了解。

(2)确定期：护士确定适当的专业性帮助的阶段。护士通过收集资料和观察病人，确 定为病人提供帮助的方向；病人作出选择性的反应，表达他对健康问题的认识，反应包括

自主、不依赖护士，与护士相互依赖或被动的完全依赖护士。

(3)开拓期：病人从护理中获得效益，随着健康的恢复，病人容易出现依赖与的 冲突。此时，护士应帮助病人恢复自理能力。

(4)解决期：护士帮助病人从生理上逐渐到心理上的自立过程。病人的需要得到满 足、身体基本康复，情绪良好。

3．佩普劳的人际间关系模式的护士角色护士在护理过程中，护士角色体现为教育

者、帮助者、咨询者、领导者、代理人等多元化角色，以达到维护和促进病人健康的目的。 (二)纽曼的保健系统模式(◐◐)

纽曼(B．Neuman)的保健系统模式是一个综合的、动态的模式，认为个体与环境是相 互作用的。重点强调人是与环境相互作用的开放系统。人不断受到应激原的影响，应激 原刺激产生的压力，具有干扰平衡或正常防御能力的作用。 1．纽曼对四个概念的阐述

(1)人：是为寻求平衡而与环境相互作用的开放系统，是由生理、心理、社会文化等多 方面组成的整体；

(2)健康：是一个动态的过程，与正常防御线的动态平衡有关。即系统的各个组成部 分相互和谐的状态。

(3)环境：是指集体内外环境的总和，即所有内部和外部的应激原及抵抗因素的总 和。此外，该模式还提出自身环境的概念，包括机体内环境、人际环境和其他的机体外 环境。

(4)护理：对护理对象采取有目的的措施，减少应激因素并改变受影响或可能受影响

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的情况，减少压力源造成的不良后果，使其维持或获得最佳的健康状态。

2．纽曼保健系统模式的主要内容纽曼保健系统模式主要包括应激原、机体防御和 护理干预三部分。当应激原作用于机体时，机体发生防御反应。护理的目的是通过护理 干预来维持和恢复机体系统的平衡。

纽曼认为护理干预是通过三级预防来完成：

(1)初级预防：当怀疑有应激原，或虽已确定有应激原但尚未发生反应时进行的干

预，从而预防或减少应激原侵犯的可能性，加强机体正常防御。如健康宣教、卫生指导、心 理指导、保护易感人群、疾病的早期检查等。

(2)二级预防：当应激原穿透正常防御线后，采取的早期诊断、对症处理、观察病情变 化和护理措施。

(3)三级预防：经二级预防后，采取预防措施，使系统恢复平衡，返回初级预防状态。 护理重点在于预防并发症及伤残；帮助残疾人发挥残余功能；对临终病人给予支持，减少 痛苦，提高生命质量。

(三)奥瑞姆的自理模式(◐◐◐)

奥瑞姆(D．E．0rem)的自理模式也称自我照顾模式，强调自理的概念，认为自我照顾 的需要是护理重点。

1．奥雷姆对四个基本概念的阐述

(1)人：整体的人应具有躯体的、心理的、人际间和社会等方面的功能，人有能力通过 学习行为来达到自我照顾需要。

(2)健康：奥瑞姆认为健康应包括身体、心理、人际关系和社会等方面的健康，健康有 不同的状态，是一个连续的过程。

(3)环境：指人以外的所有因素，人生活在社会中希望能自我管理，并对自己及其依 赖者的健康负责。对不能满足自理需要的人，社会则提供帮助。

(4)护理：克服或预防自理缺陷发生和发展的活动，并为自理需求不能满足的个体提 供帮助。护理是一种服务，是一种助人的方式。个体的健康状况及自我照顾的能力决定 其对护理需求的多少。

2．奥瑞姆自理模式的主要内容 自理模式主要由三个相互联系的理论结构组成： (1)自理结构：自理是指个体为维持生命和健康而需要自己进行的活动，这些活动是 按一定形式、连续进行的。自理活动是有目的、有意义的行为，其是否有效将直接影响个 体的健康。个体的年龄、健康状况、学习能力会影响其自理能力。同时个体所处的外界环 境，如社会和家庭因素等同样会对其自理能力产生影响。 人的自理需求包括：

1)维持生命需要的一般自理需求：主要包括对空气、水、食物、排泄、维持活动与休息 平衡、维持独处与社交平衡、预防有害因素和努力被群体认同等六方面的需求。

2)发展的自理需求：包括不同时期特殊的需求，在成长过程中遇到不利时与预防和 处理不利情况时这两方面的需求。

3)健康不佳时的自理需求：可由疾病或医源性因素引起。 (2)自理缺陷结构

1)治疗性自理需求：即某一个体目前面临的自理需求。， 2)自理力：个体完成自理活动的能力

3)自理缺陷：个体自理能力不能满足治疗性自理需求。 当个体出现自理缺陷时就需要护理的帮助。

(3)护理系统结构(奥瑞姆依据个体自理缺陷的程度设计了三种护理补偿系统，有助 于确立护理的职责范围及护士和病人的角色和行为)

1)完全补偿系统：病人没有能力自理，需要护士进行全面帮助。护理应保证满足其 所有的基本需要。

2)部分补偿系统：病人自理能力部分缺陷，护理人员给予适当的帮助，以满足需要。 护士与病人都参与活动。护士一方面帮助补偿病人的自理缺陷，另一方面需发挥病人的 主动性，注重其潜在自理能力的训练，如肢体残余功能的锻炼。

3)支持教育系统：指个体通过学习掌握的自理活动。护士为病人提供必要的支持、 指导、教育或提供最佳环境，以促进个体达到自理的最佳水平。 (四)罗伊的适应模式(◐◐)

罗伊(s．c．Roy)的适应模式强调围绕人的适应性行为组织护理活动，通过护理活动

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来促进人的适应能力，达到帮助人恢复健康的目的。 1．罗伊对四个基本概念的阐述

(1)人：作为一个有生命的系统，处于不断与环境互动的状态，通过适应性反应维持 系统的完整、平衡和稳定。人作为护理对象，通过自身的生理和心理调节来维持其生理功 能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面的平衡。因此，人是一个适应系统。

(2)健康：人处于一种完整的能对改变持续进行适应性反应的状态和过程。适应性 反应是促进人身心健康的过程；当人应对无效时会导致疾病发生，即无效性反应。 (3)环境：指所有围绕并作用于人的内在和外在因素的总和。环境中对人产生影响 的刺激可分为主要刺激、相关刺激和固有刺激。主要刺激指人直接面对的、可观察到的、 需要立即进行适应的刺激；相关刺激指能对当时主要刺激所指行为产生影响的所有内、外 刺激；固有刺激指原有的、构成本人特性的能对行为发生影响的不确定因素。人生存在一 个开放的环境中，所以内外环境因素对人都有影响。

(4)护理：采取措施对作用于人的各种刺激加以控制，以促进人的适应性反应，扩大 适应范围，提高人的适应能力。 2．罗伊适应模式的主要内容

罗伊适应模式的重点在于人的适应性。她认为护理程序是通过六个步骤进行的。 (1)一级评估：又称行为评估。指护士收集病人生理功能、自我概念、角色功能及互 相依赖等四方面行为的资料，判断其行为是否为适应性反应。

(2)二级评估：又称影响因素评估。收集作用于病人的各种刺激的资料，识别主要刺 激、相关刺激和固有刺激。 (3)作出护理诊断。 (4)制定护理目标。

(5)选择和实施护理措施。

(6)评价实施护理措施的效果。 „ 二、护理的支持性理论 (一)系统论(◐) 1．系统的基本概念

(1)系统：是指由若干相互联系、相互依赖、相互制约的部分组成的，具有整体功能和 综合行为的统一体。各部分有其独特的目的和功能，系统不是各部分的简单相加，系统整 体的功能大于且不等于各组成部分功能的总和。系统具有边界，一个系统的基本目标是 维持内部的平衡与稳定。

(2)系统的层次组合：①每一个系统既是上一个层次的次系统，又是下一个层次的超

系统。(如：人一家庭一社区，人是家庭的次系统，家庭是人的超系统，家庭又是社区的次系 统)②系统通过各次系统之间的相互作用，以及与环境的相互作用不断调整以达到适应 环境的目标，达到整体效应。

(3)分类：①按属性分为自然系统与人造系统(自然系统不具有人为的目的性和组织 性，如生态系统、人体系统。人造系统是人们根据一定的目的组织和创造出来的系统，如 医院系统、教育系统等)；②按形态分为封闭系统与开放系统(系统与环境联系不密切，很 少或几乎没有与环境发生能量、物质和信息交流称之为封闭系统。与环境有较多的能量、 物质和信息交流的系统称为开放系统)。

(4)开放系统的有关概念：①开放系统与环境的联系是通过输入、转换、输出与反馈 来完成。②输入是指进入系统的物质、信息或能量等；转换是指输入的物质、信息或能量 等的改变；输出是指物质、信息或能量等改变后的产物；反馈是指对输出部分进行调节、比

较，以引起下一步的作用。

2．系统论在护理实践中的应用

(1)系统理论对人的认识：①人是一个由无数子系统所组成的自然系统，是面向外环 境的开放系统，与周围环境交换着物质、能量、信息。②人体系统活动的基本目标是保持 机体的平衡。(机体内部各次系统问和机体与环境间的平衡)③护理的功能就是帮助个

体调整内环境、去适应外环境的不断变化，以获得或维持身心的平衡。④整体护理就是把 每一个人看成一个整体的、开放的系统，除了协调平衡其次系统之间的相互作用外，还要 注意更大的超系统的影响和控制。

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(2)系统理论在护理过程中的应用：①系统功能的模式框架可应用于护理临床、护理 教育、护理管理。②护理过程建立在开放系统中，并与周围环境相互作用。在开放系统模 式的框架中，把护理活动纳入有计划、有顺序、有目的的系统活动。输入部分为护理对象 原来的健康状况，通过评估、计划、实施的转换过程，输出经护理后护理对象的健康状况， 最后评价护理效果，以决定护理活动终止或修订后继续运转。③在整个护理过程中，护理 人员的素质、有关人员的合作、设备的优劣、信息的及时和准确性等要素均可影响护理的 效果。

(3)系统论是护理学的基本理论依据：系统论是护理程序的理论框架，促进了整体护 理的发展，对护理实践有重要指导作用。 (二)人类基本需要层次论(◐◐◐)

1．美国心理学家马斯洛(Abraham Maslow)认为人的基本需要可归纳为五个层次。 (1)人类基本需要的五个层次，按先后次序，由低到高依次为： 1)生理的需要：人类最原始最基本的需要，如空气、水、食物等。

2)安全的需要：安全感、生活稳定、有保障、受保护、避免危险与恐惧。

3)爱和归属的需要：希望和周围人们友好相处，成为群体的一员，希望得到信任和 友好。

4)尊重的需要：包括自尊、被尊重和尊重他人的需要。

5)自我实现的需要：人类最高层次的需要。个人的能力和潜能得到充分发挥，实现 自己的理想与抱负的需要。

2．各需要层次间的关系 五种需要从低到高，一个层次的需要相对地满足了，就将 向高一层次的需要发展，愈到上层，满足的百分比愈少，但程序不完全固定。在同一时期 内，会同时存在几种需要，各层次的需要相互依赖与重叠。高层次的需要发展后，低层次 的需要仍然存在，每一时期内总有一种需要是占支配地位。

3．影响基本需要获得满足的因素 主要有生理障碍、心理障碍、认知障碍和知识缺 乏、环境障碍、社会障碍、个人障碍、文化障碍等。 4．人类基本需要层次论在护理中的应用

(1)帮助护士识别病人未满足的需要，确定需解决的护理问题。

(2)在护理过程中更好地理解病人的言行并预测病人尚未表达的需要，以达到预防 的目的。

(3)按照基本需要层次，识别问题的轻重缓急，以便在制定护理计划时排列先后顺

序。护士满足病人需要由先到后的顺序依次为：生理的、安全的、爱与归属的、自尊与被尊

重的、自我实现的需要。

(4)护士主要通过三种方式满足病人的需要：①对完全无法自行满足基本需要的病 人，直接帮助其满足需要；②对只能部分自行满足基本需要的病人，协助其发挥最大的潜 能，使病人达到最佳的状态；③通过卫生宣教，健康咨询、指导等方法，预防潜在的基 本需要得不到满足的问题发生。

5．马斯洛的人类基本需要层次论是护理程序的理论基础。 (三)压力——适应理论(◐◐◐)

压力与适应是机体内、外环境不断调整的一个过程。若内环境不平衡或内环境与外 环境之间的关系受到破坏，就可能导致疾病的发生(消化性溃疡与高血压等的发生明确 与压力有关)。 1．几个概念

(1)压力：又称应激或紧张，在不同学科中有不同的内容。生物学家席尔认为压力 (应激)是个体对任何需求作出非特异反应的一个过程(始终贯穿于人的一生)。

(2)压力源：指产生压力刺激(应激或紧张)的来源，包括物理因素(如温度、强光、噪 音、机械力、电、放射线等)、化学因素(如剧毒药、强酸强碱、刺激性或毒性气体等)、生物 因素(如细菌、病毒等)、心理因素(如月经期、妊娠期、更年期、缺氧、手术、饥饿等)、社会 因素(如各种灾害、战争、生离死别、角色改变、环境改变、预期的压力事件、人际关系紧张 等)。住院病人的常见压力源有：①环境陌生；②疾病威胁；③缺少信息；④丧失自尊； ⑤不被重视。

(3)压力反应：指个体对所受压力而产生的反应。分两类：①生理反应，表现为心跳

加快、血压升高、呼吸加快、血糖增加、胃蠕动减慢、肌张力增加、敏感性增强等；②心理反

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应，包括积极反应(如改变对压力源的认识和采取积极行动稳定情绪)和消极反应(常见 有焦虑、忧虑、否认、怀疑、依赖、自卑、孤独、恐惧、愤怒等)。

人们面对压力会同时出现生理反应和心理反应。多种压力源可导致一种压力反应。 不同的人对同样的压力源其反应可有差异，而对极大的压力源如灾难事件，其反应又常常 相同。

(4)适应：应激原作用于个体后，个体为维持内环境的稳定而进行反应的过程。适应 是生物体得以生存和发展的最基本特性，是区分于非生物体的重要特征之一。适应性是 生命最卓越的特征。

(5)应对：个体对抗应激原的手段。它一方面通过改变个体的行为或环境来对抗应 激原，另一方面调节自身的情绪情感，维持内环境的稳定。 2．适应的层次适应通常包括以下四个层次：

(1)生理层次(生物的适应)：当外界对人体的需求增加或改变时，人体就会作出代偿 性适应。如初学跑步者有心跳加快、呼吸急促、肌肉酸痛等感觉，经过长期锻炼，人体的肌 肉、心、肺逐渐适应运动的需要。人们会由于某种固定情况的连续刺激，引起感觉的减弱， 称感觉适应。

(2)心理层次：指人们感到有心理压力时调整自己的态度去认识压力源，摆脱或消除 压力，恢复心理的平衡。

(3)社会文化层次：社会适应是调整个人的行为举止，以符合社会规范、社会习惯，应

7口肝f甘2t0 uL工JJ，J土i)一

对家庭与各种团体的压力。文化适应是调整个人的行为以符合文化的观念、传统、理想和 各项规定。

(4)知识技术层次：指通过技术的掌握，改造自然环境，控制应激原。 3．适应的特征适应的目的是维持个体身心健康。 (1)个体对应激原可同时作出多个层次的适应。

(2)适应有一定的限度。生理适应范围较小、个体差异小；而心理适应范围较广，个 体差异明显。

(3)适应与应激原的强弱、作用时间长短密切相关，强应激原来得越突然，适应就越 困难；相反，弱应激原来得越缓慢，则适应相对良好。 (4)适应能力具有个体差异性。

(5)适应功能本身也可成为应激原。 4．机体的应对方式

(1)第一线防卫——生理与心理防卫：机体避免与应激原接触，并对身心做出调整， 增加对应激的抵抗力。生理防卫指皮肤、免疫系统、营养状况、遗传因素等，心理防卫指心 理上对压力作出适当反应的能力，是自我保护行为。机体常用的心理防卫机制包括： 1)退化：个体的行为回到以前的发展阶段，而不适合目前的发展阶段。

2)合理化：从多个理由中选出合乎自己需要的理由加以强调，以维持自尊和避免 内疚。

3)潜抑：潜意识地将不愿接受的想法或感情置于脑后，且以后也无法回忆起来。 4)压抑：有意识地将不愿接受的想法或情感置于脑后，但随时可回忆起来。

5)否认：拒绝承认那些会对自身造成威胁的事实，是个体面临突如其来事件的常见 反应，如拒绝承认自己患癌症。

6)转移：将对某一对象的情感或行为转移到另一个较能接受的代替对象身上。 7)反向形成：对一些不敢正视的动机或行为加以否认，而从相反的方向去表现。 8)仿同化：个体由于对另一个人的羡慕或喜爱而采取此人的态度，并模仿其行为 特征。

9)补偿：个体用其他方面的成功或出众来弥补某些方面的缺陷。

10)升华：有意识地将个人的精力从烦恼的事情或无法实现的目标转向较为崇高的 方面。

(2)第二线防卫——自我救助：个体使用自我救助的方法来对抗或控制压力反应，以 减少急、慢性疾病的演变。如正确对待问题、正确对待情感、利用可能的支持力量，减少压 力等。

(3)第三线防卫——专业辅助：个体寻求医护人员的帮助进行应付，并由医护人员帮

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助病人掌握各种应付技巧(药物治疗、物理治疗、心理治疗等)。

5．应激与适应理论在护理中的应用 护士在护理工作中可通过以下几个方面帮助 病人适应：①评估病人应激原有哪些；②评估病人发生的应激反应，应采取何种应对方 法；③评估病人的应对方式是否良好，肯定正确的方式，纠正错误的方式；④发展病人的应 对方式，提高其适应能力。具体的做法有：

(1)为病人创造一个安静、舒适、安全的病室环境：主动热情地接待病人，介绍有关规

章制度及负责的医生、护士，使病人消除或减轻由于陌生和孤独带来的心理压力。

(2)对病人角色的适应：护士对病人要表示接纳、尊重、关心和爱护；主动了解来自不 同背景，不同病情病人的心理、生理感受，给予恰当的心理疏导；让病人参与治疗和护理计 划；对恢复期病人，要避免病人角色行为强化。

(3)保持病人良好的自我形象：病人住院后，由于一些因素的影响会感到失去自我而 自卑。护理人员应尊重病人，协助病人保持整洁的外表，适当照顾病人原来的生活习惯， 改善病人的自我形象，使他们获得自尊和自信。

(4)帮助病人建立良好的人际关系：护士应鼓励病人与医护人员及同室病友融洽相 处，并动员家庭及社会支持系统的关心、帮助，组织慢性病人及肿瘤病人参加有关康复团 体，使病人感到人际间的温暖、关怀和同情，以促进身心的平衡。 三、信息交流论

(一)沟通的概念(◐◐◐)

11．概念人类交流或沟通是人与人之间交换意见、观点、情况或感情的过程，是将信 息从一个人传递到另一个人的双向过程。沟通是相互作用的、动态的、连续的、不断变化 的过程，除了信息的沟通，还包括情感和态度的沟通。

2．沟通包括五个基本要素沟通的背景、信息发出者、信息内容、信息接受者、信息 反馈过程。

(1)信息：指要沟通的内容等。

(2)信息发出者：是沟通过程中的主动因素。每个人对所要发出信息的理解、表达和 使用能力要受很多因素影响，包括沟通技巧、态度、知识水平和社会文化影响等。作为信 息发出者在发出信息时，要考虑到这些因素对沟通效果的影响，还要考虑对对方沟通行为 的影响。进行沟通时所用的语言应是大多数人尤其是对方所能理解的。

(3)信息的传递：指信息发出者将要传递的内容，通过一定的途径，将信息传递给接 受者，如用说、听、看、嗅、触觉等将信息传递给对方。

(4)信息接受者：是接受信息的对象，同样受到沟通技巧、知识水平和社会文化的 影响。

(5)反馈：接受者收到信息后作出的反应。由此可以了解沟通是否成功，也是沟通能 否继续进行的重要因素。 (二)沟通的形式(◐◐◐)

沟通的形式有语言性沟通和非语言性沟通。

1．语言性沟通语言性沟通有书面语言和口头语言等不同形式。口头语言沟通 在护患交往中应用较为广泛；医院机构中的交谈分为互通信息性交谈和治疗性交谈。 互通信息性交谈的目的是为了获取或提供信息(如病人人院时的交谈是护士获取病 人健康信息的过程)。治疗性交谈有指导性和非指导性两种方式。书面语言沟通在护 患之间主要用于健康宣教资料，在医护人员之间主要用于各种医疗文件的记录等 方面。

2．非语言交流非语言沟通是通过身体运动、面部表情、眼神、类语言和触摸等形式 进行的交流。它可以是有意识的或无意识的。非语言性沟通的主要目的是表达感情，维

持自我形象，验证语言信息的准确性，调节互动，维持护患关系。 非语言性沟通的形式和影响因素：

(1)体语：通过人体运动所表达的信息，如面部表情、步态、手势等。

(2)空间效应：对人们交流时的空间和距离的理解和应用。个体沟通交流时的空间 和距离影响个体的自我暴露程度及舒适感。人们交往过程中应用的距离主要可分为 四种：

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1)亲密距离：人们能互相触摸的距离。用于安慰、爱抚、查体等活动时。

2)个人距离：约一臂长的距离。文化不同的人群交流时的个人距离差异显著。与亲 密朋友交流、护士对病人解释治疗护理操作、进行护患沟通时常用此距离。

3)社会距离：大于一臂长的距离，用于工作单位或社会活动时，如护士与同事工作时 或通知病人进餐时。

4)公众距离：用于上课、讲演等活动时。

(3)反应时间：反应时间的快慢可反映出对交流的认真和关注程度。

(4)环境因素：影响人们传递信息和舒适程度的因素，如光线、噪音、室温等。 ‟ (三)沟通的层次(◐◐)

有四个层次，随着相互信任程度的增加，层次逐渐升高。

1．一般性交谈是指在社交中一般应酬话。如“你好”、“今天天气真好”等的语言。 2．陈述事实 是报告客观的事实，没有掺入个人意见或涉及人与人之间的关系。 3．交流意见和感情在此层次一般双方都已建立了信任，能自然表达自己的想法和 对各种事物的看法。

4．沟通的高峰是一种短暂的、完全一致的感觉，只有在第三层次时偶尔自发地达 到高峰。

护患沟通中不强求达到最高层次，只要双方在舒适的情况下沟通，达到良好的效果 即可。

(四)护患有效沟通与沟通技巧(◐◐◐)

1．有效沟通指信息接受者获得的信息与信息发出者所要表达的一致。沟通的结 果是使双方相互影响，并建立一定的关系。 2．促进有效沟通的因素

(1)护士应具有良好的素质，即真诚、亲切、不批判、能保护病人隐私及具有敏锐的观 察力等。

(2)沟通的环境应舒适，并利于保护病人隐私。 (3)促进有效沟通的一般技巧：

1)全神贯注：关注病人的需求，不受外界环境干扰，避免表现出分心的小动作。

2)参与：适当参与，运用语言或非语言方式表示在倾听，且能理解对方的信息，可促 进谈话进行。

3)倾听：①在倾听过程中，要全神贯注，集中精力，注意听讲；②与对方保持合适的距 离和维持松弛的姿势，经常保持目光的接触；③避免做一些分散注意力的动作；④不要中 途打断谈话或转换话题；⑤不评论对方所谈的内容；⑥注意非语言行为的引申涵义；⑦使 用能表达信息的举动(点头、微笑等)。

4)提问：提问可引导谈话进行，提问分封闭性和开放性两种方式。①封闭性问题只 要求病人回答“是”或“不”，常用于病史采集或获取诊断『生信息。②开放性问题常用于鼓 励病人说出自己的观点、意见、思想和感情，如“你现在有什么感觉?”这种提问方式可以 获得来自病人的更多的信息和说明。

5)沉默：沉默可以表达接受、关注和同情，也可以表达委婉的否认和拒绝，是一种重 要的治疗方式。当对方有焦虑或对有些问题不愿意回答时，可使用沉默的方式，让对方感 到自己的愿望得到尊重和理解，也可以提供护患双方有思考和调适的机会。

6)抚摸(非语言的沟通方式)：在不适于用语言表示关怀的情况下，可用轻轻地抚摸 来代替。运用抚摸时应注意其性别、社会文化背景、触摸的形式及双方的关系等，护士应 审时度势地进行，以免产生消极效应。

7)核实：是指护士在倾听过程中，为了核对自己的理解是否准确时所采取的技巧。 核实的方法有澄清问题、重复内容和总结归纳等。

8)反应：答复或示范对方叙述的内容，使病人重新评估他的谈话。 (五)影响沟通的因素(◐)

1．信息发出者和信息接受的个人因素包括生理、情绪、智力、社会等因素。 2．环境因素包括光线、噪音、整洁度、是否利于保护隐私等。

3．不适当的沟通方式常见的有突然改变话题；急于陈述自己的观点，表达个人的 判断；虚假或不适当的保证；过快作出结论或解答；引用事实不当等。 (六)治疗性沟通(◐◐◐)

1．概念治疗性沟通是以病人为中心，护士帮助病人进行身心调适，使病人从疾病

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状态向健康方向发展，能应对应激、调整适应，并与他人和睦相处的技巧。它是一般性沟 通在护理实践中的应用，是有目的的护患沟通。治疗性沟通的内容是护理范畴与健康有 关的专业性知识内容。 2．目的

(1)建立良好的护患关系。 (2)收集资料。

(3)促使病人参与治疗护理，积极合作。

(4)向病人宣教健康知识，提高其自我护理能力。 (5)为病人提供心理社会支持，促进身心健康。

3．特点护患双方围绕与健康有关的内容进行有目的、以病人为中心的沟通。 4．实施过程

(1)准备与计划阶段：包括了解病人的基本情况，明确交流目的和内容，制订交流的 提纲，提供适于交流的环境。

(2)沟通开始阶段：应尊重病人，有礼貌地称呼病人，主动介绍自己，并说明交谈的目 的及所需时间，协助病人取舒适的体位。

(3)沟通进行阶段：应以病人为中心，鼓励病人交谈。交流时除采用一般性沟通技巧 外，还可采用其他沟通技巧，如：

1)指导性交流技巧：病人向护士寻求指导，护士给予病人专业知识、经验的指导及帮 助等。

2)非指导性交流技巧：病人在护士的支持和促进下，运用自身潜能找出、面对并解决 问题。

3)提出问题：护士应多使用开放式提问。问题简单、明确；一次只提一个问题，并尽 量使用病人能理解的语言。

(4)沟通结束阶段：在沟通结束时应注意：①根据识记情况和预期计划控制结束时

间，结束时不提新问题；②简单总结交流内容，核实记录的准确性；③预约下次交流的时间 和内容；④对病人表示感谢。 5．治疗性沟通的障碍

(1)护士方面：护士同情心不够，准备不足或不善沟通。护士应避免产生以下情况： ①急躁；②改换话题；③主观武断。

(2)病人方面：病人对自己的疾病、健康状况、治疗措施不了解或记不住医嘱；或者由 于理解能力有限，与医护人员缺乏共同的认识，使双方发生沟通障碍。

要解决沟通障碍，真诚的态度是帮助者最基本的条件。护士的真诚、高度的责任心、 同情心容易提高病人的信任。护士应不断提高自己的业务素质、为病人着想、设法调整或 选择最易被病人接受的方式进行沟通。 6．特殊情况下的沟通技巧

(1)病人发怒时：护士应首先证实病人是否发怒，然后以语言或非语言的行为表示对 病人的理解、帮助病人分析发怒的原因、劝导病人做些其他的活动，不要随意附和和指责 病人的愤怒情绪。有效地对待病人的意见和要求，并重视和满足病人的需要是较好的解 决方法。 „

(2)病人哭泣时：哭泣有时是一种有益的宣泄。此时最好能在一旁陪伴一会，轻轻安 抚病人；在哭泣停止后，用倾听的技巧鼓励病人说出哭泣的原因，并给予安慰和疏导。 (3)抑郁的病人：抑郁的病人一般有反应迟缓、不自然和说话慢等表现。护士的态度 应耐心和蔼，提的问题应简短，以自己的言行使病人感到护士对他的关心和照顾。

(4)病情严重的病人：谈话应简短，避免一些不必要的交谈，可通过表情、姿态、触摸 等非语言的交流来加强沟通效果。

(5)感觉缺陷的病人：①对听力障碍的病人：讲话时让病人看到你的脸部和口型、用 手势和面部表情来加强信息的传递；②对视力不佳的病人：在走进或离开病房时都要告知 病人，及时对病人所听到的声响做出解释；③对语言障碍的病人：尽量使用一些简短的句 子，让病人用“是”或“不是”、点头或摇头来回答，必要时可用文字来交流。总之，对感觉 有缺陷的病人，交流时要有耐心，要给对方充分的时间，尽量采取各种方法来弥补病人因 听力、视力或语言障碍而被遗漏或忽视的内容。 第四单元护理程序 一、概 述

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(一)护理程序的概念(◐◐◐)

1．概念护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计

jT丁，rt廿：l=uL工，J，J0匕i)一 划的护理活动。

2．特点①护理程序是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。②对护 理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。③是一种科学的确认问题和 解决问题的工作方法和思想方法。

3．护理程序的步骤分五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。 (二)护理程序与护理理论(◐)

实施护理程序的工作方式需要运用多种理论，主要有：一般系统论、基本需要层次论、 沟通理论、应激与适应理论、Roy的适应模式及Orem的自理模式等。其中一般系统论是 护理程序的结构框架。

在护理程序中，输入的信息是病人基本健康状况及对疾病的反应；输出的信息是病人 在护理活动中发生改变的新健康状况；在评价中将这种新的健康状况与预定目标进行比 较，所得的新资料作为反馈和再输入信息。 (三)护理程序特性(◐◐◐)

1．实施护理程序的目的是保证病人获得高质量、以其为中心的整体护理。 2．运用护理程序需要具备多学科的知识。

3．根据病人的病情变化，可不断地、反复地应用护理程序组织护理工作，因此护理程 序是动态的和持续变化的。

4．护理程序的进行是以护士与病人及其家属、护士与其他健康保健人员的相互作用 和相互影响为基础的。

5．护理程序针对病人的具体需要提供个体化的护理。

6．护理程序所提供的工作方法适用于任何人、家庭和社区等不同服务对象，适用于 医院、诊所及老人院等不同的健康服务场所。 二、评 估

评估(护理程序的最初阶段)是有目的、有计划、有系统地收集资料，为护理活动提供 依据。从护士与病人的首次接触直至病人出院的整个护理过程均贯穿了评估。 (一)收集资料的目的(◐◐◐)

病人的健康资料是确立护理活动方向的依据。客观完整地收集资料有利于护士准确 地确立护理诊断和制定相关的护理措施，明确护理活动的方向。评估贯穿于护理的全过 程，有利于收集病人的健康动态资料，指导护理计划的修改和补充。 (二)资料的类型(◐◐◐)

1．主观资料病人的主诉(包括病人的经历、感觉及他所看到、听到或想到的对健康 状况的主观感觉，如疼痛、麻木等)。

2．客观资料护士通过视、触、叩、听等方法或借助医疗仪器检查而获得有关病人的 症状和体征(如面色发绀、血压110／60mmHg等)。 (三)资料的来源(◐◐◐)

1．病人是健康资料的主要来源。

2．病人的亲属、抚养人及关系密切的朋友、同事等。 3．有关保健人员，如经治医师、营养师、心理医师等。

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4．病案记录、有关的实验室检查、既往健康记录、儿童预防接种记录等。 5．体格检查结果。

6．医疗和护理的有关文献资料。 (四)资料的内容(◐◐◐)

1．病人的一般资料主要有病人的姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、婚姻状 况、家庭住址、宗教信仰、联系人等。

2．现在健康状况此次发病情况、住院目的、人院方式及医疗诊断等。

3．过去健康状况既往患病史、家族病史、过敏史、住院史、手术史、婚育史等。 4．生活状况及自理程度如饮食、睡眠或休息、排泄、清洁卫生、自理能力、活动方

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式等。

5．护理体检包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、 营养状况及心、肺、肝、肾的主要阳性体征。

6．心理状况如性格特征、情绪状态、对疾病的认识和态度、康复信心、对护理的要 求、希望达到的健康状态、应对能力等。

7．社会状况工作环境、医疗保健待遇、经济状况、家属成员对病人患病的态度及对 疾病的了解和认识等。

8．近期的应激事件如失业、丧偶、离婚、家人生病等。 (五)收集资料的方法(◐◐◐)

1．观察护士运用感官或借助简单诊疗器械系统进行护理体检，收集健康信息的方 法。包括视觉观察、触觉观察、听觉观察、嗅觉观察等。 2．交谈护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。

(1)目的：有助于获得可靠、全面的病人健康资料；沟通感情，建立良好的护患 关系；及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息；为病人提供心 理支持。

(2)方式：包括正式交谈和非正式交谈。

(3)交谈技巧：交谈环境舒适、安静，有利于保护病人的隐私；向病人明示谈话的目的 和所需的时间；抓住主题，引导交谈；注意倾听，及时反馈；语句表达清晰，语意明确，语速 适当；谈后进行小结和预约。

3．查阅在评估前及护理活动中，护士需要随时查阅病人的医疗病历、护理病历及 各种辅助检查结果。 u

(六)资料的组织及记录(◐◐◐)

1．组织将收集的健康资料按一定的方法进行分类，并检查有无遗漏的过程。 2．记录

(1)及时记录。

(2)客观记录病人叙述和临床所见。

(3)客观资料用可测量的词描述，主观资料的记录尽量用病人自己的语言，并加上 引号。

(4)应用医用术语描述。

三、护理诊断

(一)概念(◐◐◐)

护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题或生命过程的反应的一 种临床判断。

(二)组成(◐◐)

1．名称对护理对象的健康问题的概括性描述。

(1)现存的：护理对象现在已经存在的问题，如“压疮：与皮肤长期受压有关”。

(2)潜在的：有危险因素存在，若不采取护理措施，在将来会产生问题。如“有皮肤完 整性受损的危险与皮肤水肿有关”。

(3)可能的：有可疑因素存在，但缺乏资料支持或有关原因不明，需进一步收集资料 以确认或否认的问题。如“有腹泻的可能：与进食不卫生有关”。

(4)健康的：是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的的健康水平发展的护理 诊断。如“母乳喂养有效”。

2．定义是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。

3．诊断依据是做出诊断时的临床判断标准(相关的症状、体征和有关病史)。 分为主要依据和次要依据。主要依据是指证实一个特定诊断必须存在的症状和体 征。次要依据是指可能出现的症状和体征。

4．相关因素使护理诊断成立和维持的原因或情景。包括生理、治疗、情境、年龄等 方面。 一

(三)护理诊断的陈述(◐◐)

1．三个要素式(PEs)——护理诊断名称(P)+相关因素(E)+临床表现(s)。多用 于现存的护理诊断

2．二个要素式(PE)——护理诊断名称(P)+相关因素(E)；用于“有……危险”的护

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理诊断。

3．一个要素式护理诊断名称(P)；用于健康的护理诊断。 (四)书写护理诊断的注意事项(◐◐◐) 1．诊断明确，书写规范，简单易懂。

2．一项护理诊断针对病人的一个健康问题。 3．护理诊断须采用规范的名称。

4．相关因素是制定护理措施的依据，因此必须准确，陈述的连接词用“与……有关”， 无法确定相关因素时可写“与未知因素有关”。

5．护理诊断必须有客观依据，资料在护理病历中有记录。不能以护士的主观感觉和 标准判断病人的反应。

6．护理诊断的陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的。

7．应贯彻整体护理观点。一个病人可以同时有数个护理诊断，并随病情的发展而 变化。 。

(五)合作性问题．潜在并发症(◐◐) ，

医生和护士共同合作才能解决的问题属于合作性问题。多指由于脏器的病理生理改

变所致的潜在并发症。护理诊断与医护合作性问题的区别见表1—4一l。 表1．4．1 护理诊断与医护合作性问题的区别 (六)护理诊断与医疗诊断的区别(◐◐◐) 见表1—4-2。

表l一4．2 护理诊断与医疗诊断的区别 四、计 划

计划是针对护理诊断制定的具体护理措施，是护理行动的指南。是护理程序的第三 步，分为四个步骤。

(一)设定优先次序(◐◐◐)

根据健康问题的轻重缓急，将多个护理诊断按紧迫性的次序进行排列。 1．排序原则

(1)首先确定对护理对象有生命威胁的、需要立即采取行动的问题。 (2)按马斯洛的人类基本需要层次论进行排序，优先解决生理需要。

(3)在无原则冲突的情况下，可考虑病人认为最重要的问题予以优先解决。 (4)现存的问题优先处理，但不要忽视潜在的、有危险性的问题。

2．首优问题威胁病人生命、需要立即采取行动去解决的问题排在首位。多是有关

生命体征方面的问题。

3．中优问题虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化 的问题。

4．次优问题在护理过程中可稍后解决的问题。 (二)制定预期目标(◐◐◐)

护理目标是指病人接受护理后，期望得到的健康状态或称为最理想的护理效果。 1．分类近期目标和远期目标。①近期目标是指在相对较短的时间内(一周以内)

可达到的目标，适合于病情变化快、住院时间短的病人。②远期目标是指需要相对较长时 间才能实现的目标(需要几周或几个月)。

2．陈述护理目标的陈述方式包括4个部分：主语+谓语+行为状语+条件状语，

主语——护理对象，可以省略；谓语——护理对象将能完成的行为(可观察到的)；行为状 语——护理对象完成该行为的程度(包括时间、速度、距离、次数等)；条件状语——护理 对象完成的行为所需具备的条件。例如：病人术后24h后能下床活动。

3．陈述目标的注意事项①陈述简单明了，切实可行，病人认可，乐意接受，属护理 工作范围之内；②针对一个具体问题，一个具体问题可有多个目标；③应有具体日期，并可 被观察和测量；④必须是病人的行为。 (三)制定护理措施(◐◐◐)

护理措施是围绕病人已明确的护理诊断为达到预期目标而设计的工作项目及具体的 实施方法。通常围绕导致病人健康问题的原因制定护理措施，因此，制定护理措施是一个 决策的过程。

1．内容包括七个方面：协助病人完成生活料理；治疗性的措施；危险问题的预防；

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病情及心理活动的观察；健康教育与咨询；提供的心理支持；制定出院计划。

2．类型①性护理措施(围绕着评估中确立的护理诊断采取法律上允许的治疗 护理方法)；②依赖性护理措施(执行医嘱中的给药、治疗和有关操作)；③合作性护理措 施(护士与其他专业人员合作完成的护理措施)。 3．制定措施参考的因素 (1)病人的具体情况。

(2)护理人员的构成情况。 (3)医院设施、设备等。

4．注意事项措施应具体，具有可行性；注意个体化；与医疗措施相一致。

5．护理计划成文将护理诊断、护理目标、护理措施等按一定的格式书写成文，构成 护理计划。

五、实 施

执行护理计划的过程称为实施。实施通常发生在护理计划形成之后，但对急诊病人 或病情突然变化的住院病人应先采取紧急措施，然后再书写完整的计划。 (一)实施前的准备(◐)

1．实施组织将计划中的多个措施按照执行的方式进行重组，便于集中执行。 2．确定执行人员。

3．决定执行方法和采用的技能。 4．选择执行的时间。 (二)实施计划(◐)

1．护士在实施计划中既是护理活动的决策者和组织者，又是措施的执行者、健康知 识的教育者。实施过程中护士应继续收集资料，评估病人在护理活动中的身心反应及新 的健康状况。

2．与其他护士合作为护理对象提供24小时连续的、整体的护理。在连续执行护理 工作中，必须有书面或口头交。

3．教育指导病人及家属参与护理活动。 (三)实施后的记录(◐)

记录应及时、准确、真实、重点突出。记录的意义：反映护理活动的全过程；利于了解 病人的身心状况；是评价护理质量的重要内容；可提供工作经验和科研资料。 六、评 价

将病人的健康状态与预定目标进行比较并做出判断的过程。评价是护理质量控制的 重要措施、是护理计划实施的反馈过程、贯穿于护理过程的始终。 (一)资料的比较与判断(◐◐◐)

1．目标实现的程度将病人目前的健康状态与预定目标进行比较，其实现的程度有 三种：目标完全实现、目标部分实现、目标未实现。

2．分析预期目标未实现的原因 常见原因有：原始资料不充足；诊断不确切；目标不 恰当；护理措施设计不当或执行不得力等。 (二)修订护理计划(◐◑)

根据目标实现的程度，修订计划有三种情况：完全达标时，护理计划停止；部分达标 时，护理诊断正确可继续执行护理计划；未达标时，重新评价后修改护理计划。

评价贯穿于护理程序的各个阶段。在评估阶段，评价资料的完整性；在诊断阶段，评 价护理诊断的正确性、全面性，诊断与资料的统一性；在计划阶段，评价护理诊断排序的合 理性、目标及措施的可行性；在实施阶段，评价护理措施执行的准确性及效果等。

护理诊断是随病人的身心变化而变化的，因此护理计划也是动态的，需要不断增加新 的护理内容。

七、护理病案的书写 (一)护理病案的内容(◐◐◐)

护理病案包括：病人人院护理评估单、护理计划、护理记录、病人出院护理评估单。 (二)护理记录单(◐◐◐) 采用P10记录方式：

P：病人的健康问题 ·

I：针对健康问题采取的护理措施 O：护理效果

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(三)病人出院护理评估单(◐◐◐)

包括两大内容： 1．健康教育

(1)针对所患疾病制定宣教计划。 (2)与病人讨论有益的卫生习惯。

(3)指导病人寻找现存的和潜在的健康问题。

(4)在生活习惯、休息、功能锻炼、药物治疗、复查等方面进行出院指导。

2．护理小结护理活动的概括记录，包括护理达标程度、护理措施落实情况、护理效 果等。

第五单元医院和住院环境 一、医 院

(一)医院的任务(◐◐)

医院的任务是“以医疗为中心，在提高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完 成，并不断提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的技术工 作”。

(二)医院的种类(◐) 1．按医院技术水平划分

(1)三级医院：全国、省、市直属的市级大医院，以及医学院的附属医院。是具有医 疗、护理、教学、科研能力的医疗预防中心。

(2)二级医院：一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单 位的职工医院。是地区性医疗预防中心。

(3)一级医院：农村乡、镇卫生院和城市街道医院。是直接为本地区提供医疗、护理、 康复、保健等综合服务的基层医院。 ， 2．按收治范围划分

(1)综合性医院：在各类医院中占有较大的比例，设有内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻 喉科、眼科、皮肤科、中医科等专科，还设有药剂、检验、影像等医技部门，并配有相应工作 人员和仪器设备的医院。

(2)专科医院：为诊治各类专科疾病而设置的医院，如妇产科医院、传染病医院、精神 卫生中心、结核病防治医院、肿瘤医院、口腔医院、职业病医院等。

3．按服务对象划分医院、企业医院等，有其特定任务及服务对象。 4．按所有制划分全民所有制、集体所有制和个体所有制医院。 二、门诊部

(一)门诊的护理工作(◐◐◐)

1．预检分诊先预检分诊，再挂号诊疗。 2．安排候诊与就诊

(1)准备器械和用物，检查诊疗和候诊环境；

(2)分理初诊和复诊病案，收集整理各种检验报告；

(3)根据病情测量体温、脉搏、呼吸，记录于门诊病案上； (4)按先后次序叫号就诊；

(5)加强对候诊者的观察，如发现高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等病人，应立即安 排提前就诊或送急诊室处理；对病情较严重或年老体弱者可适当调整就诊顺序。 3．主动配合医生进行诊查

4．健康教育采用口头、板报、影视或宣传册等方式，开展健康教育，热情解答病人 咨询。

5．治疗工作有些治疗需在门诊部进行，如：注射、输液、换药、导尿、灌肠等。 6．消毒隔离传染病或疑似传染病病人，应分诊到隔离门诊就诊，并进行消毒隔离 工作和传染病管理及疫情报告等。 7．保健门诊

(二)急诊的护理工作(◐◐◐)

1．预检分诊预检护士应掌握急诊就诊标准，做到一看、二问、三检查、四分诊。遇 危重病人立即通知值班医生及抢救室护士；遇意外灾害事件，立即通知护士长和有关科 室；法律纠纷、事故等，迅速报告医院保卫部门或门，并请家属或陪同者留下。

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2．抢救工作

(1)物品准备：一般物品、无菌物品及无菌急救包、急救器械、急救药品、通讯设备等 分类准备。一切急救物品做到“五定”(定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌 和定期检查维修)使急救物品完好率达100％。护士必须熟知抢救物品性能和使用方法， 并能排除一般性故障。

(2)配合抢救：①严格按抢救程序和操作规程实施急救方案，做到分秒必争。医生未

到抢救现场之前，护士应根据病情做出初步判断，并给予紧急处理，如测血压、吸痰、给氧、 止血、配血、建立静脉通道、实施人工呼吸、胸外心脏按压等；医生到达后，立即报告处理情 况及病情，正确执行医嘱，积极配合抢救，严密观察病情变化，为医生提供抢救资料。②做 好抢救记录和查对工作(记录要求字迹清晰、及时准确。必须注明时间，包括病人和医生 到达时间、急救措施落实时间；记录执行医嘱的内容及病情的动态变化)。③抢救过程中 执行口头医嘱必须向医生复诵一遍，双方确认无误方可执行，过后及时请医生补写医嘱和 处方。各种急救药物的空安瓿等需经两人核对后方可弃去。

3．留观室又称急诊观察室。设一定数量的观察床，收治已明确诊断或暂不能确 诊、病情危重但暂时住院困难的病人。 (1)留观时间：一般为3～7天。

(2)留观室护理工作：①入室登记，建立病历，填写各种记录，书写留观室病情报告； ②对留观病室要主动巡视，加强观察，及时处理医嘱，做好晨晚间护理，加强心理护理； ③做好出入院病人及家属的管理工作。 三、病 区

(一)病区的设置和布局(◐◐◐)

每个病区设有普通病室、危重病室、抢救室、治疗室、换药室、护士办公室、医生办公

室、主任办公室、库房、配膳室、浴室、洗涤间、厕所及医护休息室等。 每个病区设30～40张病床为宜，两床之间的距离不可少于1m。 (二)病区的环境管理(◐◐◐)

1．社会环境护士帮助病人尽快进入病人角色，适应病区这一特殊的社会环境。

(1)建立良好的护患关系：要使病人感受到受欢迎和被关心，护士要维护病人的自尊 和针对病人的不同情况给予相应的身心护理，护士端庄的仪表、得体的言谈、和蔼的态度、 丰富的专业知识、娴熟的技术、良好的医德医风都会带给病人心理上的安慰，使病人产生 安全感和信赖感。一定要保护病人的隐私权。

(2)建立良好的群体关系：护士是病人群体中的调节者。对同住一室的病人来说，护 士要引导病人互相关心、帮助、鼓励，共同遵守医院制度，积极配合治疗与护理，使病人间 呈现愉快、和谐的气氛。护士还应加强与家属的沟通，取得信任与理解，共同做好病人的 身心护理。

2．物理环境医院的物理环境是影响病人生理与心理舒适的重要因素。环境决定

病人的心理状态，关系着治疗效果及疾病的转归。因此，为护理对象提供一个安全、舒适 的诊疗护理场所是护理人员的重要职责。物理环境要求：

(1)安静：长时间的噪音骚扰，易使人产生疲倦感和不安情绪，甚至出现眩晕、恶心、 失眠及脉搏、血压的波动。wH0规定的噪音标准：白天病区较理想的噪音强度在35～ 40dB，噪音强度在50—60dB时能产生相当的干扰，长时间暴露于90dB以上的环境中，能

引起头痛、头晕、耳鸣、失眠等症状。①工作人员应做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、关 门轻；②病室的门、窗、椅脚应钉上橡皮垫，推车的轮轴应定期注润滑油；③护士应向病人 及家属宣传，共同保持病室安静。

(2)整洁：指病区护理单元、病人及工作人员的整洁。应做到：①病室的陈设齐全、规

格统一，物品摆放合理，使用方便；②病人皮肤、头发、口腔保持清洁，被服、衣裤定期更换； ③工作人员仪表端庄，服装整洁大方；④治疗后用物及时撤去，排泄物、污染敷料及时 清除。

(3)舒适

1)温湿度：一般病室冬季的室温以18～22℃为宜，婴儿室、产房、手术室以22～24℃ 为宜(室温过高，影响机体散热而使病人感到烦躁；室温过低，病人易着凉，使肌肉紧张)。 湿度指空气中含水分的程度。一般指相对湿度，即在单位体积的空气中，一定温度条件 下，所含水蒸气的量与其达到饱和时所含的百分比。病室相对湿度在．50％～60％为宜

(室内湿度过高，空气潮湿，有利于细菌繁殖，机体水分蒸发慢，病人感到闷热、不适；室内

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湿度过低，空气干燥，机体水分蒸发快，对气管切开和呼吸道感染的病人十分不利)。病 室应备有温湿度计，随时评估室内温度和湿度，采取可能的措施加以调节。

2)通风：空气流通可调节室内温湿度，增加氧含量，降低二氧化碳含量及空气中微生 物的密度。病室内应定时开窗通风换气，避免对流风，每次30rain左右。冬天通风时要注 意保暖，避免冷风直吹病人。

3)采光：可采用自然光和人工光线。阳光不宜直射眼睛，午睡时用窗帘遮挡光线；夜 间睡眠时，用地灯或照壁灯，使病人易于入睡。破伤风病人病室光线宜暗。

4)绿化：病室和病区走廊上可适当摆设鲜花和种植绿色植物。过敏性疾病病室

除外。

5)色调：色彩对人的情绪、行为及健康产生影响：绿色一使人感到安静，浅蓝色一使 人心胸开阔，奶油色一使人产生柔和宁静感。病室墙壁不宜全部采用白色，上方可涂白 色，下方可涂浅蓝色、浅绿色。 3．安全

(1)医院内可能危害病人安全的因素

1)跌倒：跌倒是医院环境中对病人人身安全有威胁的最常见的问题之一。陌生的环 境或疾病导致身体或心理方面的功能改变，均会增加病人跌倒的可能性。

2)烫伤：治疗性用热(使用各种热疗用具如烤灯、热水袋等)或火灾(医院环境存在许 多易燃性物品，如被褥、纸、化学制剂、氧气等)。

3)化学性伤害：可因误食药物、清洁剂、吸入有害的气体等造成化学性伤害。 4)触电。

5)微波：心脏病病人使用人工心脏起搏器来刺激心脏跳动，起搏器的功能在使用微 波设备的地方可遭受破坏。 6)x线及放射性物质。 7)医源性感染。 (2)预防措施

1)避免各种原因所致躯体损伤：走廊、浴室、厕所的地面应防滑，墙边应设置栏杆、呼 叫系统。

2)注意易燃物品的安全使用和保管，有防火设施和火警时的疏散措施。 3)有灭蚊、蝇等措施，以预防生物性损伤。

4)预防医院感染：有严格的管理系统、严格执行无菌技术和消毒隔离制度，建立健全 门诊、急诊预检、分诊和入院卫生处置制度、定期消毒及灭菌监测制度，合理的建筑布 局等。

5)避免医源性损伤：避免语言及行为不慎、责任心不强、无菌观念不强或动作粗暴。 (三)铺床法(◐◐◐)

为病人准备的病床应符合实用、耐用、舒适、安全的原则。 1．备用床

(1)目的：保持病室整洁，准备迎接新病人。

(2)操作步骤：移开床旁桌，距床旁约20em；移椅，距床尾正中约15em；铺大单，套被 套，盖被上缘与床头平齐；套枕套。

(3)注意事项：①病人进餐或做治疗时应暂停铺床；②应用节力原则(避免腰部过度

弯曲，铺床时身体靠近床边，上身保持直立，两腿根据活动情况前后、左右分开，扩大支撑 面，降低重心，增加身体稳定性；操作时使用肘部力量，避免无效动作，减少走动次数；操作 时动作平稳，有节律，连续进行)。 2．暂空床

(1)目的：保持病室整洁：迎接新病人住院；供暂时离床活动的病人使用。

(2)操作要点：将备用床床尾端盖被从床垫下拉出至床垫上，向内折叠与床尾齐；将 床头端盖被三折叠于床尾；根据病情需要，铺橡胶单、中单。

(3)注意事项：同备用床。

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3．麻醉床

(1)目的：便于接受和护理麻醉手术后的病人；使病人安全、舒适，预防并发症；保护 被褥不被血或呕吐物污染。

(2)评估病人：病人的诊断和病情、术前准备状况、麻醉方式、术后需要的抢救或治疗 准备等。

(3)操作要点：拆除原有大单、被套及枕套，翻转床垫；根据病情及手术部位的需要铺 橡胶单和中单在床头或床尾；盖被呈扇形三折叠于一侧床边，开口处向门；枕头立于床头， 开口背门；麻醉护理盘置于床旁桌上，输液架置于床尾；余同备用床。 第六单元入院和出院护理 一、病人入院的护理

(一)住院处的护理管理(◐◐) 1．办理入院手续

(1)病人或家属持医生签发的住院证到住院处办理住院手续。

(2)住院处安排床位，电话通知病区值班护士做好接收新病人的准备(危重病人应由 医护人员护送人院，入院手续由陪送人员或工作人员补办)。

2．卫生处置根据人院病人的病情对其进行卫生处置，如沐浴、更衣等(危重病人或 即将分娩者可酌情免浴。头虱或体虱者——灭虱处理。病人换下的衣服或不需要的物品 交家属带回，或由住院处按手续存放)。 3．护送病人入病区

(1)护送：由卫生处置室护士送病人人病室。能步行的病人——扶助步行，不能步行 或病情危重者——轮椅或平车护送(注意保暖，不中断输液或给氧)。 (2)交接：与病区值班护士做好病情及物品的交接。 (二)病人人病区后的初步处理(◐◐◐) 1．评估病人的身心需要 (1)减轻疼痛的需要； (2)被尊重接纳的需要； (3)安全的需要。 2．初步护理措施

(1)一般病人：①准备病床单位(备用床变暂空床，危重病人人危重病室，传染病病人 人隔离病室)；②迎接新病人；③入院指导(作息制度、规章制度、病区环境设置及注意事 项、指导病人适应新的角色、配合体检和治疗护理活动、争取留取常规标本)；④填写有关 表格(病案的排列顺序：体温单、医嘱单、人院记录、病史及体格检查、病程记录、各种检验 报告单、护理病案、住院病案首页、门诊病案，人院时间用蓝钢笔竖写在体温单40～42 c(= 之间，填入院登记本、诊断小卡、床黾卡)；⑤测体温、脉搏、呼吸、血压、体重(能站立的病 人)，记录在体温单上；⑥通知医生，必要时协助体检；按医嘱处理有关事项(通知营养室

准备膳食，按分级护理进行护理)；⑦了解病人身心需要，做护理体检，填写病人入院护理 评估单。

(2)急诊病人：①酌情将病人安置在“危重病房”；②暂留陪送人员(昏迷病人或婴幼 儿)；③按急诊室急救护理工作程序进行护理，配合医生实施各种急救方案。 二、病人出院的护理 (一)出院前的护理(◐◐)

1．评估病人的心身需要被尊重的需要；得到照顾的需要；信息和指导的需要(了解 有关疾病预后的信息，对出院后生活、用药等方面的指导)。

2．护理措施①通知病人和家属；②办理出院手续(执行出院医嘱、填写出院通知

单、结账、凭出院医嘱领取药物和指导病人用药常识、协助病人整理个人用物、开具物品带 出证)；③健康教育(按不同病种指导病人在饮食、生活规律、功能锻炼、服药、家庭护理等 方面宣教有关知识和技能)；④填写病人出院护理评估单；⑤征求病人意见；⑥热情护送 病人出院。

(二)病床单位的处理(◐◐◐) 1．清洗污被服。

2．日光下曝晒(6小时)或紫外线灯照射消毒床垫、褥、枕芯、棉胎。 3．消毒液擦拭病床、床旁桌、椅。

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4．消毒溶液浸泡脸盆、痰杯等。

5．病室．开窗通风，铺备用床，准备迎接新病人。 (三)有关文件的处理(◐◐◐)

1．填写出院时间用蓝钢笔在体温相应时间栏内填写出院时问。

2．归档出院病案的排列顺序：住院病案首页、出院记录或死亡记录、人院记录、病 史及体格检查、病程记录、各种检查及检查报告、护理病案、医嘱单、体温单。

3．注销卡片 诊断卡、床尾卡、服药单(卡)、注射单(卡)、饮食单(卡)和治疗单 (卡)等。

三、运送病人法

(一)轮椅运送法(◐◐)

1．目的运送不能行走的病人。

2．操作将轮椅推至床旁，使椅背与床尾平齐，将脚踏板翻起，拉起车闸固定车轮， 如无车闸，护士应站在轮椅后面固定轮椅，防止前倾。扶病人上轮椅，等病人坐稳后，翻下 脚踏板，嘱病人将脚踏在脚踏板上。推轮椅时，嘱病人手扶轮椅扶手，尽量靠后坐。嘱病 人身体勿向前倾或自行下车，下坡时要减慢速度并注意观察病情。回病室后，将轮椅推至 床旁，固定好轮椅，翻起踏脚板，扶病人下轮椅。 3．注意事项

(1)应经常检查轮椅，保持完好备用；

(2)下坡时速度要慢，病人的头及背应向后靠，并抓住扶手，以免发生意外。 (二)平车运送法(◐◐◐)

1．目的运送不能起床的病人。 2．方法

(1)挪动法：适用于病情许可，能在床上配合者。 (2)单人搬运法：适用于儿科病人或体重较轻者。

(3)两人或三人搬运法：用于不能自行活动或体重较重者。 (4)四人搬运法：病情危重或颈、腰椎骨折等病人。 3．注意事项

(1)注意安全、观察病情、防意外。

(2)多人搬运时动作应协调，上下坡时病人的头部应在高处一端。搬运骨折病人时 应在车上垫木板和做好骨折部位的固定。

(3)注意保持输液管或引流管的通畅，防止凝血或脱出。 (4)冬季注意保暖。

(5)进门时应先将门打开，以免震动病人或损害建筑物。 (6)传染病病人按隔离消毒原则处理。 四、家庭病床

(一)家庭病床的概念(◐◐)

家庭病床是指医疗机构为了最大限度地满足社会医疗需求，派出医护人员，选择适宜 在家庭环境中治疗和康复的病人，让其在自己熟悉的环境里，在家人陪伴照顾下接受治疗 护理。 ．

家庭病床中，由于病人熟悉环境且生活化，使病人心情平静，饮食调理方便；不与其他 病人接触，避免了不良刺激，保证充分休息，对病人疾病的康复有利。 (二)收治的对象和范围(◐◐◐)

1．病人病情适合在家庭疗养，给予支持治疗和减轻痛苦(如骨折石膏固定后)。

2．经住院治疗、急诊留观或手术恢复期，病情稳定仍需继续治疗的病人(中风、感染 恢复期)。

3．年老、体弱、行动不便等到医院就诊有困难者，如慢性心肺疾病、关节疾病、老年痴 呆、临终病人等。

(三)家庭病床的护理工作(◐◐◐)

家庭病床的护理人员不仅要具备基础医学知识和精湛的护理技能，还要有家庭医 学、人文科学、社会学、心理学、营养学、老年医学、康复医学等多学科的知识； 具有一定的分析判断问题的能力；以健康为中心，按护理程序实施护理，满足病人

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身心需要。

1．提供治疗和护理需要如注射、换药、导尿、灌肠、按摩等。

2．指导与协助病人正确实施康复护理如肢体功能、呼吸功能、膀胱功能的锻炼等。 3．健康教育包括疾病防治知识、用药知识、卫生指导、饮食调整等。

4．心理护理运用语言和非语言沟通技巧，给病人以心理帮助和支持，克服由于疾 病造成的心理障碍，给予安慰和鼓励，使其树立战胜疾病的信心。 5．及时解决病人存在或潜在的护理问题，做好效果评价和记录。

第七单元卧位和安全的护理 一、各种卧位

(一)卧位的性质(◐◐)

1．主动卧位病人身体活动自如，体位可随意改变。

2．被动卧位病人自身无改变卧位的能力，躺于被安置的卧位(如极度衰竭或意识 丧失者)。

3．被迫卧位病人意识存在，也有变换卧位的能力，由于疾病的影响被迫采取的卧 位(如支气管哮喘急性发作时病人需采取端坐位)。 (二)常用卧位(◐◐◐) 1．仰卧位 (1)去枕仰卧位

1)适应证：①昏迷或全身麻醉未清醒的病人(防止呕吐物流人气管引起窒息或肺部 并发症)；②椎管内麻醉或脊髓穿刺后的病人(预防脑压减低而引起的头痛)(头痛的原

因：穿刺后，脑脊液可由穿刺处漏出至脊膜腔外，造成脑压过低，牵张颅内静脉窦和脑膜等 组织而引起)。

2)方法：去枕仰卧，头部转向一侧。病人处于昏迷或全身麻醉未清醒状态时应枕头 立于床头，必须使病人的头部转向一侧。 (2)中凹位

1)适应证：休克病人(抬高胸部——有利于呼吸；抬高下肢——有利于静脉回流，增 加心输出量)。

2)方法：抬高病人头胸部10°～20°角，抬高下肢约20°～30°角。 2．侧卧位

(1)适应证：①灌肠、肛门检查、臀部肌内注射；②配合胃镜检查；③侧卧位与平卧位 交替(使病人舒适，预防压疮发生)。

(2)方法：侧卧，下腿稍直、上腿弯曲，一手放于枕旁，一手放于胸前。 3．半坐卧位

(1)适应证：①心肺疾患所引起呼吸困难的病人(由于重力作用使膈肌下降，胸腔容 积扩大，同时腹内脏器对心肺的压迫减轻，使呼吸困难得到改善)；②急性左心衰病人(可 使部分血液滞留在下肢和盆腔脏器内，使静脉回流减少从而减少肺部瘀血和心脏负担)； ③腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人(可使腹腔渗出液流入盆腔，使感染局限化。盆腔腹 膜抗感染性较强，吸收较差，可以减少炎症的扩散和毒素的吸收而减轻中毒反应，同时可 防止感染向上蔓延引起膈下脓肿)；④腹部手术后病人(减轻腹部切口缝合处的张力，避 免疼痛，有利于切口愈合)；⑤某些面部及颈部手术后的病人(减少局部出血)；⑥恢复期 体质虚弱的病人(有利于向站立过渡)。

(2)方法：先摇起床头支架呈40°～50°角，再摇起膝下支架。放平时先放膝下支架， 再放床头支架。

4．端坐位

(1)适应证：急性肺水肿、心包积液及支气管哮喘发作时(由于极度呼吸困难，病人被 迫端坐)。

(2)方法：病人坐在床上身体稍前倾，床上放一小桌，桌上放软枕，病人可伏桌休息。 5．俯卧位

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(1)适应证：①腰背部手术或检查，胰胆管造影检查等；②腰、背、臀部有伤口，不能平 卧或侧卧的病人；③胃肠胀气所致的腹痛(俯卧时腹腔容积相对增大)。

(2)方法：病人俯卧，两臂屈曲放于头部两侧，两腿伸直，在胸下和髋部及踝部各放一 软枕，头转向一侧，使病人舒适，又不影响呼吸。 6．头低足高位

(1)适应证：①肺部分泌物引流(使痰容易咳出)；②十二指肠引流(有利于胆汁引

流)；③妊娠时胎膜早破(防止脐带脱垂，因胎头未入盆，脐带由于羊水的冲力滑入阴道 内，威胁胎儿生命，采取头低足高位可减轻腹压，降低羊水流出的冲力，避免并发症的发 生)；④跟骨牵引或胫骨牵引时，利用人体重力作反牵引力，防止下滑。 (2)方法：病人仰卧，枕头横立于床头，床尾垫高15cm～30cm。 7．头高足低位

(1)适应证：①颈椎骨折进行颅骨牵引时作反牵引力；②预防脑水肿(减轻颅内压)； ③开颅手术后。

(2)方法：病人仰卧，床头垫高1．5cm～30cm。 8．膝胸位

(1)适应证：①用于肛门、直肠、乙状结肠的检查及治疗；②用于矫正子宫后倾及胎位 不正(如臀先露)。

(2)方法：病人跪卧，两小腿平放床上，稍分开，大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬 空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘，放于头的两侧。 9．截石位

(1)适应证：会阴、肛门部位的检查、治疗或手术(如膀胱镜，妇科检查或产科分娩 等)。

(2)方法：病人仰卧于检查台上，两腿分开放在支腿架上，臀部齐于床边，两手放于胸 部或身体两侧。

帮助病人更换卧位的方法

(一)帮助病人翻身侧卧(◐◐◐)

1．目的协助不能起床的病人更换卧位，使病人舒适；预防并发症(压疮、坠积性肺 炎等)；适应治疗和护理的需要。 2．方法

(1)一人法：适合于体重较轻的病人。向病人解释说明目的及方法，以取得病人的合 作。病人仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲，将病人两下肢外移向护士侧，再将肩部外移，一 手扶肩一手扶膝轻推病人转向对侧，使其背向护士。按侧卧法安置好病人，使病人安全、 舒适。

(2)两人法：两护士站在床的同侧，一人托住病人颈肩部和腰部，另一人托住病人臀 部和胭窝处，两人同时抬起病人移向自己，分别扶托病人的肩、腰、臀和膝部轻推病人转向 对侧。

(二)帮助病人移向床头(◐◐◐)

1．目的协助已滑向床尾而自己不能移动的病人移向床头。 2．方法

(1)一人法：向病人说明目的，以取得病人配合。放平床头支架，将枕头横立于床头， 避免碰伤病人。病人仰卧屈膝，双手握住床头栏杆，两脚蹬床面。护士一手稳住病人双 脚，一手在臀部助力，使病人移向床头。放回枕头，使病人卧舒适体位。

(2)两人法：护士分别站于床的两侧，交叉托住病人的颈肩和臀部，同时抬起病人移 向床头；两人也可站在同侧，一人托住颈、肩及腰部，一人托住臀部和胭窝处，同时抬起病 人移向床头。

(三)帮助病人更换卧位的注意事项(◐◐◐) 1．帮助病人翻身时不可拖拉，防擦伤皮肤。

2．根据病情和皮肤受压情况，确定翻身间隔时间。

3．病人身上有多种导管时，导管应安置妥当，防脱落、移位或扭曲，保持通畅。 4．手术后病人先换药后再翻身；颅脑手术后的病人，只能卧于健侧或平卧；颈椎或 颅骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引；石膏固定和有较大伤口的病人，翻身后应将患侧

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放于适当位置，防止受压。 5．翻身时，应注意节力。 三、保护具的应用

(一)目的和操作步骤(◐◐)

1．防止高热、谵妄、昏迷、躁动及危重病人因意识不清而发生意外，确保病人安全；保 证治疗护理工作的正常进行。 2．操作步骤

(1)床档：用于保护病人，以防坠床。床档可分为多功能床档和半自动床档两种。床 档要安装牢固，确保病人安全。 (2)约束带

1)宽绷带约束：常用于固定手腕及踝部。

2)肩部约束带：常用于固定双肩，病人坐起。 3)膝部约束带：用于固定膝部，病人下肢活动。

4)尼龙搭扣约束带：约束带由布和尼龙搭扣制成。使用方法同布类约束带。

5)支被架：用于肢体瘫痪病人，以防盖被压迫肢体，也可用于烧伤病人暴露疗法时。 (二)注意事项(◐◐◐)

1．保护病人自尊，严格掌握保护具使用指征，使用前要取得病人及家属的理解，作好 心理护理。

2．保护性制动只能短期使用，病人的肢体要处于功能位置，保证病人安全舒适。 3．约束带下应放衬垫，松紧适宜。应经常观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局

部按摩，以促进血液循环。

第八单元医院内感染的预防和控制 一、清洁、消毒和灭菌

(一)清洁、消毒、灭菌的概念(◐◐◐)

1．清洁是清除物体上的一切污垢(尘埃、油脂、分泌物等)。 2．消毒是清除或杀灭物体上除细菌芽胞外的各种病原微生物。 3．灭菌是清除或杀灭物体上一切微生物，包括细菌的芽胞。 (二)消毒、灭菌的方法(物理、化学法)(◐◐◐) 1．物理消毒灭菌法

(1)热力消毒灭菌法：利用热力使微生物的蛋白质凝固和变性，细胞膜发生改变，酶 失去活性，以达到消毒灭菌的目的。

1)燃烧法：用于无保留价值的污染物品(污染的纸张；破伤风、气性坏疽或绿脓杆菌 等特殊感染的敷料)或某些器械和搪瓷类物品在急用或无条件用其他方法时。

器械可放在火焰上烧灼20s；培养用的试管或烧瓶，当开启或关闭塞子时，将试管 (瓶)口和塞子，在火焰上来回旋转2～3次，避免污染；搪瓷容器，倒人少量95％乙醇使其 分布均匀后点燃燃烧至熄灭；无保留价值的物品置于焚化炉内，燃至灰烬。

操作时注意安全，应远离易燃、易爆物品；在燃烧过程中，不得添加乙醇，以免引起烧 伤或火灾；贵重器械及锐利刀剪，禁用燃烧法灭菌，以免锋刃变钝或器械损伤。

2)干烤法：利用特制的烤箱，通电升温后进行灭菌，效果可靠。常用于油剂、粉剂、玻 璃器皿、金属和陶瓷制品等的灭菌。消毒：箱温120℃一140℃，时问10～20min；灭菌：箱 温1800(：，时间20～30min。也可以根据不同箱型，选择适当的温度和时间。

3)煮沸消毒法：将水煮沸(达100％)后经5～lOmin，可杀灭细菌繁殖体，达到消毒效 果。在水中加入1％～2％碳酸氢钠的作用有：提高沸点(达105℃)、增强杀菌作用、去污 防锈。煮沸消毒适用于耐湿、耐高温的物品(金属、搪瓷、玻璃、橡胶类等)。

消毒前先将物品刷洗干净，玻璃类用纱布包好，应以冷水或温水时放入；橡胶类用纱 布包裹，水沸后放人；器械的轴节及容器的盖要打开，大小相同的碗、盆不能重叠；消毒时 必须将物品完全浸没在水中，然后加热煮沸，从水煮沸后开始计消毒时间，若中途加人物 品，应从第二次水沸后重新计时，消毒后，及时取出物品，放置在无菌容器内。

4)压力蒸气灭菌法：利用高压下的高温饱和蒸气杀灭所有微生物及其芽胞。一般压 力达103～137kPa(15～20磅／平方寸)，温度达121～126℃时经20～30rain可达灭菌目 的。适用于耐高温、耐高压、耐潮湿的物品(敷料、手术器械、搪瓷类物品及某些药品、细

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菌培养基等)。

医院常用的压力蒸气灭菌器有手提式压力蒸气灭菌器、卧式压力蒸气灭菌器、预真空 压力蒸气灭菌器等。

手提式压力蒸气灭菌器使用方法：在隔层内加一定量的水，放人需灭菌的物品后加盖 旋紧，加热或通电；开放排气阀，排尽锅内冷空气后关闭排气阀，继续加热；待压力增至所

需数值(一般为103kPa)，保持原压力20—30rain后，关闭热源；打开排气阀，待压力降至 “0”时，慢慢启盖，取出物品。切勿突然开盖，因蒸气遇冷会凝成水滴，易使物品潮湿，而 玻璃物品骤然降温则易发生爆裂。用压力蒸气灭菌，灭菌包不宜过大，包扎不宜过紧，放 置时各包之间要有问隙，便于蒸气流通。布类物品应放在金属、搪瓷类物品之上，以免蒸 气遇冷凝成水滴使包布潮湿。

预真空式压力灭菌器是通过抽气机在通人蒸气前先将压力锅内部抽成真空，以利蒸 气的穿透。蒸气压力可达105kPa，温度达132℃，灭菌时问只需4～5min。预真空式压力 灭菌器的优点是灭菌时问短，对灭菌物品损害少，灭菌后物品较干燥，但价格较贵。 测定压力蒸气灭菌效果，可用留点温度计、化学指示剂、化学指示胶带、生物监测 法等。

(2)光照消毒法(辐射消毒)：主要利用紫外线、臭氧及高能射线，使菌体蛋白发生光 解、变性，菌体内的核酸、酶遭到破坏而致微生物死亡。

1)日光曝晒法：常用于床垫、毛毯、衣服、书籍等的消毒。一般曝晒6h可达消毒 目的。

2)紫外线灯管消毒法：紫外线灯的最佳杀菌波长2nm，常用于空气和物体表面的消 毒。消毒室内空气时，应先清扫尘埃，人员停止走动，关闭门窗，有效照射距离不超过2m， 照射时间不少于30rain，从灯亮5～7min后计时；消毒物品时，将物品摊开或挂起，有效照 射距离不超过lm，照射时间不少于30min。如需再次使用，关灯后须间歇3—4min再 开启。

应用紫外线灯管消毒，应注意保护眼睛和皮肤，照射时嘱病人勿直视紫外线光源，可 戴墨镜或用纱布遮盖双眼，肢体用被单遮盖；保持紫外线灯管清洁，可用乙醇棉球擦拭；建 立使用时间记录卡，若使用时间超过1000h，应更换；定期测定紫外线照射强度，并进行空 气培养，检查消毒效果。

(3)臭氧灭菌灯消毒法：臭氧主要依靠其强大的氧化作用而杀菌。使用灭菌灯时，关 闭门窗，人员须离开现场，消毒结束后20～30min后方可进入。

(4)微波消毒灭菌法：微波是一种波长短、频率高的超高频电磁波，可使物品中的极 性分子发生高速运动并引起互相摩擦、碰撞，使温度迅速升高而达到消毒灭菌作用。多用 于食品及餐具的处理、化验单据及票证的消毒、医疗药品及耐热非金属材料器械的消毒 灭菌。

(5)生物净化法：主要在手术室或烧伤病房等，采用生物洁净技术，选用不同的气流 方式，通过三级空气过滤器，除掉空气中0．5～5斗m的尘埃，达到空气洁净的目的。 2．化学消毒灭菌法利用化学药物渗透到菌体内，使菌体蛋白质凝固变性，酶蛋白

失去活性，而致微生物代谢障碍，或破坏细胞膜的结构，改变其通透性，使细胞破裂、溶解， 从而达到消毒灭菌的作用。 (1)使用原则

1)根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒剂。

2)严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间和使用方法，易挥发的药物应加盖。 3)消毒物品应洗净擦干，全部浸没在消毒液中，并打开物品的轴节或套盖。

4)浸泡消毒后的物品，使用前应用无菌生理盐水冲洗；气体消毒后的物品，应待气体

散发后再使用，以免药物刺激组织。 (2)使用方法

1)浸泡法：将物品洗净擦干浸没于消毒液中，器械轴节要打开。在标准的浓度与时 间内达到消毒灭菌作用。浸泡物品在使用前用无菌生理盐水冲净。适用于耐湿不耐热的 物品、器械的消毒(锐利器械、化学纤维制品、精密器材等)。

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2)喷雾法：用喷雾器均匀喷洒消毒剂，使消毒剂呈微粒气雾弥散在空间，在标准的浓 度内达到消毒作用。用于空气和物品表面(墙面、地面)的消毒。

3)擦拭法：用易溶于水的消毒剂配制成规定的浓度，擦拭被污染的物品。用于桌椅、 墙壁、地面等的消毒。

4)熏蒸法：将消毒剂加热或加入氧化剂，使汽化，在标准的浓度与时间内达到消毒灭 菌的作用。用于室内物品、空气以及不耐湿、不耐高温物品的消毒。①空气消毒：按规定 时间密闭门窗，消毒后再开窗通风换气。每立方米空间用：纯乳酸——0．12 mJ，加等量 水；2％过氧乙酸——8ml；40％甲醛卅～10ml加一倍水，若加氧化剂，每2ml甲醛液加 高锰酸钾lg；食醋(用于流感、流脑病室的消毒)—5～10ral，加热水1～2倍，密闭门窗

30～120rain。②物品消毒：常用甲醛熏蒸柜，用400A，甲醛40～80ml／m。加入高锰酸钾(按 2 ml甲醛加高锰酸钾lg计算)或柜内置电灯泡通电加热，密闭熏蒸6～12h。

5)环氧乙烷气体密闭消毒法：是利用灭菌剂气体，在密闭容器内，经标准的浓度、温 度和时间达到消毒灭菌的作用。适用于精密仪器、医疗器械、棉制品、化纤织物、塑料制 品、书报、皮革类等的消毒灭菌。

(3)常用化学消毒剂：见表l一8—1。 表1：8．1 消毒剂种类及作用 1)碘酊

方法：2％碘酊用于皮肤消毒，涂擦20s后用‟70~A，乙醇脱碘。

注意事项：碘酊不能用于黏膜消毒，不能用于浸泡金属器械(碘对金属有腐蚀作用)， 用后需加盖保存。 2)过氧乙酸 „

方法：0．20A，溶液——手的消毒，浸泡2．rain；O．5％溶液——物品表面的擦拭或浸泡餐 具30～60min；1％～2％溶液——空气消毒；1％溶液——浸泡体温表30rain。

注意事项：不能浸泡金属类(对金属有腐蚀性)；应现配现用(易氧化分解)；须放置阴

j相，册：!坊‟uU，∥Jd：7—— 凉处(防高温引起爆炸)。 3)戊二醛

方法：2％溶液——浸泡金属器械及内镜等，消毒30 60rain，灭菌需10h。 注意事项：现配现用，保持有效浓度。

4)含氯消毒剂：漂白粉、氯胺、二氯异氰尿酸钠(优氯净)等。

方法：0．5％漂白粉溶液或1％氯胺溶液——消毒餐具、便器等，浸泡30min；3％漂白 粉溶液或3％氯胺溶液——喷洒或擦拭地面、墙壁及物品表面；漂白粉干粉——消毒排泄 物，漂白粉与大便比例为：干便2：5，稀便l：5，放置2h；尿液lOOml加1g干粉，放置lh。 注意事项：消毒剂保存在阴凉、干燥、通风处；不宜用于金属类、有色衣服及油漆家具 的消毒(有褪色和腐蚀作用)；应现配现用。 5)乙醇

方法：70％溶液——消毒皮肤、浸泡锐利金属器械及温度计。

注意事项：需加盖置阴凉、避光处保存，定期测试，保持有效浓度(乙醇易挥发)；不宜 用于黏膜及创面消毒(有刺激性)。 6)碘伏

方法：5％溶液——皮肤消毒；20％溶液——体温计消毒，应连续浸泡2次，每 次30min。

注意事项：现配现用(稳定性差)；应避光、密闭、置阴凉处保存。 7)苯扎溴铵

方法：苯扎溴铵，0．05％溶液——黏膜消毒；0．1％溶液——皮肤消毒、浸泡金属器械 (加入0．5％亚钠防锈)。

注意事项：苯扎溴铵溶液内勿投入纱布、~r0N(苯扎溴铵有吸附作用)；勿用铝制容 器盛装。

3．病区常用物品的保养方法：

(1)搪瓷类：稳拿轻放；勿与强酸强碱接触；勿与粗糙物摩擦(防脱瓷锈蚀)。

(2)玻璃类：稳拿轻放；避免骤冷骤热(防突然收缩膨胀而炸裂)；防止磕碰，放在盒中 或用纸包裹保存。

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(3)橡胶类：避免与挥发性液体或酸碱物质接触(防受侵蚀变质)；防冷变硬，防热变 形、变软；防止与锐利物品相碰(防被刺破)；橡胶单应晾干，撒上滑石粉后卷起保存；橡胶 导管晾干后放置(防止过度扭曲)；橡胶袋类倒挂晾干，吹人少量空气后旋紧塞子(防粘 连)。

(4)金属器械类：涂油保护(防锈蚀)；锐利器械分别放置，刃面可用棉花包裹(防碰 撞，损伤锋刃)。

(5)布类及毛织品：布类应防霉、防火、防钩破；毛织品应防蛀，要勤晒、放樟脑保存。 二、无菌技术

(一)概念和原则(◐◐◐)

1．无菌技术的概念无菌技术是指在医疗、护理操作中，防止一切微生物侵人人体 和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术和管理方法。

2．无菌技术操作原则

(1)操作前：准备环境、人员清洁

1)无菌操作前30min通风，停止清扫地面，减少走动，以降低室内空气中的尘埃。 2)操作区域要清洁、宽敞。

3)操作者应修剪指甲、洗手、戴口罩。 (2)操作中：保持无菌

1)工作人员应面向无菌区域，手臂须保持在腰部水平以上，不可跨越无菌区，操作 时，不可面对无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏。

2)用无菌钳取无菌物品。无菌物品一经取出，即使未使用，也不可放回无菌容器内； 一套无菌物品，仅供一位病人使用，防止交叉感染。

3)无菌操作中，无菌物品若疑有污染或已被污染，不可使用，应予以更换或重新 灭菌。

(3)无菌物品保管

1)无菌物品和非无菌物品分别放置。

2)无菌物品必须存放在无菌容器或无菌包内，无菌包外要注明物品的名称、灭菌日 期，物品按日期先后顺序放置。

3)定期检查无菌物品保存情况，无菌包在未污染的情况下，保存期一般以7天为宜， 过期或包布受潮应重新灭菌。 (二)基本操作法(◐◐◐) 1．无菌持物钳使用法

(1)持物钳种类：卵圆钳：夹取镊子、剪刀、弯盘、治疗碗等；三叉钳：夹取盆、瓶、罐等 较重的物品；镊子：夹取棉球、棉签、针头、缝针等小物品。

(2)使用方法：无菌持物钳应浸泡在盛有消毒溶液的大口容器内(0．1％的新洁尔灭 加0．5％亚钠)，若选用离子表面活性剂如新洁尔灭作消毒液，则容器内不能垫纱布 (纱布有吸附作用)；液面需浸没钳轴节以上2～3cm或镊子的1／2；每个容器只能放置一 把无菌持物钳(镊)；浸泡时轴节应打开，取放时轴节应闭合；消毒更换：每周清洁消毒1 次，并更换消毒溶液和纱布，门诊换药室或使用较多的部门，应每日清洁消毒1次。 (3)使用时：做到“六个不可”：钳端不可倒举向上(以防消毒液倒流而污染)；不触及 容器口缘及溶液液面以上容器内壁；不到远处夹取物品(防止在空气中暴露过久)；不能 夹取非无菌物品；不能用于换药或消毒皮肤；不能夹取油纱布。 2．无菌容器的使用法

(1)种类：无菌盒、罐、贮槽等。

(2)使用方法：打开无菌容器盖时，须内面朝上置桌上或手中，用毕及时盖严；手持无 菌容器，应托住底部，不可用手指触及容器边缘或内面；取物毕，立即盖严容器盖。 3．取用无菌溶液法

(1)检查：核对瓶签：失效期、药名、浓度、剂量；查瓶盖有无松动，瓶口、瓶底有无裂 缝；查溶液质量：看有无沉淀、浑浊、变色、霉菌等。

(2)取用：密封瓶：擦瓶外灰尘——启瓶器撬铝盖——翻起橡胶盖边缘——食中指套 住橡胶塞，拉出——瓶签向手心，倒出少量溶液冲洗瓶口——由此处倒出所需溶液——塞

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好橡胶塞；烧瓶：解开系带后先冲洗瓶口后倒液。

(3)注意事项：不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液；不可将无菌敷料直接伸入瓶。 内蘸取。

4．戴无菌手套法

(1)戴法：洗净擦干双手——核对手套袋(包)外注明的手套号码和灭菌日期——打 开手套袋——擦滑石粉——一手掀起手套袋外层，另一手捏住手套翻折部(手套内

面)——取出手套，对准五指戴上——同法掀起另一袋口，已戴无菌手套的手指插入另一 ；姜的翻边内(手套外面)——取出手套戴上——双手调整手套的位置——将手套翻转 应h套存工作服衣袖外。

(2)脱法：用戴手套的手捏住另一手套腕部外面翻转脱下——已脱手套的手指插入 另一手套内将其翻转脱下——浸泡手套——洗手。

(3)注意事项：严格区分无菌面和非无菌面，未戴手套的手不可触及手套外面，已戴 手套的手不可触及手套内面或未戴手套的手；发现手套破裂应立即更换；脱手套时不可用 力强拉手套边缘或手指部分。 5．无菌包使用法

(1)包扎法：选择质厚、致密、未脱脂的厚棉布制成双层包布；将物品斜放包布 (玻璃物品先用棉垫包裹)——将包布一角盖物品上——折叠左右两角——最后一角折 盖后用带扎紧——粘贴化学指示胶带——挂标签(注明物品名称及灭菌日期)。

(2)打开法：查看无菌包名称、灭菌日期、化学指示胶带，有无潮湿、破损——将无菌 包置清洁、干燥、平坦处，解开系带卷放在包布下—一揭开包布外角、左右登9、最要皇 角——用无菌钳取物——如未一次取完，按原折痕一字形包好，注明开包时间,24h内可 傅用——谕期或包内物品已污染应重新灭菌。

„ (3)投放法(小包内物品一次取出)：将小包托在手上打开——另一手抓住包布四 角——稳妥地将包内物品全部放人无菌容器或无菌区域内。

“6．铺无菌盘法无菌盘是将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内，形成一无菌区，放置 无菌物品，以供治疗、护理用，有效时间不超过4h。无菌巾应避免潮湿。 三、隔离技术

(一)概念(◐◐◐)

隔离是将传染源传播者(传染病人或带菌者)和高度易感人群分别安置在指定的传 染病院或隔离单位，暂时避免和周围人群接触，防止病原体扩散。

隔离的意义在于把具有传染性的分泌物、排泄物、用物进行集中消毒处理，防止病原 微生物直接或间接向外传播，以免引起传染病的蔓延。 (二)隔离区域的设置和划分(◐◐◐) 1．隔离区域的设置

(1)隔离区域与普通病区应分开设置，远离食堂、水源和其他公共场所。 (2)传染病区应有多个出入口，212作人员和病人分道进出。

(3)病人的安置：①以病人为单位：一个病人有单独的病室和用具，与其他病人之间 实行隔离；②以病种为单位：同种传染病的病人，安排在同一病室，与他种传染病的环境实

行隔离。

(4)其他：①设有隔离标志(隔离病室门外及病床床尾等)；②门口置消毒液浸湿的脚 垫；③备消毒手的用物(消毒液、清水、手刷及毛巾等)、避污纸；④设挂衣架及隔离衣。 2．隔离区域的划分

(1)清洁区：凡未被病原微生物污染的区域为清洁区(更衣室、配餐室、库房、值班室 等)。

(2)半污染区：凡有可能被病原微生物污染的区域为半污染区(医护办公室、病区的 走廊和化验室等)。

(3)污染区：凡和病员接触，被病原微生物污染的区域为污染区(病室、厕所、浴室 等)。

(三)隔离消毒原则(◐◐◐) 1．一般消毒隔离

(1)工作人员：①进入隔离单位必须戴口罩、帽子、穿隔离衣；②不易消毒的物品要避

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污；③穿隔离衣后，只能在规定的范围内活动；④一切操作均严格执行隔离技术；⑤每接触 一个病人或污染物品后必须消毒双手。

(2)病室及病人接触过的物品严格消毒：①病室空气消毒可用紫外线照射或用消毒

液喷雾一次；②每日晨问护理后，用消毒液擦拭病床及床旁桌椅；③病人的用物、信件、票 证等须消毒后，才能送出；④病人的呕吐物、分泌物、排泄物及各种引流液应按规定消毒后 处理；⑤病人接触过的医疗器械(如听诊器、血压计等)应按规定消毒。 (3)向病人及探视者作健康教育。 (4)经医生开出医嘱方可解除隔离。

2．终末消毒处理终末消毒处理是对转科、出院或死亡病人及其所住病室、用物和 医疗器械的消毒。

(1)病人的终末处理：①病人转科或出院前洗澡、更换清洁衣服；②个人用物须消毒

后方可带出；③病人死亡后，用消毒液擦洗尸体，必要时用消毒液棉球填塞口、鼻、耳、肛门 等孔道，伤口处更换敷料，然后用一次性尸单包裹尸体，送传染科太平间。

(2)病床单位的终末处理：①病人用过的物品须分类进行消毒；②关闭门窗，打开床 旁桌，摊开棉被，竖起床垫，用消毒液熏蒸或喷雾消毒，再用消毒液擦拭家具及地面。被服 类放入污物袋，消毒后再清洗。床垫、棉被和枕芯等也可用日光曝晒或送消毒室进行 处理。

3．隔离的种类 (1)严格隔离

1)用于防止高度传染性或毒力强的病原体经空气或接触等途径传播。

2)适用疾病种类：鼠疫(肺鼠疫)、天花、拉沙热与其他病毒性出血热、咽白喉、免疫功 能缺损病人发生的局限性或弥漫性带状疱疹。

3)要求：①单间隔离，关闭门窗，病原体相同的病人可同居一室；②进入室内者均应 穿戴隔离衣、帽、口罩和手套；接触病人或可能污染物品后，以及护理另一病人之前必须洗 手；③病人的分泌物、呕吐物、排泄物必须严格消毒处理；病室每日用消毒药液喷雾或紫外 线空气消毒一次。

(2)一般隔离

1)接触隔离：隔离病原微生物经体表或患部排出，并经直接或间接接触传播的感染； 适用疾病种类：破伤风、炭疽等。要求：①不同病种分室居住；②密切接触病人时须穿隔离 衣，必要时戴橡胶手套；③被伤口分泌物或皮肤脱屑所污染的物品、器械、敷料等，必须严 格消毒处理，污染的敷料彻底焚烧，换药器械须单独灭菌后再行常规清洁、灭菌；④凡病人 接触过的一切物品应严格灭菌后才可清洗处理。

2)呼吸道隔离：隔离通过空气中的气溶胶(飞沫)短距离传播的感染性疾病；适用疾

病种类：麻疹、腮腺炎、百日咳、肺结核、流感等。要求-(B同种病原体感染可同室隔离，关 门、窗；②密切接触病人时戴IZl罩；③接触病人或可能污染物品后，以及护理另一病人前应 洗手；④污物处理同接触隔离要求；⑤病室内每日用紫外线空气消毒一次；⑥病人的口鼻 分泌物及痰液须用等量20％漂白粉溶液或生石灰}昆合搅拌后静置2h才能倒掉，也可将 痰液煮沸15～30min或焚烧。

3)消化道隔离：主要用于防止经粪一口途径传播的感染。适用的疾病种类：伤寒、痢 疾、传染性肝炎等。要求：①不同种病原体感染者分室居住；②接触污染物时戴手套；⑧接 触病人或可能污染物品后，以及护理其他病人前应严格洗手；④排泄物、呕吐物或可能污 染物品应随时消毒；⑤室内无法消毒的物品，应直接装入有标记的污物袋送出销毁或洗消 处理；室内无蝇，无蟑螂。

4)昆虫隔离：隔离以昆虫为媒介而传播的疾病(流行性乙型脑炎、流行性出血热、疟

疾、斑疹伤寒等)。要求：①流行性乙型脑炎、疟疾由蚊子传播，须防蚊、灭蚊；病室应设纱 门、纱窗、蚊帐，并喷洒灭蚊药；②流行性出血热的传播源是野鼠，通过螨叮咬而传播，病人 人院应沐浴更衣，将其衣服煮沸或高压消毒灭螨；病室喷洒杀虫剂，加强防鼠灭鼠工作； ③斑疹伤寒、回归热是由虱类传播，此类病人须经灭虱处理、沐浴、更衣后才能进入病室。 5)保护性隔离：对某些抵抗力特别低下或易感染的病人(严重烧伤、早产儿、血液病、 脏器移植等)，须执行保护性隔离。要求：①接触病人时工作人员须先清洗双手，带口罩、 帽子，!gtNN~(外面为清洁面，内面为污染面)；②病室内每天用紫外线进行空气消毒

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1～2次，每日用消毒液擦拭病床、床旁桌、椅和地面。 (四)隔离技术操作(◐◐◐) 1．口罩的使用

(1)目的：保护病人和工作人员，避免互相传染；防止飞沫污染无菌物品或清洁食 物等。

(2)注意事项：口罩使用时应遮住口鼻，不可用污染的手接触口罩；口罩用后应取下， 将污染面向内折叠，放人胸前小口袋或存放在小塑料袋内，不可挂在胸前；纱布VI罩使用 4～8h应更换，一次性口罩使用不超过4h，每次接触严密隔离的传染病病人后应立即更 换；使用中如有污染或潮湿也应立即更换。 2．手的消毒

．(1)目的：避免污染无菌物品或清洁物品，避免感染和交叉感染。

(2)刷手法：用刷子蘸肥皂水，按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指缝、指甲顺序刷洗， 每只手刷30s，用流水冲净。按上述顺序再刷洗一次(共2min)，如无洗手池设备，可将双 手浸在盛有消毒液的盆中，用手刷刷洗2min，再在清水盆内洗净，用纸巾或小毛巾擦干。

(3)注意事项：洗手时，身体勿靠近水池，以免隔离衣污染水池边缘或溅湿工作服；流 水冲洗时，腕部应低于肘部，使污水流向指尖，避免弄湿工作服。 3．穿脱隔离衣

(1)目的：保护工作人员和病人，防止交叉感染。

(2)注意事项：隔离衣长短要合适，须全部遮盖工作服，有破洞则不可使用；穿隔离衣 前，准备好一切需用物品，穿隔离衣后只限在规定区域内活动；穿脱时切忌使衣袖触及面 部、衣领及工作帽，要避免污染衣领及清洁面；隔离衣每天更换，如有潮湿或污染，应立即 更换。

4．避污纸的使用

(1)目的：保持双手或物品不被污染。

(2)方法：用避污纸垫着拿取物品或作简单操作，保持双手或物品不被污染，以省略 消毒手续，如用清洁的手拿取污染物品或用污染的手拿取清洁物品，均可用避污纸。 (3)注意事项：取避污纸时，应从上面中间抓取，不可掀页撕取。避污纸用后弃于污 物桶内，定期焚烧。

第九单元病人的清洁护理 一、口腔护理

特殊口腔护理法适用于禁食、高热、昏迷、大手术后、口腔疾患及生活不能自理的 病人。

(一)目的(◐◐◐)

1．保持口腔的清洁、湿润，使病人舒适，预防口腔感染等并发症。 2．防止口臭、牙垢，促进食欲，保持口腔正常功能。

3．观察口腔黏膜和舌苔的变化、特殊的口腔气味，提供病情的动态信息。 (二)用物(◐◐)

治疗盘内放治疗碗(盛浸有漱口溶液的棉球、弯血管钳、镊子)、压舌板、弯盘、吸水 管、杯子、治疗巾、手电筒，需要时备张口器及外用药。 (三)常用漱口溶液及其作用(◐◐◐) 常用漱口溶液及其作用见表1_9—1。 (四)操作方法及注意事项(◐◐◐)

1．操作步骤携用物至病人床旁，解释以取得配合。助病人侧卧或头偏向一侧，取 治疗巾围于颌下，置弯盘于口角边。以弯血管钳夹取含有漱口液的棉球湿润口唇，观察口 腔黏膜及舌苔变化，有活动义齿应取下。协助病人漱口，按顺序擦洗牙齿的各个面、颊部、 舌面及硬腭部，擦洗毕再助病人漱口，拭去病人口唇处的水渍。口腔黏膜有溃疡者，可选 用锡类散、冰硼散、西瓜霜等涂敷，口唇干裂涂液状石蜡。撤去治疗巾，助病人取舒适卧 位，清理用物。 2．注意事项

(1)擦洗时动作要轻，特别是对凝血功能差的病人，要防止碰伤黏膜及牙龈。

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表1-9．1 常用漱口溶液及作用

(2)昏迷病人禁忌漱口，需用张口器时，应从臼齿处放入(牙关紧闭者不可用暴力助 其张口)，擦洗时须用血管钳夹紧棉球，每次一个，必要时清点棉球，防止棉球遗留在KI腔 内。棉球蘸漱IEI水不可过湿，以防病人将溶液吸人呼吸道。

(3)活动义齿用冷开水冲洗刷净，待病人漱口后戴上或浸于清水中备用(昏迷病人的 义齿应浸于清水中保存)。浸义齿的清水应每日更换。义齿不可浸在乙醇或热水中，以 免变色、变形和老化。

(4)对长期应用抗生素者应注意观察口腔黏膜有无真菌感染。 (5)传染病病人的用物按隔离消毒原则处理。 二、头发护理

(一)床上梳头(◐)

目的是去除头发污秽，通过按摩头皮，促进血液循环。预防和除灭头虱、头虮，防止疾 病传播。使病人清洁、舒适、美观，维护病人的自尊和自信，促进其心身康复。床上梳头 时，携用物至病人床边，解释。铺治疗巾于枕头上，助病人头转向一侧。梳发，由发梢梳到 发根，避免强行梳拉。如头发已纠集成团，可先用30％乙醇湿润后再梳顺。撤下治疗巾， 清理用物。

(二)床上洗头(◐)

携用物至病人床边，解释以取得合作，调节室温至24~C左右为宜。移开床旁桌、椅。 垫小橡胶单及大毛巾于枕上，松开病人衣领向内反折，将毛巾围于颈部，以别针固定。助 病人斜角仰卧，置马蹄形垫垫于病人后颈部，使病人颈部枕于隆起处，头部在槽中，槽形下 部接污水桶。用棉球塞两耳，用纱布遮盖双眼或嘱病人闭上双眼。洗发，水温以40～

45~C为宜，要随时观察病人的病情变化，若有异常时，应停止操作。洗发毕，除去耳内棉球 及眼罩，用病人毛巾擦干脸部，解下颈部毛巾包住头发。移病人头于枕上，用毛巾擦干或 电吹风吹干头发。助病人取舒适卧位，清理用物。 (三)头虱及虮除灭法(◐◐◐)

虱子可造成疾病的传播，如斑疹伤寒，回归热等，因此发现病人有虱应立即彻底消灭， 常用药物有百部酊(百部30g加50％乙醇lOOml，再加100％乙酸lml，装瓶中盖严，48h后 即制得此药)。操作时携用物至病人床边，解释以取得合作，护士穿隔离衣、戴手套，防止

虱虮感染，必要时先动员病人剪短头发，剪下的头发用纸包裹焚烧。将头发分为若干 小股，用纱布蘸百部酊擦遍头发，使之湿透，然后给病人戴好帽子包住头发。清理用 物。24小时后，取下帽子，用挂上棉花的篦子篦去死虱和虮并洗发。如发现仍有活虱， 须重复用药。灭虱完毕，为病人更换衣裤被服，换下的污衣裤和被服放人布口袋内，扎 紧袋口送压力蒸气灭菌，篦子上除下的棉花用纸包好焚烧。梳子和篦子刷净消毒后备 用。操作过程中应防止百部酊沾污面部及眼部，并在上药后注意观察病人局部及全身 的反应情况。

三、皮肤清洁护理 (一)目的(◐◐)

1)去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，使病人身心舒适，增进健康。

2)促进血液循环，增强皮肤排泄功能，预防皮肤感染和压疮等并发症；使紧张的肌肉 得到放松，增强皮肤对外界刺激的敏感性。

3)观察和了解病人的一般情况，满足其身心需要。

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(二)具体方法及注意事项(◐◐)

将病室温度调节在24℃左右，注意保证病人安全及保护病人的自尊。

1．淋浴和盆浴适应于全身情况良好的病人，衰弱、创伤和患心脏病需要卧床休息 的病人，不宜淋浴和盆浴。妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴。水温调节在40—45℃为

宜，浴室外应挂牌提示有人，浴室不闩门，以便发生意外时可及时人内。沐浴应于餐后lh 进行，防影响消化，过程中应保证病人的安全。

2．床上擦浴适应于使用石膏、牵引、必须卧床、重症衰弱及无法自行沐浴的病人。 备齐用物，向病人解释以取得合作。关好门窗，调节室温，遮挡病人，按需要给予便盆。松 开床尾盖被。脸盆放于床边桌上，倒人热水(水温50～52℃)2／3满，先为病人洗脸和颈 部，然后为病人脱下衣服(先近侧后对侧；如有外伤，先健肢后患肢)，擦净身体各部，洗 毕，在骨突处用50％乙醇作按摩，为病人穿上清洁衣服(先对侧后近侧，先穿患侧后穿健 侧)。整理床单位，必要时梳发、修剪指(趾)甲及更换床单，清理用物。如有特殊情况需 作记录。

护士在擦洗过程中，要保护病人的自尊，动作应敏捷、轻柔，注意擦净皮肤皱折处；减 少翻动次数和暴露，防止病人受凉。如病人出现寒战、面色苍白等病情变化时，应立即停 止擦浴。

3．足浴适应于长期卧床、生活不能自理的病人。使病人仰卧屈膝，将裤卷至膝部， 在脚下铺橡胶单和大毛巾，放上足盆(内盛40～45℃热水l／2满)，将病人双足浸于其中， 清洗足部及趾间，洗毕，擦干双脚，必要时用50％乙醇按摩足跟及内外踝。 四、压疮的预防和护理 (一)概念(◐◐◐)

压疮，旧称褥疮，是由于身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮 肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和坏死。目前认为，压疮 又可称为压力性溃疡。造成压疮的3个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。

(二)压疮发生的原因与诱因(◐-k◐) l_原因

(1)物理力的联合作用

1)压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压过久，出现血液循环障碍； 松紧不适宜，致使局部血液循环不良。

2)摩擦力：使用石膏绷带、夹板时，可见于夹板内衬垫放置不当，石膏内不平整或有 渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。

3)剪力：与体位密切相关，由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位 所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。

(2)理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺 激，使皮肤抵抗力降低，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，出现破溃和感染。

(3)机体营养不良：是压疮发生的内因，常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪 及恶病质的病人。 2．诱因

(1)年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。 (2)活动能力下降：病人卧床时间相对增长，加之不能随意变换体位，使局部受压机 会增加。

(3)感觉能力下降：某些疾病，如脑出血、糖尿病、老年痴呆等病人对皮肤摩擦、疼痛、 异物等敏感度减轻，局部已长期受压不易发现，导致压疮发生。 (4)单位面积下承受压力过大：如肥胖、水肿的病人。 (三)压疮的易发部位(◐◐◐)

压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。卧位 不同，好发部位也不同。

1．仰卧位枕骨隆凸处、肩胛、肘部、脊椎体隆突出、足跟，尤其是骶尾部最易发生 压疮。

2．侧卧位耳廓、肩峰部、髋部、3v~-Y-、膝部(内髁、外髁)、踝部(内踝、外踝)等。 3．俯卧位肩峰部、肌缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。 4．坐位坐骨结节处。

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(四)分期与临床表现(◐◐◐)

1．瘀血红润期为压疮的初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛。此 期皮肤无破损，为可逆性改变。

2．炎性浸润期因红肿部位继续受压，使静脉回流受阻，局部静脉瘀血，受压部位表 面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水疱形成，病人有疼痛感。

3．溃疡期静脉血液回流出现严重障碍，局部瘀血致血栓形成，组织缺血缺氧。轻

者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，感染 向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至可引起败血症。 (五)预防(◐◐◐)

1．避免局部组织长期受压

(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时lh翻身一次，

建立床头翻身记录卡。翻身时，避免拖、拉、推的动作，以防擦破皮肤。

(2)在病人身体空隙处垫软枕、海绵，需要时可垫海绵垫褥、气垫褥、水褥等，使支持 体重的面积宽而均匀。从而降低骨隆突处所受的压力。对易受压部位，可用护架抬高被 毯，以免局部受压。

(3)对使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫应平整、松软适度，仔细观察局部和肢端皮 肤的变化。

2．保持病人的皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、尿便等刺激大小便失禁、出汗及分 泌物多的病人应及时擦洗干净；床铺须清洁干燥，平整无碎屑，不可让病人直接卧于橡胶 单(或塑料布)上；不可使用破损的便盆，以免擦伤皮肤。

3．增进局部血液循环定时用50％乙醇按摩背部及受压处、温水擦浴、擦背或用湿

热毛巾行局部按摩。①全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，露出背部，先热水擦洗，再两手蘸 上少许50％乙醇，从病人骶尾部开始，沿脊柱两侧边缘向上按摩(力量要足够刺激肌肉组 织)，至肩部时用环状动作。按摩后，手再轻轻滑至臀部及尾骨处，有节奏地按摩数次，再 以拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处；②受压处局部按摩：蘸少许50％，乙 醇，以手掌的大小鱼际部分紧贴皮肤，作环形按摩，由轻到重，由重到轻，每次3～5rain。 4．加强营养的摄人，在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食，以增强机体抵抗力和 组织修复能力。此外，适当补充矿物质，如口服硫酸锌，可促进慢性溃疡的愈合。 5．健康教育对易发生压疮的高危人群及其家属应讲解压疮发生的原因和危害，使 他们学会预防压疮的正确方法。 (六．)压疮的护理(◐◐◐)

1．瘀血红润期此期应及时除去病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。按摩 局部时，以拇指腹做环形动作，由近压疮处向外按摩。亦可用红外线照射。

2．炎性浸润期此期应保护皮肤，避免感染，除加强减压措施外，局部可用红外线照 射。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。大水 疱用无菌注射器抽出泡内液体，涂以消毒液后用无菌敷料包扎。

3．溃疡期 除全身和局部措施外，应根据伤口情况，按外科换药法处理。创面有感 染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，去腐生新，促进愈合。该期亦可辅以红外线照 射，使疮面干燥，有利于组织修复。 五、晨晚间护理

(一)晨间护理(◐◐)

一般于清晨诊疗工作前完成。

1．目的使病人清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发症的发生；保持病床及病室整洁、 舒适、美观；增进护患交流，满足病人的心身需要。

2．内容协助病人进行生活护理；整理床单位，需要时更换衣服和床单；注意观察病 情，进行心理护理和健康教育；整理病室，酌情开窗通风。 (二)晚问护理(◐◐) 通常于晚饭后开始进行。

1．目的保持病室安静和空气清新，使病人清洁、舒适，易于入睡；观察病情，了解并

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满足病人的心身需要。

2．内容协助病人进行生活护理，整理床铺，必要时给病人加盖毛毯或盖被；创造良 好的环境，帮助病人入睡；经常巡视病房，了解病人睡眠情况，观察病情，并酌情处理。 第十单元生命体征的评估及护理 一、体温的评估及护理

(一)体温的产生与调节(◐) 1．体温的产生

正常人的体温保持在相对平衡状态，通过大脑和下丘脑体温调节中枢和神经体液作 用，使产热和散热保持动态平衡。机体热能主要是肝脏和肌肉，尤其是骨骼肌产热作用 大，此处交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多可增加产热。 2．机体散热的形式

(1)辐射：由一个物体表面通过电磁波传到另一个与它不接触的物体表面的散热方 法。在低温环境中，它是主要的散热方式。由身体辐射出的热量与辐射面积的大小成正 比，除两条腿之间和两臂与身体之问的皮肤面无有效的辐射外，其余身体面积均可辐射。 (2)对流：通过因密度不同而循环着的空气或液体的传热方式。例如热由身体传到 凉爽的空气中。

(3)传导：通过直接接触使热由一物体传到另一物体，或一物体内由分子传递，使热 由较热的部位传到较冷的部位。如高热时用冰袋降温。

(4)蒸发：由液体变为蒸气的过程，蒸发是主要的散热方式。例如高热时酒精擦浴， 其原理为蒸发作用。 (二)正常体温(◐)

1．体温的正常值口腔舌下温度为37℃(范围在36．3～37．2℃，直肠温度为36．5～ 37．7℃(比口腔温度高0．3～0．5℃)，腋下温度为36．0～37．0℃(比口腔温度低0．3～ 0．5℃)。

2．生理性变化

(1)昼夜差异：一般清晨2～6时体温最低，下午2～8时最高，变动范围不超过平均 数上下0．5℃。这与人体活动、代谢的相应周期性变化有关。

(2)年龄差异：新生儿其体温调节功能尚未完善，体温易随环境温度而变化；由于代 谢率影响，儿童的体温可略高于成人，老年人体温偏低。

(3)性别差异：女性较男性稍高，在经期前和妊娠早期，由于黄体酮的影响，体温可轻 度增高。

(4)其他：情绪激动、精神紧张、运动、进食可使体温一时性增高。安静、睡眠、饥饿、 服用镇静剂后可使体温下降。 (三)异常体温(◐◐◐)

1．发热 由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超 出正常范围，称为发热。

(1)发热的过程：可分为三个阶段：体温上升期：其特点为产热大于散热。病人畏寒、 皮肤苍白、无汗。体温上升方式有骤升(如肺炎球菌性肺炎)和渐升(如伤寒)；高热持续 期：其特点为产热和散热在较高水平上趋于平衡。病人皮肤潮红而灼热，呼吸和脉搏加 快。高热持续时间因疾病及治疗效果而异；退热期：其特点为散热增加而产热趋于正常。 病量出汗，皮肤温度降低。退热方式有骤退和渐退两种。体温下降时因大量出汗，易 出现虚脱，护士应注意观察。

(2)热型：①稽留热：体温持续在39．0～40．0℃左右，持续数日或数周，24小时波动 范围不超过1．0℃。常见于急性传染病，如伤寒等。②弛张热：体温在39．0℃以上，但波 动幅度大，24小时体温差在1．0℃以上，最低体温仍高于正常水平。常见于败血症等。 ③间歇热：高热与正常体温交替有规律地反复出现，间歇数小时、l天、2天不等。常见于 疟疾等。④不规则热：体温在24h中变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿 瘤性发热等。

2．体温异常病人的护理 (1)体温过高病人的护理

1)心理护理：观察发热各阶段病人的心理状态，对体温的变化及伴随的症状给予合

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理的解释，以缓解其紧张隋绪。

2)观察：测量体温应每4h一次，待体温恢复正常3天后，递减为每日两次，同时密切 观察病人的面色、脉搏、呼吸、血压，如有异常应及时与医生联系。

3)降温：酌情采取物理降温方法。若体温超过39℃，可用冰袋冷敷头部；体温超过 39．5℃，给予乙醇拭浴或大动脉处冷敷。并可指导家属学会简易的物理降温方法。根据 医嘱及时给予退热药物。降温后30min应复测体温一次，并做好记录和。

4)补充营养和水分：高热病人的消化吸收功能降低，而机体分解代谢增加，糖、脂肪、 蛋白质及维生素等营养物质大量消耗。应及时给予营养丰富易消化的流质或半流质，并 嘱病人少食多餐。高热病人呼吸加快，皮肤出汗增多，水分大量丧失，应鼓励其多饮水。 尤其是药物降温后出现大汗淋漓时，护士应及时给病人喂水。对不能进食者，按医嘱静脉 输液或鼻饲，以提供能量及时维持水电解质的平衡。

5)口腔护理：长期发热病人由于唾液腺分泌减少，口腔黏膜干燥，同时机体抵抗力下 降，极易引起口腔炎和黏膜溃疡。护士应在清晨、餐后及睡前协助病人漱口，或用生理盐 水棉球清洁口腔。如口唇干裂可涂润滑油保护，使病人舒适，防止口腔感染。

6)皮肤清洁：高热病人在退热时往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣服和床单， 保持皮肤清洁，防止受凉。

7)卧床休息：高热时由于新陈代谢增快，摄人减少而消耗增多，病人的体质往往比较 虚弱，应安置舒适的体位，嘱其卧床休息，同时调节室温和避免噪声。

3．体温过低体温在35．0℃以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重 病人。

(1)体温过低病人表现为躁动、嗜睡、甚至昏迷、呼吸频率减慢、血压降低、颤抖、肤色 苍白、四肢冰冷。

(2)体温过低病人的护理

1)密切观察生命体征和病情变化，至少每小时测量一次体温，直至体温回复至正常

且稳定。

2)设法提高室温(以24～26℃为宜)。采取相应的保暖措施，如加盖被、置热水袋、给 予热饮料等，以提高机体温度。 3)做好抢救准备。

4．与体温相关的护理诊断 (1)体温过高

主要诊断依据：体温高于正常范围。次要诊断依据：皮肤发红、触之有热感、呼吸心跳

加快、痉挛或惊厥。相关因素有，暴露在热的环境中、剧烈活动、药物或麻醉、衣着不当、新 陈代谢率增高、疾病或外伤、脱水、不能出汗等。 (2)体温过低

主要诊断依据：体温在正常范围以下，皮肤发凉、苍白。次要诊断依据：毛细血管充盈 减慢、甲床青紫、汗毛竖起。相关因素：暴露在低温环境中、患病或创伤、营养不良、衣着不 当、药物引起的血管扩张、新陈代谢下降等。 (四)测量体温的方法(◐◐◐)

常用玻璃汞柱式体温计测量法。测量体温前准备用物，清点体温计。向病人解释，根 据病人病情确定合适的测体温部位。

1．口腔测温法将口表水银端斜放于舌下，嘱病人闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计， 3min后取出，擦净，看明度数，记录。

精神异常、昏迷、患儿、口鼻手术、呼吸困难及不合作者不能测口腔温度。刚进食或面 颊部作冷、热敷病人，应间隔30min再测温。发现口腔温度和病情不相符合应重测，必要 时测肛温作对照。若病人不慎咬破体温计，首先清除口腔内的玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、 口腔及食管、胃肠黏膜。为延缓、减少汞的吸收，可口服大量蛋清或牛奶，病情许可，亦可 进食韭菜。

2．腋下测温法擦干腋下汗液，将体温计水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤，屈臂过 胸，夹紧体温计。不能合作者，护士应协助夹紧上臂，扶托体温计。lOmin后取出，看明度 数，记录。

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3．直肠测温法露出臀部，滑润肛表，轻轻插入肛门3～4cm，3min后取出，擦净肛 表，并为病人擦净肛门。看明度数，记录。腹泻或肛门手术病人及心肌梗死者，不可由直 肠测量。坐浴或灌肠后病人须间隔30rain再测量。 (五)体温曲线的绘制(◐◐◐)

用蓝笔绘制，符号为口温“●”、腋温“×”、肛温“◎”，相邻两符号之间用蓝线相连。 物理或药物降温30min后所测温度，用红圈表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并 以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。 (六)体温计的清洁、消毒和检查法(◐◐) 1．体温计的清洁、消毒

(1)口表、腋表消毒法：先浸泡于消毒液中，30min后取出，用手或离心机将汞柱甩至 35．0℃以下，再放入另一消毒液容器中浸泡30min后取出，用冷开水冲洗，再用消毒纱布 擦干，存放于清洁盒内备用。

(2)肛表消毒法：用消毒液纱布将肛表擦净，再按上法进行消毒。

常用的消毒溶液有1％消毒灵、20％碘伏、70％乙醇、1％过氧乙酸等。采用有盖的塑 料盒盛装消毒溶液浸泡体温计。消毒溶液每天更换一次，容器、离心机等每周消毒一次。 2．体温计的检查法将体温计的汞柱甩至35．0℃以下，同时放人40．0℃的温水中， 3min后取出检视。如读数相差O．2℃以上或汞柱有裂隙的体温计，则不能再使用。 二、脉搏的评估及护理

(一)正常脉搏及生理变化(◐)

正常成人在安静时的脉搏，每分钟60～100次，节律规则。脉率可随年龄、性别、劳动 和情绪等因素而变化，一般幼儿比成人快，老人较慢；女性比男性稍快；运动和情绪激动时 可增快，休息和睡眠时较慢。 (二)异常脉搏(◐◐◐) 1．频率异常

(1)速脉：成人脉率每分钟超过100次。见于发热、大出血等病人。

(2)缓脉：成人脉率每分钟低于60次。见于颅内压增高、房室传导阻滞等病人。 2．节律异常 。

(1)间歇脉：在正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长 的间歇(即代偿性间歇)，称为问歇脉。多见于心脏病病人或洋地黄中毒者。正常人在过 度疲劳、精神兴奋、体位改变时也偶尔出现间歇脉。

(2)二联律、三联律：即每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联 律，后者称三联律。

(3)绌脉(脉搏短绌)：在同一单位时间内脉率少于心率，脉搏细速，极不规则，听诊心 律极不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。见于心房纤维颤动的病人。 3．强弱的改变

(1)洪脉：当心输出量增加、外周阻力小、动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力， 称洪脉。见于高热、甲状腺功能亢进等病人。

(2)丝脉：当心输出量减少、动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，称丝脉。见于大出 血、休克等病人。

(三)测量脉搏的方法(◐◐◐)

(1)评估病人：了解病情及治疗、意识状态、合作程度、测量前脉搏状况(脉率、脉律、 强弱度及动脉管壁弹性)，检查测脉搏部位肢体活动度及皮肤完整性。

(2)测量部位：常选择桡动脉、其次为颞动脉、颈动脉、肱动脉、胭动脉、足背动脉、胫 后动脉和股动脉等，根据评估资料确定测量部位。

(3)诊脉前应向病人解释，病人处于安静状态，如剧烈运动者应休息20min后再测 脉搏。

(4)测桡动脉部位时，病人手臂放于舒适位置，腕部伸展。将食指、中指、无名指的指 端按在桡动脉表面，压力大小以能清楚触到脉搏为宜，计数30s，对心脏病病人应测1min， 必要时听心率。

(5)如发现脉搏短绌，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，计数1rain，记 录方式：心率／脉率。

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(四)脉搏曲线的绘制(◐◐◐)

用红笔绘制，符号为“●”，心率符号为“o”，相邻的脉搏或心率符号用红线相连。绌 脉时的脉搏和心率之间用红笔划直线。如体温和脉搏在同一点上，应先绘制蓝色体温符 号，外划红圈以表示脉搏。 (五)注意事项(◐◐)

勿用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。如为偏瘫病人测脉 搏，应选择健侧肢体。 三、呼吸的评估及护理

(一)正常呼吸及生理变化(◐)

正常成人安静时每分钟呼吸16—20次，节律规则，均匀平衡，但受意识控制，可随意 改变。呼吸可随年龄、劳动、情绪等因素改变，小儿较快，老人稍慢，活动和情绪激动时增 快，休息和睡眠时较慢。 (二)异常呼吸(◐◐◐) 1．频率改变

(1)呼吸增快：成人每分钟呼吸超过24次，称呼吸增快。见于高热、缺氧等病人。 (2)呼吸减慢：成人每分钟呼吸少于10次，称呼吸减慢。见于颅内疾病、安眠药中毒 等病人。

2．节律改变

(1)潮式呼吸：又称陈一施呼吸，是一种周期性呼吸异常，呼吸由浅慢逐渐加快加深， 达高潮后又逐渐变浅变慢，然后暂停数秒(5—30s)，有时可达30s～40s，又出现上述状态 的呼吸，如此周而复始，如潮水涨落，故称潮式呼吸。潮式呼吸是呼吸中枢兴奋性降低的 表现，见于中枢神经系统疾病的病人，如脑炎、颅内压升高、酸中毒等。

(2)间断呼吸：又称毕奥氏呼吸，为呼吸和呼吸暂停交替出现。间断呼吸是呼吸中枢 兴奋性显著降低的表现，见于呼吸中枢衰竭的病人。 3．深浅度改变

(1)深度呼吸：又称库斯莫氏呼吸，是一种深大而快的呼吸。多见于代谢性酸中毒 病人。

(2)浮浅性呼吸：浅表不规则的呼吸，是一种呈叹息样的呼吸。见于濒死病人。

4．呼吸困难呼吸频率、节律、深浅度均发生改变。病人自感空气不足，呼吸费力， 胸闷烦躁，不能平卧，并出现口唇和指(趾)甲发绀、鼻翼煽动。根据临床表现可分为： (1)吸气性呼吸困难：吸气时间延长，出现三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙)。见 于喉头水肿、喉头异物时。

(2)呼气性呼吸困难：呼气时间延长。多见于哮喘病人。

(3)混合性呼吸困难：吸气和呼气均感费力，呼吸快而表浅。多见于肺部感染。 (三)测量呼吸的方法(◐◐◐)

1．病人应处于安静状态，为转移其注意力，护士在测脉搏后手不离开诊脉部位，观察 病人胸或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸，并注意节律及深度变化。一般病人计数 30s，对呼吸不规则的病人及婴儿，要计数1 min。

2．呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于病人鼻孑L前，观察棉花被吹动次数，计 数1min。

四、血压的评估及护理

(一)正常血压及生理变化(◐)

1．正常血压的范围通常以肱动脉血压为标准。正常成人安静时，收缩压为90～ 140mmHg(12～18．6kPa)，舒张压力为60～90mmHg(8～12kPa)，脉压为30～40mmHg (4～5．3kPa)。 2．生理性变化

(1)年龄及性别的影响：血压随年龄的增长而增高，小儿血压比成年人低，40岁以后 每增加10岁，收缩压约升高7．5mmHg(1kPa)。中年以前女子血压比男子低约7．5mmHg

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(1kPa)左右。

(2)昼夜时间和睡眠的影响：一般傍晚高于清晨，休息和睡眠不佳时，血压稍增高。 (3)环境的影响：寒冷环境中，血压可增高；高热环境中，血压可以下降。

(4)其他影响：一般血压下肢高于上肢、右上肢高于左上肢。在精神紧张、兴奋、运动 时收缩压可增高，舒张压无明显变化。 (二)异常血压的观察(◐◐◐)

1．高血压 收缩压达到160mmHg(21．3kPa)或以上，和(或)舒张压在95mmHg (12．6kPa)或以上。

2．临界高血压收缩压在141～159mmHg(18．8～21．2kPa)之间，或舒张压在9l～ 94：mmHg(12．1～12．5kPa)之间。

3．低血压收缩压低于90mmHg(12．0kPa)，舒张压低于60mmHg(8．0kPa)。 (三)测量血压的方法及注意事项(◐◐◐) 1．测量方法

(1)检查血压计，先关气门充气，如汞柱不升或有裂隙，表示血压计漏气或汞量不足。 病人取坐位或卧位，露出一臂，卷袖露臂，伸直肘部，手掌向上，坐位时使肱动脉平第 四肋软骨，卧位时平腋中线，使肱动脉与心脏在同一水平上。放妥血压计，打开盒盖，开启 水银槽开关，将袖带气袋中部对着肘窝，袖带下缘距肘窝2—3cm，平整地缠在上臂中部， 松紧以能放人一指为宜。

(2)核对、解释，病人须在安静状态下，如剧烈运动、情绪变化等应休息15～30min再 测量。

(3)戴听诊器，将听诊器胸件置于肱动脉搏动处，用手固定，另一手关闭气门充气至 脉搏搏动音消失(此时袖带内压力>心脏收缩压)，再升调20一30mmHg(2．6～4kPa)，然

后以每秒4：mmHg(0．5kPa)速度放气，使汞柱缓慢下降，从听诊器中听到第一声搏动，此时 汞柱所指刻度为收缩压，搏动声突然变弱或消失时汞柱所指刻度为舒张压。测毕解开袖 带，助病人拉下衣袖，驱净袖带内空气，拧紧气门上螺帽，关闭水银槽开关，整理妥善后关 上盒盖。血压值用分数式记录，即收缩压／舒张压kPa或mmt{g。 2．注意事项

(1)保证测量的准确性和可比性，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。

(2)为偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。

(3)排除影响血压值的外界因素：①袖带太窄需用较高的充气压力才能阻断动脉血 液，使测得血压值偏高；②袖带过宽使大段血管受压，以致搏动音在到达袖带下缘之前已 消失，故测得血压值偏低；③袖带过松使橡胶袋呈球状，有效的测量面积变窄使得血压值 偏高；④袖带过紧使血管在未充气前已受压，测得血压值偏低。

(4)如所测血压异常或血压的搏动音听不清时，应重复测量。先将袖带内气体驱尽， 使汞柱降至“O”点，稍等片刻再行第二次测量，一般连测2～3次，取其测量结果的最 低值。

(5)舒张压的变音和消失音之间有差异时，可记录两个读数，即变音(消失音)数值，

女口180／90～40mmHg(24／12～5．3kPa)。

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第十一单元病人饮食的护理

一、医院饮食

(一)基本饮食(◐◐◐)

适合大多数病人的饮食需要，营养素种类和摄入量未作调整而食物质地各有不同。 基本饮食见表1．11．1。 表1一ll—l基本饮食

(二)治疗饮食(◐◐◐)

针对营养失调及疾病的状况而调整某一种或几种营养素的摄人量，以达到治疗的目的。治疗饮食见表1一11-2。

表1—11．2治疗饮食

(三)试验饮食(◐◐◐)

也称诊断饮食，即在特定的时间内，通过调整饮食而协助疾病的诊断和提高检查的准 确性。试验饮食见表l一1l_3。 二、鼻饲饮食

(一)目的(◐◐◐)

对不能经口进食者，将胃管自一侧鼻腔插入胃内，灌人流质饮食、水和药物的方法称 鼻饲法。将胃管自口插入胃内称口胃管，将胃管插入小肠称胃肠管。胃造瘘管是在腹部 做一开口，将胃管插入胃内。空肠造瘘管是胃管经空肠造瘘插入空肠内。

鼻饲法适用于不能由口进食者，如昏迷、口腔疾患、某些术后或肿瘤、食管狭窄等病 人；拒绝进食者；早产儿和病情危重的婴幼儿等。

表1．11．3试验饮食

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(二)操作步骤及注意事项(◐◐◐) 1．操作方法

(1)插管前物品准备齐全，鼻饲液温度为38～40℃。

(2)携用物至病人床旁，核对并解释，取得合作。协助病人取坐位或仰卧位，颌下铺 治疗巾，清洁鼻腔。

(3)打开鼻饲包，用液状石蜡纱布润滑胃管前段并预测插管长度，成人约45～55cm， 相当于病人鼻尖至耳垂再至剑突的长度。

(4)一手持纱布托住胃管，另一手持镊子夹住胃管沿一侧鼻腔缓缓插入，到咽喉部时 (约14cm～16cm)，嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下。如病人出现恶心，可暂停片刻，

嘱病人作深呼吸，缓解后再插入；如病人出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误人气管， 应立即拔出，休息片刻后重插；如插入不畅，应检查胃管是否盘在口中，可将胃管抽回一小 段，再小心向前插入。

(5)昏迷病人因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，插管前使病 人去枕平卧，头向后仰，当胃管插入15cm(会厌部)时，将病人头部托起，使其下颌靠近胸 骨柄以增大咽部通道的弧度，便于胃管沿后壁滑行徐徐插入至预定长度。

(6)确定胃管在胃内(其方法有三种：接注射器能抽出胃液；用注射器快速从胃管注 入10ml空气，同时置听诊器于胃部，能听到气过水声；将胃管末端放入盛水碗内，无气体 逸出，如有大量气体逸出，表明误入气管)，然后用胶布固定于鼻翼及面颊部。

(7)灌注流食或药液前，胃管开口端接注射器，先回抽见有胃液，注入少量温开水，再 慢慢灌注鼻饲液，注完后再注入少量温开水冲净胃管，避免鼻饲液积存在管腔内变质，造

成胃炎或堵塞管腔。

(8)最后将胃管开口端反折，纱布包好，用橡皮圈系紧或用夹子夹紧，固定于枕旁或 大单上。协助病人取舒适卧位，整理用物，洗净注射器，放人治疗碗内，盖纱布备用。所有 用物应每日消毒一次。记录插胃管时间、病人反应、鼻饲液的种类和鼻饲量。

(9)拔管：用于病人停止鼻饲或长期鼻饲为减少黏膜刺激，每周更换一次胃管时。 1)携用物至病人床旁，核对并解释，取得合作。置弯盘于病人颌下，胃管开口端夹紧 放在弯盘内，轻轻揭去固定的胶布。

2)夹闭开口端，用纱布包裹近鼻孔处的胃管，轻轻前后移动，避免因胃管粘连而损伤 食管及胃黏膜。嘱病人深呼吸，待慢慢呼气时，轻柔地一次完成拔管动作，拔到咽喉处时 要快速，以免液体滴人气管。用纱布包住拔出的胃管盘放于弯盘中。

3)清洁病人口鼻、面部，擦去胶布痕迹，协助漱口，取舒适卧位，清理用物。记录拔管 时间及病人反应。 2．注意事项

(1)插管时，护患之间应有效沟通，取得病人及家属的理解和配合。 (2)操作动作轻稳，防止损伤鼻腔及食管黏膜。

(3)鼻饲者须用药物时，应将药片研碎、溶解后再灌人。

(4)每次鼻饲前应检查胃管是否在胃内，鼻饲液温为38℃，量不超过200ml，间隔时 间不少于2h。

(5)长期鼻饲者应每天进行口腔护理，胃管应每周更换一次(晚上拔出，翌晨再从另 一鼻孔插入)。

(6)食管静脉曲张或食管梗阻病人禁用。 三、出入液量记录

(一)内容和要求(◐◐)

1．每日进水量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等，记录要准确，病 人饮水容器应固定，并测定容量。凡固体食物应记录其单位个数，必要时记录其含水量。 2．每日排出量包括粪便量、尿量和其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔抽出 液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等，应准确测量和记录。

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(二)记录方法(◐)

1．用蓝钢笔填写出入液量记录单的眉栏项目。

2．出入液量记录，晨7时至晚7时前用蓝笔，晚7时至次晨7时前用红笔。

3．记录要及时、准确。每班护士前作出入量小结，夜班护士于规定时间作24小 时出入液量总结，并用蓝笔填写在体温单的相应栏目内。 第十二单元冷热疗法 一、热疗法

(一)目的及影响因素(◐◐◐)

1．目的

(1)促进浅表炎症的消散和局限：热可使局部血管扩张，改善血液循环，增强新陈代 谢和白细胞的吞噬功能。因而在炎症早期用热，可促进炎l生渗出物吸收消散；炎症后期用 热，可促进白细胞释放蛋白溶解酶，溶解坏死组织，使炎症局限。

(2)减轻深部组织的充血：温热作用于局部可使局部血管扩张，减轻该处深部组织的 充血。

(3)缓解疼痛：温热刺激能降低痛觉神经的兴奋性，改善血液循环，减轻炎性水肿，解 除局部神经末梢的压力，使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛，从而缓解疼痛。

(4)保暖：温热可促进血液循环，使病人感到温暖舒适。常用于危重、小儿、老年及末 梢循环不良的病人在寒冷气候下保暖。 2．影响因素

(1)湿热疗效比干热法强。

(2)用热时间：一般为10～30min。

(3)用热温度：干热一般为50～70~C，湿热为40～60℃，应以病人的耐受性而定。另 外，环境温度的高低也可影响温度和热效。 (4)用热面积：热效应与用热面积成正比。

(5)昏迷、瘫痪、循环不良的病人：对热的敏感性差，应防止烫伤。 (二)禁忌证(◐◐◐)

1．急腹症未明确诊断前以防用热后缓解疼痛，掩盖病情而贻误诊断和治疗。

2．面部危险三角区感染时 因用热后血流加快，细菌及毒素进入血循环，促进炎症 扩散，造成颅内感染。

3．各种脏器内出血 因用热使局部血管扩张，增加脏器的血流量和血管的通透性而 加重出血。

4．软组织挫伤、扭伤早期(24～48h) 以防用热后，血流加快而加重皮下出血、肿胀、 疼痛。

(三)操作程序及注意事项(◐◐◐) 1．评估病人

(1)评估病人病情是否能应用热疗法，有禁忌者不能应用。

(2)明确热疗的目的、部位，确定用热的方式、时间、温度和面积等。

1)用热方式可分为干热法和湿热法两种，湿热疗效较干热法强。应用湿热时，因水 是热的良好导体，导热能力强且渗透力大，可达到深层组织。 2)用热时间一般为10—30min。

3)用热温度应以病人的耐受性和环境温度的高低来调整，干热一般为50～70％，湿 热一般为40～60％。

4)用热面积越大热效应就越强，反之则弱。

(3)充分考虑病人对温度的敏感性，对于昏迷、瘫痪、循环不良的病人应防止烫伤；而 对于长期受同一温度刺激的病人，应考虑其对热的敏感性的降低。 (4)评估病人对热疗的心理反应和合作程度。

2．环境准备病房的温度应适当，对于需要暴露身体的病人，应采取适当的方法保

护其自尊。热源应安全放置，防止烫伤的发生。 3．操作方法

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(1)干热法

1)热水袋：热水袋常用于保暖、解痉和镇痛。使用时水温应在60一70~C，对婴儿、老 年人、麻醉未清醒、末梢循环不良和昏迷的病人水温应控制在50℃以内。灌水至热水袋 的1／2～2／3满度并注意驱气。使用后倒挂晾干，吹人空气后旋紧塞子妥善存放。

2)红外线灯：常用于消炎、解痉、镇痛，并可以促进创面干燥、结痂和肉芽组织生长。 操作时应选用适当功率的灯泡，暴露治疗部位，灯距一般为30～50em，时间为20～ 30min。

(2)湿热法

1)湿热敷：常用于消炎、消肿、解痉和镇痛。热敷时水温应为50～60℃，3～5min更换 一次敷料，每次热敷时间为15～20min。为保护皮肤，应在局部及周边涂凡士林，并盖上 单层纱布。伤口部位按无菌操作进行；面部热敷后15min方能外出。

2)热水坐浴：常用于手术后，会阴和肛门疾病的病人，可以减轻或消除盆腔、直肠器 官的瘀血、炎症、水肿和疼痛及清洁局部。坐浴时水温应为40～45℃，时间为15—20rain。 女病人月经期、妊娠后期、产后两周内、阴道出血和盆腔急性炎症时不宜坐浴，以防止 感染。

3)局部浸泡：常用于消炎、镇痛、清洁和消毒伤口等。浸泡时水温应为4J0～45℃，浸 泡时间为15—20min。

4．注意事项严格执行交制度：①注意安全，严防烫伤；②重视病人主诉，仔细 观察用热局部及全身的反应；③如有伤口，应按无菌技术进行。 二、冷疗法 一、勺，j 压

(一)目的及影响因素(◐◐◐) 1．目的

(1)控制炎症扩散：冷可使局部毛细血管收缩，血流减慢，降低细胞的新陈代谢和微 生物的活力，从而炎症的扩散，常用于炎症的早期。

(2)减轻局部充血和出血：冷可使毛细血管收缩，从而减轻局部充血和出血。常用于 鼻出血和局部软组织损伤的早期。

(3)减轻疼痛：冷可抑制细胞的活动，使神经末梢的敏感性降低而减轻疼病。由于组 织充血肿胀压迫神经末梢也可致疼痛，用冷后使毛细血管通透性降低，减轻肿胀而缓解疼 痛，常用于牙痛和烫伤。

(4)降温：冷直接和皮肤接触，通过物理作用，可使体内的热通过传导发散，从而降低 体温；常用于高热、中暑病人。此外，脑外伤、脑缺氧病人可利用局部或全身降温，减少脑 细胞需氧量，有利于脑细胞功能的恢复。 2．影响因素

(1)冷效应和用冷面积成正比，高热病人降温宜选用全身用冷或大动脉部位用冷，局 部出血者应在局部置冰袋。

(2)用冷时问一般为10—30min，时间过长，可引起不良反应。

(二)禁忌证(◐◐◐)

1．组织破损及慢性炎症用冷使毛细血管收缩，血流减少，组织营养不良，影响伤口 愈合及炎症吸收。

2．局部血液循环明显不良防止用冷后因循环障碍而导致局部组织缺血、缺氧、变 性坏死。

3．下列部位禁用冷疗枕后、耳廓、阴囊(防止冻伤)、心前区(防止引起反射性心率 减慢、心律失常)、腹部(防止腹泻)、足底(防止引起冠状动脉收缩)。 (三)操作程序及注意事项(◐◐◐) 1．评估病人

(1)病情及局部组织状况，下列情况禁忌用冷：①组织破损及慢性炎症，用冷可使局 部毛细血管收缩，血流量减少，组织营养不良，影响伤口愈合及炎症吸收。②局部血液循 环明显不良者用冷可加重血液循环障碍，导致局部组织缺血缺氧而变性坏死。③对冷过 敏者，用冷后可出现皮疹、关节疼痛、肌肉痉挛等。④禁用冷疗的部位。

(2)明确冷疗目的，确定用冷方式、部位和时间：①用冷方式分为全身和局部两种。 冷效应与用冷面积成正比，全身用冷较局部用冷效应强。不同的病人应选用不同方式和

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部位，才能达到预期的疗效。如高热病人降温宜选用全身用冷或大动脉部位用冷；局部出 血者则可在局部置冷。②用冷时间，一般为10～30rain。 (3)评估病人对冷疗法的心理反应及合作程度。

2．环境准备病房温度适宜，如需暴露身体，应遮挡病人，保护其自尊。 3．用冷的操作方法

(1)局部用冷的操作方法

1)冰袋：常用于降温，减少出血及缓解局部疼痛。方法是将核桃大小的冰块装入冰 袋内2／3满，排气后夹紧袋口，检查无漏水后套上布套放所需处。降温置前额、头顶、侧 颈、腋下、腹股沟处；扁桃体术后放颈前颌下防止出血。

2)冰槽与冰帽：用于头部降温，以头部降温为主，体表降温为辅，防止脑水肿，降低脑 细胞代谢，降低耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性。 (2)全身用冷的方法

1)酒精擦浴：通过蒸发和传导散热，用于高热病人降温。使用27～37℃、25％一35％ 酒精100～200ml以离心方向拍拭四肢及背部，每个人肢体及背部各擦3min。拍拭前将

冰袋置头部以减轻头部充血，防止头痛，并助降温。热水袋放足底使病人舒适。擦浴毕取 下热水袋，30min后测量体温，如体温降至39~C以下则撤下头部冰袋。 2)温水擦浴：盆内盛27～37℃温水2／3满，其余同酒精擦浴。 4．注意事项

(1)降温时注意用冷部位的血液循环情况，用后30min测体温，如体温低于39~C，可 取下冰袋。

(2)冬眠疗法使肛温降至33℃，不宜低于30℃。

(3)全身用冷注意：①乙醇温度为27～37℃，避免过冷刺激；②拭浴前置冰袋于病人 头部，热水袋于足底；③拭浴时，以拍拭方式进行，在血管丰富处适当延长拭浴时间；④拭 浴毕30min后测量体温并记录。

第十三单元排泄护理 一、排尿护理

(一)正常与异常排尿的观察及影响因素和护理诊断(◐◐) 1．正常排尿观察

(1)正常情况下排尿受意识支配，无痛、无障碍、可自主随意进行。每次200—400ml， 24h尿量约1000～2000ml。

(2)正常尿液呈淡黄色，澄清透明，比重1．015一1．025，PH值为5—7，正常晨尿因尿 素分解产生氨，故有氨臭味。 2．异常排尿的观察

(1)次数和量：24h超过2500ml称多尿，少于400ml称少尿，少于lOOml或12h内完 全无尿称无尿(尿闭)。见于严重的心、肾疾病和休克病人。

(2)颜色：红色或棕色为肉眼血尿；酱油或浓茶色为血红蛋白尿；黄褐色为胆红素尿； 白色浑浊为脓尿；乳白色为乳糜尿。

(3)气味：新鲜尿有氨臭味提示有泌尿系感染；烂苹果味尿见于糖尿病酮症酸中毒 病人。

(4)膀胱：表现为尿频、尿急、尿痛、每次尿量少。 3．影响排尿活动的因素

(1)年龄和性别：婴儿排尿时反射作用不受意识控制，3岁以后才能自我控制；老年人 因膀胱肌张力差，有尿频症状；老年男性常因前列腺增生压迫尿道而引起滴尿和排尿困 难；孕期妇女因激素和解剖结构的改变而影响排尿活动。

(2)饮食与气候因素：大量饮水或食水分多的食物(如水果)可增加尿量；咖啡、茶及 酒类饮料有利尿作用；钠盐含量多的食物可导致机体水钠潴留；气温高时人体呼吸增快， 大量出汗使尿量减少。

(3)排尿习惯：排尿的时间常与日常作息有关，如起床或睡前解尿为常人的习惯；排 尿姿势、所处的环境不适宜往往影响排尿活动。

(4)治疗因素：利尿剂可阻碍肾小管的再吸收作用而增加尿量；手术过程中用麻醉剂 及术后疼痛会导致尿潴留。

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(5)疾病因素：神经系统损伤或病变，使排尿神经反射传导及排尿的意识控制障碍以 致尿失禁；肾的病理变化使尿液生成障碍，出现少尿或无尿；泌尿系统的肿瘤、结石或狭窄 可使排尿功能障碍，发生尿潴留。

(6)心理因素：情绪紧张、恐惧可引起尿频、尿急或排尿困难的症状。 4．与排尿活动异常相关的护理诊断

(1)尿潴留：指膀胱内潴留大量尿液而不能自主排出。由于膀胱容积增大，病人主诉 下腹痛、排尿困难，体检可见耻骨上膨隆，扪及囊样包块，扣诊呈实音。

(2)尿失禁：指排尿失去控制，尿液不自主地流出。由于膀胱的神经传导受阻或神经 功能受损，使膀胱括约肌失去作用，而引起尿失禁。病人皮肤长期受尿液的刺激，易导致

压疮。

(二)尿潴留、尿失禁的护理(◐◐◐) 1．尿潴留病人的护理

(1)心理护理：针对病人的心态给予解释和安慰，以缓解其窘迫及焦虑不安。

(2)提供排尿的环境：挂床帘或用屏风遮挡，以达到视觉隐蔽；适当调整治疗时间，使 病人安心排尿。

(3)调整体位和姿势：酌情为卧床病人略抬高上身或扶助病人坐起，尽量以习惯姿势 排尿。对需绝对卧床或某些手术病人，应事先有计划地训练床上排尿，以免因排尿姿势改 变而导致尿潴留。

(4)热敷、按摩下腹部，以放松肌肉，促进排尿。

(5)利用条件反射诱导排尿，如让病人听流水声，或用温开水冲洗会阴部。 (6)经上述处理无效时，根据医嘱采取导尿术。 2．尿失禁病人的护理

(1)心理护理：尿失禁病人的心理压力较大，常感到自卑和忧郁，期望得到理解和帮 助，护士应尊重病人人格，给予安慰和鼓励，使其树立信心，积极配合治疗和护理。

(2)皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，使用尿垫，床单下铺橡胶或塑料单，常用温水清洗 会阴部，定时按摩受压部位，以预防压疮的发生。

(3)设法接尿：女病人可用女式尿壶紧贴外阴接取尿液；男病人可置尿壶于外阴合适 部位接取尿液，或采用阴茎套连接引流袋，但此法只宜短时间采用。

(4)留置导尿管引流：对长期尿失禁病人给予留置导尿管持续导尿或定时放尿，可避 免尿液浸湿床褥，刺激皮肤发生压疮。

(5)室内环境：定期开门、窗通风换气，除去不良气味，保持室内空气清新，使病人 舒适。

(6)观察排尿反应：急迫性尿失禁病人膀胱充盈时可出现腹胀、不安，护士应善于观 察，争取在尿液溢出前帮助病人试行排尿。对慢性病或老年病人可每隔2—3h给予便器 一次，有意识地控制排尿。

(7)健康教育：每日白天饮水2000～3000ml，入睡前饮水；指导训练膀胱功能和 锻炼盆底肌肉

(三)男、女病人导尿术及留置导尿管护理(◐◐◐) 1．女病人导尿术及护理措施 (1)目的

1)为尿潴留病人放出尿液，以减轻痛苦。

2)协助临床诊断，如留取不受污染的尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力及检查 残余尿，进行尿道或膀胱造影等。

3)为膀胱肿瘤病人进行膀胱腔内化疗。

(2)操作方法：备齐用物，放治疗车上，推至病人床前，说明导尿目的以取得合作。指 导或协助病人清洁外阴。病人取仰卧屈膝位，两腿略外展，护士站在病人右侧，为其脱去 对侧裤腿盖在近侧腿上，盖被遮盖对侧大腿，露出外阴，将小橡胶单及治疗巾垫于臀下，弯 盘置于近外阴处，苯扎溴铵溶液棉球药碗放于病人两腿之间。用血管钳夹取棉球擦洗外

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阴，由外向内、自上而下，每个棉球只用一次，用后弃置弯盘内。擦洗完毕移弯盘至床尾。 取无菌导尿包置于病人两腿中间，打开包，倒苯扎溴铵酊于小药杯内，戴无菌手套，铺 洞巾，使洞巾和导尿包布连成一无菌区。润滑导尿管前端，以左手分开并固定小阴唇，右 手用血管钳夹苯扎溴铵酊棉球由内向外、自上而下消毒尿道口、双侧小阴唇、尿道口，每个 棉球只用一次，将无菌弯盘放于洞巾口旁，用另一血管钳持导尿管对准尿道口轻轻插入尿 道约4—6cm，见尿液流出，再插入lcm左右，松开左手，固定导尿管，使尿液流入弯盘内， 如需要作尿标本培养，用无菌标本瓶接取尿液，盖好瓶盖。导尿完毕，缓慢拔出导尿管，撤 去全部用物，擦净病人外阴，协助病人穿裤，整理床铺，清理用物，做好记录。将尿标本贴 好标签后送验。 (3)注意事项

1)用物必须严格灭菌，按无菌操作进行，预防泌尿系统感染。 2)耐心解释，保护病人隐私，操作环境要遮挡。

3)为女病人导尿时，如导尿管误人阴道，应立即换管重新插人。

4)选择光滑和粗细适宜的导尿管，插管时动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。

5)对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿不应超过1000ml。因为大量放 尿，使腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱；又因为膀胱 内突然减压，引起黏膜急剧充血而发生血尿。 2．男病人导尿术

(1)男性尿道解剖特点：尿道长18～20cm，有两个弯曲(耻骨前弯和耻骨下弯)和三 个狭窄(尿道内口、膜部和尿道外口)。

(2)操作方法：备齐用物，携至床边，核对解释，助病人仰卧位，两腿放平略分开，露出 阴部，将小橡胶单和治疗巾垫于臀下，左手用无菌纱布包裹住阴茎，将包皮向后推，露出尿 道口，自尿道口由内向外旋转擦拭消毒，注意包皮和冠状沟的消毒，每只棉球限用一次。 打开导尿包，倒苯扎溴铵酊于药杯内。戴手套，铺洞巾，左手用纱布包裹阴茎，提起阴茎和 腹壁成60~角，将导尿管自尿道口轻轻插入尿道约20—22cm，见尿液流出，再继续插入 2cm即可。若插管时遇到困难，可稍待片刻，嘱病人作深呼吸，减轻腹压使膀胱颈部肌肉 松弛，再徐徐插入，忌用暴力插管。 3．留置导尿管的护理 (1)目的

1)抢救危重、休克病人时正确记录尿量，测尿比重，以观察病情。 2)盆腔内器官手术前引流尿液，排空膀胱，避免术中误伤。

3)某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于持续引流和冲洗，并可减轻手术切口 张力，有利于愈合。

4)昏迷、截瘫或会阴部有伤口者保留导尿管以保持会阴部清洁干燥。 (2)护理措施 ，

1)向病人及其家属解释留置导尿管的目的和护理方法，使其认识到预防泌尿系统感 染的重要性。

2)保持引流通畅：引流管应放置妥当，避免受压、扭曲、堵塞等造成引流不畅，以致观 察、判断失误。

3)防止逆行感染：①保持尿道口清洁，女病人用苯扎溴铵酊棉球擦拭外阴及尿道口， 每日1～2次，如分泌物过多，可先用O．02％高锰酸钾溶液清洗，再用苯扎溴铵酊棉球擦 拭；男病人用苯扎溴铵酊棉球擦净尿道口、龟头及包皮周围皮肤；②每日定时更换集尿袋， 及时倾倒，记录尿量、集尿袋引流管位置应低于耻骨联合，防止尿液返流；③每周更换导尿 管一次。

4)鼓励病人多饮水，并协助更换卧位。发现尿液混浊、沉淀、有结晶时应作膀胱冲 洗，每周作尿常规检查一次。

5)训练膀胱反射功能，拔管前采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时充盈、排空、促 进膀胱功能的恢复。

6)病人离床活动时，导尿管及集尿袋应妥善安置。 二、排便护理

(一)正常与异常粪便的观察(◐◐)

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1．正常排便的观察正常成人每日排便1～2次，柔软成形，黄褐色。其气味由蛋白 质细菌分解发酵产生。 2．异常粪便的观察

(1)次数和形状：如腹泻时次数增多，呈水样便；便秘时排便次数减少，大便干结呈栗 子样；肛门直肠狭窄或部分肠梗阻时粪便呈扁条状或带状。

(2)颜色：柏油样便见于上消化道出血；暗红色便见于下消化道出血；陶土色便见于 胆道完全阻塞；果酱样便见于阿米巴痢疾、肠套叠；粪便表面鲜红或排便后有鲜血滴出，见 于肛裂、痔疮出血。

(3)气味：酸臭味见于消化不良者；腥臭味见于上消化道出血；腐臭味见于直肠溃疡、 肠癌病人。

(4)异常混合物：粪便中混有大量粘液见于肠炎；伴有脓血者见于痢疾、直肠癌。 (二)便秘、腹泻及大便失禁病人的护理(◐◐◐) 1．便秘病人的护理

(1)心理护理：针对病人的紧张不安情绪给予耐心解释和指导，减轻顾虑。

(2)提供排便的环境：拉床帘或围屏风、避开查房、治疗和进餐时间，保证环境隐蔽， 时间充裕，以让病人安心排便。

(3)安置适当的体位：协助病人采取坐位或蹲位排便，床旁置椅子或厕所装扶手以便 撑扶；仰卧位病人可酌情抬高床头；如病人起床排便感到疲劳，有不适反应时，应立即扶其 卧床休息。

(4)腹部按摩：用单手或双手的示、中、无名指重叠在左下腹乙状结肠部深深按下，由 近心端向Jg,t~端作环状按摩，以刺激肠蠕动，帮助排便。

(5)使用简易通便剂：常用开塞露、甘油栓等，通过软化粪便、润滑肠壁、刺激肠蠕动 而促进排便。

(6)健康教育：向病人讲解有关排便的知识，养成定时排便的习惯；建立合理的食谱， 多吃蔬菜、小米、粗粮等含膳食纤维多的食物，每天摄入液体1．500ml左右，适当食用油脂 类食物；适当进行活动，如散步、体操、打太极拳等，卧床病人可进行床上活动；对需要绝对

卧床或某些手术前病人，应有计划地训练床上使用便盆，以逐渐适应卧床排便之需要；教 会病人和家属正确使用简易通便剂。

(7)上述方法无效时，按医嘱给予灌肠。 2．腹泻病人的护理

(1)卧床休息：减少病人体力消耗。

(2)饮食护理：鼓励病人多饮水，酌情给予清淡的流质和半流质饮食。严重腹泻时暂 时禁食。

(3)防治水、电解质紊乱：按医嘱给予止泻剂、口服补液盐或静脉输液。

(4)肛周护理：每次便后用软纸轻擦，用温水清洗，肛门周围涂油膏，以保护局部的 皮肤。

(5)观察排便情况：观察粪便的次数和性质，及时记录，需要时留取标本送验。 (6)疑为传染病时，按隔离原则护理。

(7)健康教育：针对病因告知病人注意饮食卫生的重要性，养成良好的卫生习惯；选 择合理的饮食，预防脱水和电解质紊乱；学会护理肛周的方法。 3．大便失禁病人的护理

(1)心理护理和室内环境：给予安慰和鼓励，并保持室内空气清新。

(2)皮肤护理：床上铺橡胶单或塑料单及中单，每次便后用温水洗净肛门周围及臀部 皮肤，保持清洁干燥，以预防压疮。

(3)观察排便反应：了解病人排便规律，观察排便前表现，如多数病人因进食刺激肠 蠕动而引起排便，护土应在饭后及时给病人使用便盆；对排便无规律者，酌情定时给病人 使用便盆以试行排便，帮助病人重建排便的控制能力。

(4)健康教育：教会病人进行盆底肌收缩运动锻炼，以逐步恢复肛门括约肌的控制能 力(同尿失禁护理)。

(三)各种灌肠法的目的、操作方法及注意事项(◐◐◐) 1．大量不保留灌肠

(1)目的：①解除便秘；②为某些手术、检查或分娩作准备；③为高热病人降温。

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(2)操作方法

灌肠溶液：O．1％～0．2％肥皂液、生理盐水。成人每次用量为500～1000ml，小儿酌 减。溶液温度以39—41℃为宜，降温时用28—32~C，中暑病人用4℃生理盐水。核对解

释，嘱病人排尿，关门窗；病人取左侧卧位，双膝屈曲，裤腿脱至膝部，臀下垫橡胶单、治疗 巾。挂灌肠筒于架上，液面距肛门40～60cm。弯盘置臀边，润滑肛管，连接灌肠筒末端玻 璃接管后排气，夹紧橡胶管。将肛管轻轻插入直肠7—10cm。松开血管钳，使溶液流入。 如溶液流人受阻，可稍移动肛管；病人有便意，将灌肠筒适当放低，并嘱病人深呼吸，以减 轻腹压；如病人出现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急，立即停止灌肠，与医生 联系，给予处理。当溶液将要灌完时，夹紧橡胶管，用卫生纸包住肛管拔出，放弯盘内，擦 净肛门。助病人平卧，嘱保留5—10min。清理用物。在体温单的大便栏内记录结果，如 1／E表示灌肠后大便一次。 (3)注意事项

1)保护病人的自尊，尽量少暴露病人的肢体，防止受凉。

2)根据医嘱和评估资料准备灌肠溶液，掌握灌肠的方法。降温灌肠应保留30min后 排出，排便后30min再测量体温，并作记录；肝昏迷病人禁用肥皂液灌肠，以减少氨的产生 和吸收；充血性心力衰竭或钠潴留病人禁用生理盐水灌肠，以减少钠的吸收；为伤寒病人 灌肠，液量不超过500ral，压力宜低(即液面与肛门距离小于30era)。 (4)禁忌证：急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等。 2．小量不保留灌肠

(1)目的：软化粪便、解除便秘、排除肠道积气、减轻腹胀。适用于腹部或盆腔手术后 以及危重、老幼病人。

(2)操作方法：根据医嘱和评估资料准备灌肠溶液和用物。常用溶液：“l、2、3”液，即 ．50％硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml；油剂，甘油50ml加等量温开水。

备齐用物，携至床边。环境及病人准备同大量不保留灌肠。润滑肛管，注洗器吸取溶 液后连接肛管，排气，夹住肛管。将肛管轻轻插人直肠7～lOem，松夹，缓慢注入溶液。注 毕再注人温开水5一lOral。将肛管末端抬高，夹管。用卫生纸包住肛管轻轻拔出，放入弯 盘中。嘱病人平卧，保留溶液10～20min。清理用物。 3．清洁灌肠

(1)目的：彻底清除滞留在结肠中的粪便，常用于直肠、结肠x线摄片和手术前的肠 道准备。

(2)操作方法：首次用肥皂水灌肠，然后用生理盐水灌肠数次直至排出液清晰无粪便 为止。

(3)注意事项：压力要低，灌肠后让病人休息片刻。 4．保留灌肠

(1)目的：用于镇静、催眠及治疗肠道感染。

(2)操作方法：根据医嘱和评估资料准备灌肠溶液和用物。常用溶液：①10％水合氯 醛；②2％小檗碱或0．5％～l％新霉素或其他抗生素溶液。药物剂量遵医嘱，灌肠溶液量 不超过200ml，溶液温度39℃～4l℃。

备齐用物，携至床边。关闭门窗、挂床帘或屏风遮挡。解释，嘱病人先排便。根据病 情安置卧位，如慢性菌痢病变多在乙状结肠和直肠，宜取左侧卧位，而阿米巴痢疾病变多 在回盲部，则取右侧卧位。臀部抬高10em，使液体易于保留。插入肛管10～15em，液面 距肛门<30em，缓慢灌注溶液，拔管后嘱病人保留1h以上。其他操作同小量不保留灌 肠。肠道病病人在晚间睡眠前灌入为宜。

(3)注意事项：肛门、直肠、结肠等手术后的病人、排便失禁的病人均不宜作保留 灌肠。

三、排气护理

(一)肠胀气病人的护理(◐)

肠胀气是指胃肠道内有过多的气体不能排出，引起腹胀、腹痛等不适的症状。常由于 病人胃肠道功能异常、手术后物的影响、饮食不当或某些药物的不良反应而引起。 护理措施如下：

1．心理护理 向病人解释肠胀气的原因，缓解其紧张不安的情绪。

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2．调整饮食如肠胀气与饮食有关，应为病人制订营养合理、易消化的饮食，少食或 勿食豆类、糖等产气性食物，嘱病人少饮碳酸饮料，进食速度不宜过快。

3．促进排气①鼓励并协助病人适当活动，卧床病人常更换卧位；病情许可则下床 散步。②腹部热敷或按摩。③进行肛管排气。 (二)肛管排气目的及操作方法(◐◐◐) 1．目的排除肠腔积气，减轻腹胀。

2．操作方法备齐用物(26号肛管及引流管，瓶内盛3／4冷开水用带子系好)携至

床边，用床帘或屏风遮挡，调节室温。解释，助病人仰卧或侧卧。将瓶系于床旁，橡胶管一 端插人水瓶中，接管连接肛管，润滑肛管后插人直肠15～18em，以胶布固定。观察排气情 况，可在腹部作离心按摩或帮助病人转换体位，以助气体排出。保留肛管约20min，拔出 肛管，清洁肛门，清理用物，记录。

3．注意事项保留肛管时间一般不超过20min．因为长时间留置肛管会降低括约肌 的反应，甚至导致肛门括约肌永久性松弛。必要时可隔几小时后再重复插肛管排气。 第十四单元药物疗法和过敏试验法 给药的基本原则

(一)药物的领取与保管原则(◐◐◐)

1．药物的领取病区备一定基数的常用药物，专人负责，及时领取、补充。贵重药、 剧毒药、凭医生处方领取。 2．药物的保管原则

(1)药柜放置：光线明亮处，不宜阳光直射，保持整洁。

(2)药物分类放置：内服、外用、注射、剧毒药等分类放置。剧毒药、加锁、登记 并。

(3)药瓶有明显标签：内服药蓝色边、外用药红色边、剧毒药黑色边。药名中、英文对 照，标明浓度和剂量。

(4)药品定期检查：凡没有标签或标签模糊，药物过期、变色、混浊、发霉和沉淀等，均 不可使用。

(5)根据药物性质，分类保存：①易氧化和遇光变质的药物，如维生素c、氨茶碱、盐酸 肾上腺素等，应放入有色瓶或避光纸盒内，置于阴凉处。②易挥发、潮解或风化的药物，如 乙醇、过氧乙酸、糖衣片、酵母片等，应装瓶盖紧。③易被热破坏的药物，如疫苗、胎盘球蛋 白、抗毒血清等，应放冰箱内保存。④易燃的药物，如乙醚、环氧乙烷、乙醇等，应远离 明火。

(6)特种药物：病人个人专用的特种药物，单独存放，并注明床号、姓名。 (二)药疗原则(◐◐◐) 1．根据医嘱给药

2．严格执行三查七对制度三查：操作前、中、后查。七对：对床号、姓名、药名、浓 度、剂量、方法、时间。

3．正确实施给药正确掌握给药剂量、浓度、时间。备好的药物及时使用，避免药物 污染或药效降低。作好解释，指导病人合理用药。 4．观察用药后疗效和不良反应。必要时做好记录。 (三)给药途径及次数和时问(◐◐◐)

1．给药途径舌下含化、吸人、口服、注射(皮内、皮下、肌内、静脉)、直肠给药、外 敷等。

2．给药次数和时间取决于药物的半衰期，以维持血液中药物的有效浓度。 医院常用外文缩写及中文译意(表1．14—1)。 1一14一l 医院常用的外文缩写及中文译意

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二、口服给药法

常用、安全、方便的给药方法。

(一)取药、配药和发药的方法(◐◐) ．

1．取药根据药物剂型，采取不同的取药方法：①固体药用药匙取药。②水剂用量 杯，更换药液品种时应将量杯洗净后再用。③药液不足1ml用滴管吸取计量(1ml为15 滴)。④油剂及按滴计算的药液，可先在杯中加少许冷开水，再滴人药液，以免药液吸附 在药杯壁，影响剂量。⑤个人专用药应单独存放，注明床号、姓名、药名、剂量。 2．配药①根据服药本摆药。②先配固体药，再配水剂。③数种药片可放在同一药 杯内；多种药液分别放置在不同药杯中。④全部药物配完后，重新查对一次，然后再请另 一护士查对后方可发药。 3．发药

(1)分发药物：在规定时问，核对、解释，分发药物。待病人服下后方可离开。

(2)危重病人应喂服；鼻饲病人须将药碾碎、溶解后从胃管内灌人；因故不能服药者， 应将药取回并。

(3)发药毕，收回药杯，浸泡消毒后冲洗、清洁、消毒备用；一次性药杯也应作相应

处理。

(二)注意事项(◐◐◐)

1．发药前收集病人有关资料，如因特殊检查或行手术而须禁食者，暂不发药，并作好 。

2．发药时，病人如提出疑问，应虚心听取，重新核对，确认无误后给予解释，再给病人 服下。

3．根据药物性能，掌握服药中的注意点。

(1)对牙齿有腐蚀作用和使牙齿染色的药物，如酸类、铁剂，可用饮水管吸取药液，服 药后漱口；服用铁剂禁忌饮茶，以免形成铁盐妨碍药物吸收。

(2)止咳糖浆对呼吸道黏膜起安抚作用，服后不宜饮水，以免冲淡药物。同时服用多 种药物，应最后服用止咳糖浆。

(3)磺胺类药和退热药，服后宜多饮水。前者由肾脏排出，尿少时易析出结晶，使肾 小管堵塞；后者起发汗降温作用、多饮水可增强药物疗效。

(4)健胃药饭前服，因其刺激味觉感受器，使胃液大量分泌，可增进食欲。

(5)助消化药及对胃黏膜有刺激性的药物，饭后服，以便使药物和食物均匀混合，有 助于消化或减少对胃壁的刺激。

(6)强心苷类药物，服用前应测脉率(心率)及节律，如脉率低于60次／分或节律异 常，应停服并报告医生。 三、雾化吸入疗法

雾化吸人疗法是将药液以气雾状喷出，由呼吸道吸人，达到预防和治疗疾病的目的。 (一)超声雾化吸人法(◐◐◐)

超声雾化吸人法是应用超声波声能，使药液变成细微的气雾，再由呼吸道吸入。 1．目的

(1)治疗呼吸道感染：达到消炎，镇咳，祛痰作用。 (2)改善通气功能：解除支气管痉挛，使气道通畅。 (3)预防呼吸道感染：用于胸部手术前后。

(4)湿化呼吸道：配合人工呼吸器使呼吸道湿化。 (5)治疗：应用抗肿瘤药物治疗肺癌。 2．超声波雾化器的结构和原理 „

组成：超声波发生器、水槽、雾化罐、螺纹管、口含嘴或面罩。

工作原理：超声波发生器输出高频电能，使水槽底部晶体换能器发出超声波声能，声 能透过雾化罐底部的透声膜，作用于雾化罐内的液体，破坏药液表面张力，使成为微细雾

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滴，通过导管随病人吸气而进入呼吸道。

特点：①雾量大小可以调节；②雾滴小而均匀；③气雾温暖舒适：药液随着深而慢的吸 气可被吸到终末支气管和肺泡。 3．常用药物

(1)控制呼吸道感染：抗生素类，如庆大霉素、卡那霉素。 (2)解除支气管痉挛：氨茶碱、沙丁胺醇。

(3)稀化痰液，帮助祛痰：仅一糜蛋白酶、乙酰半胱氨酸(痰易净)。 (4)减轻呼吸道黏膜水肿：如地塞米松。 4．方法

(1)水槽内加冷蒸馏水250ml(液面高度约3era)。 (2)雾化罐内放药液，稀释至30一50ml。 (3)开电源开关，调节雾量大小。

(4)面罩覆盖于病人口鼻部或将口含嘴放入口中。嘱病人紧闭口唇深吸气。

(5)使用中发现水槽内水温超过60℃，须关闭机器换冷蒸馏水；若发现雾化罐内液体 过少，可从盖上小孔注入药液，不必关机。 (6)治疗时间每次15～20min。

(7)治疗毕，先关雾化开关，再关电源开关，避免损坏电子管。 (8)清理、消毒用物。 5．注意事项

(1)轻按晶体换能器和透声膜：水槽底部的晶体换能器和雾化罐底部的透声膜薄而 质脆，易破碎，应轻按。

(2)水槽和雾化罐中切忌加温水或热水，只能加冷蒸馏水。 (3)需连续使用时，应间歇30rain。 (二)氧气雾化吸入法(◐◐)

氧气雾化吸入法是利用高速氧气气流，使药液形成雾状，由呼吸道吸人。 1．目的„消炎，镇咳，祛痰、解痉。 2．常用药物同超声雾化吸人法。 3．方法

(1)稀释药液在5 ml以内，注入雾化器。 (2)嘱病人漱口以清洁口腔。

(3)雾化器与氧气筒的橡胶管连接，调节氧流量达6—10 I／min。

(4)嘱病人手持雾化器，把喷气管放人口中，吸气时手指按住出气口，呼气时松开出 气口。时间10～15min。

(5)吸毕，取出雾化器，关闭氧气开关。清理、消毒用物。 4．注意事项

(1)雾化器中的药液应将弯管浸没。

(2)雾化器可直接接流量表，不使用湿化瓶或湿化瓶内勿放水，以防止药液被稀释。 (3)指导病人作深吸气动作，使药液充分到达支气管和肺内；呼气时，手松开出气管， 防止药液丢失。

(4)操作时，严禁接触烟火和易燃品。 四、注射法

注射法是将无菌药液注入体内，达到预防和治疗疾病的目的。 (一)注射原则(◐◐◐)

1．严格遵守无菌操作原则 注射前洗手，戴口罩。注射部位皮肤用消毒溶液涂擦。

方法：以注射点为中心向外呈螺旋形涂擦，直径在5cm以上，待消毒液干后方可注射。 2．严格执行查对制度 三查七对，并仔细检查药液质量、药物有效期及安瓿是否 完整。

3．选择合适的注射器和针头根据药液量、粘稠度和刺激性的强弱选择。注射器应 完整无裂缝，不漏气。针头应锐利，无钩、无弯曲，型号合适。注射器和针头衔接必须紧 密。一次性注射器的包装应密封，并在有效期内。

4．选择合适的注射部位防止损伤神经和血管。不能在发炎、化脓感染、硬结、瘢痕

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及患皮肤病处进针。

5．注射的药物应临时抽取药液现配现用，以防药物效价降低或污染。 6．排空气注射前排尽注射器内空气，并应防止浪费药液。

7．抽回血进针后，注射前应抽动活塞，检查有无回血。静脉注射必须见回血方可 注入药液。皮下、肌内注射，抽吸无回血，才可注入药液。 ‟

8．熟练掌握无痛注射技术解除思想顾虑，分散注意力；体位合适，使肌肉松弛，易 于进针；注射时做到二快一慢(进针和拔针快，推药液慢)；注射刺激性强的药物，针头宜 粗长，且进针要深；同时注射几种药液，注意配伍禁忌，一般应先注射无刺激性或刺激性弱 的药物，再注射刺激性强的药物，且推药速度宜更慢，以减轻疼痛。 (二)用物准备及药液抽吸的方法(◐◐) 1．用物准备

(1)注射盘：皮肤消毒溶液(2％碘酊和70％乙醇，或安尔碘)、无菌持物镊(放在无菌 持物罐内)、砂轮、棉签、乙醇棉球、弯盘等。

(2)注射器：由空筒和活塞两部分组成。其中空筒内壁、乳头、活塞须保持无菌，不得 用手接触。

(3)针头：包括针尖、针梗、针栓三部分，除针栓外壁以外，其余部分须保持无菌，不得 用手接触。

2．药液抽吸的方法

(1)自安瓿内吸取药液法：查对后将安瓿尖端药液弹至体部，消毒安瓿颈部和砂轮， 用砂轮在颈部划一锯痕，再消毒拭去细屑，折断安瓿。将针头斜面向下放人安瓿内的液面 下，抽动活塞，吸取药液，吸药时手只能持活塞柄。吸药毕，轻拉活塞，使气泡聚集在乳头 口，稍推活塞，驱出气体。最后将安瓿套在针头上备用。

(2)自密封瓶内吸取药液法：查对后除去铝盖中心部分，消毒瓶塞，待干。手持注射 器，将针头插入瓶塞内，向瓶内注入与所需药液等量的空气，倒转药瓶及注射器，使针头在 液面以下，吸取药液至所需量，拔出针头，驱出气体。备用。

(3)吸取结晶、粉剂或油剂注射剂法：用生理盐水或注射用水(某些药物有专用溶媒) 将结晶或粉剂溶化，待充分溶解后吸取。如为混悬液须摇匀后再抽吸。油剂可先加温 (易被热破坏者除外)或将药瓶用两手对搓后再抽吸。吸取混悬液及油剂时应选用较粗 的针头。

(三)各种注射法(◐◐◐) 1．皮内注射法(ID)

(1)定义：将小量药液注射于表皮和真皮之间的方法。

(2)目的：①皮肤过敏试验；②预防接种；③局部麻醉的先驱步骤。

(3)部位：①过敏试验在前臂掌侧下段，因该处皮肤较薄，易于注射，且皮色较浅，局 部反应易于辨认。②预防接种在三角肌下缘。③局部麻醉在相应部位。

(4)持针姿势：平执式，即右手拇指、中指握住空筒，示指固定针栓，针尖斜面向上 进针。

(5)进针角度：针尖与皮肤呈5。角刺人皮内。 (6)进针深度：针尖斜面完全进入皮内。

(7)注意事项：①病人已对注射药物有过敏史者不作皮试。②忌用碘酊消毒皮肤，以 免脱碘不彻底影响对局部反应的观察。③注射部位不可按揉。 2．皮下注射法(H)

(1)定义：将小量药液注人皮下组织的方法。

(2)目的：①需迅速达到药效和不能或不宜经口服给药时采用；②预防接种；③局部 供药，如局部麻醉用药。

(3)部位：上臂三角肌下缘、上臂外侧、腹部、后背、大腿外侧方。 (4)持针姿势：平执式。

(5)进针角度；针尖与皮肤呈30~～40~刺人皮下。 (6)进针深度：针头的2／3(1．5～2cm)。

(7)注意事项：①针头刺人角度不宜超过45。角，以免刺人肌层。②经常注射者，应更 换部位，轮流注射。③药液少于lml时，用1ml注射器吸药，保证药物剂量准确。 3．肌内注射法(IM或im)

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(1)定义：将药液注人肌肉组织的方法。

(2)目的：①不宜或不能作静脉注射、要求比皮下注射更迅速发生疗效；②注射刺激 性较强或药量较大的药物。

(3)部位：选择肌肉较厚、离大神经和大血管较远的部位。有臀大肌、臀中肌、臀小 肌、股外侧肌、上臂三角肌，其中以臀大肌最为常用。

1)臀大肌注射定位法：两种方法：①十字法：臀裂顶点向左或向右划一水平线，然后 从髂嵴最高点作一平分线，取外上四分之一处(避开内角)为注射部位。②联线法：髂前 上棘和尾骨联线的外上1／3处为注射部位。

2)臀中肌、臀小肌注射定位法：该处血管、神经较少，且脂肪组织也较薄，故目前使用 日趋广泛。定位法有两种：①二指法：即以示指尖和中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘 处，这样髂嵴、示指、中指便构成了一个三角形，注射部位在示指和中指构成的角内。②三 指法：即髂前上棘外侧三横指处(以病人自己手指宽度为标准)。

3)股外侧肌注射定位法：大腿中段外侧，成人为膝上10cm，髋关节下lOcm，宽约 7．5cm，此区大血管、神经干很少通过，部位较广，适用于多次注射。

4)三角肌注射定位法：上臂外侧，自肩峰下2—3横指。此处肌肉少，只能作小剂量 注射。

(4)体位：①侧卧位：上腿伸直，下腿稍弯曲。②俯卧位：足尖相对，足跟分开。③仰 卧位：常用于危重及不能翻身的病人。④坐位：便于操作。

(5)持针姿势：执笔式(握毛笔式)，即右手拇指、示指握住空简，中指固定针栓进针。

(6)进针角度：针尖与皮肤呈90~角刺人肌肉组织。 (7)进针深度：针头的2／3(2．5～3cm)。

(8)注意事项：2岁以下婴幼儿因臀部肌肉发育不完善，臀大肌注射有损伤坐骨神经 的危险，应选用臀中肌、臀小肌注射。 4．静脉注射法(IV或iv)

(1)定义：将药液注入静脉的方法。

(2)目的：①药物不宜口服、皮下或肌内注射而需迅速发生药效时采用；②作诊断性 检查；③静脉营养治疗；④输液或输血。

(3)部位：四肢浅静脉(肘部的贵要静脉、正中静脉、头静脉和手背、足背、踝部等静 脉)。

(4)持针姿势：平执式。

(5)进针角度：针尖与皮肤呈20~角。

(6)进针深度：见回血(证实针头进入静脉)。

(7)穿刺部位：穿刺部位上方约6cm处扎止血带；穿刺部位的肢体下垫小枕。

(8)注意事项：①需长期静脉给药者，建立先下而上、由远端到近端静脉给药方法，以 保护静脉。②观察注射局部及病情变化，防止药液外溢而发生组织坏死。

(9)静脉注射失败的常见原因：①针头斜面未完全进入血管内，即针头斜面部分在血 管内，部分尚在皮下，表现为可抽吸到回血，但推注药液可有局部隆起、疼痛。②针头斜面 刺破对侧血管壁，即针头斜面部分在血管内，部分在血管外，表现为抽吸有回血，部分药液 溢出至深层组织。③针头斜面穿透对侧血管壁，即针头刺人过深，穿透下面的血管壁，表 现为抽吸无回血，药液注入深层组织，有痛感。 5．股静脉注射法

(1)目的：用于急救时作加压输液、输血或采集血标本。

(2)部位：在股三角区，在髂前上棘和耻骨结节联线的中点为股动脉，股动脉内侧 0．5cm处为股静脉。

(3)体位：仰卧位，下肢伸直略外展。

(4)进针角度：针头和皮肤呈90。角或45。角进针。

(5)注意事项：①严格执行无菌操作，防止感染。②操作完毕拔针后须加压止血3— 5min。③如抽出为鲜红色血液，提示刺入股动脉，应立即拔出针头，用无菌纱布压迫穿刺 处5～10min，直至无出血为止。 五、药物过敏试验法

(一)青霉素过敏反应的预防、皮试液剂量、皮试结果判断、过敏反应表现及护理(◐ ◐◐)

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1．青霉素过敏反应的预防

过敏反应系抗原和抗体在致敏细胞上相互作用而引起的。青霉素是一种半抗原，进 人人体后与组织蛋白结合而形成全抗原。对过敏体质的病人，可产生过敏反应，为预防青 霉素过敏反应应加强以下预防措施。

(1)使用青霉素前必须作过敏试验：试验前应询问三史，即用药史、过敏史、家族史；

试验对象为首次使用者、停药3天(72h)以上者、用药过程中药物批号更换者。结果阴性 方可用药。

(2)已知有青霉素过敏史者：禁止作过敏试验。

(3)正确实施药物过敏试验：准确配制药液，严格掌握方法，认真观察反应，正确判断 结果。

(4)试验结果阳性者禁用青霉素：同时在医嘱单、体温单、病历卡、床头卡、门诊卡、注 射卡等医疗文件上醒目地注明青霉素阳性反应，并告知病人及家属。

(5)青霉素应现配现用：青霉素水溶液在室温下易产生青霉烯酸、青霉噻唑酸等过敏 物质，引起过敏反应，还能使药物效价降低，影响治疗效果。

(6)加强工作责任心：严格执行查对制度。注射前要做好急救准备工作。注射后观 察30min，以防迟缓性过敏反应发生。

2．青霉素皮试液剂量青霉素过敏试验液的剂量以每mL含100～500 u的青霉素G 生理盐水溶液为标准。皮内注入0．1mL含青霉素10～50u。 3．结果判断

(1)阴性：皮丘无改变，周围无红肿，无自觉症状。

(2)阳性：局部皮丘隆起，并出现红晕硬块，直径大于lem，或红晕周围有伪足、痒感， 严重时可发生过敏性休克。 4．青霉素快速过敏试验法

(1)原理：青霉素分子结构中的酸根带负电荷，在水溶液中电离后，负离子含致敏原， 当直流电通过时，其负离子可通过负极透人皮下，与体内蛋白质结合变成抗原，对青霉素 过敏的人，在电极板下的皮肤有阳性反应现象。

(2)试验液剂量：lml含1万u青霉素(注射用水稀释)。

(3)操作步骤：①用注射用水或蒸馏水浸湿的纱布(忌用乙醇)，擦净病人前臂掌侧皮 肤。②在电极板方形的负极滴青霉素试验液1滴，中间圆形正极滴注射用水l滴，另一圆 形正极滴0．25％，普鲁卡因试验液1滴(在注射普鲁卡因青霉素时用)，将电极板束于前臂 掌侧面，松紧适度。③开启电源开关，电流维持在50～80斗A，电压维持在9～12V。待电 流稳定后，开动计时开关5min。④试验时间到，快速试验器自动报警，电流随即中断，关 开关，取下电极板，观察反应。

(4)结果判断：①阴性为在青霉素及注射用水的电极板下的皮肤充血和压迹程度相 同，1～2min后即消失，全身无反应。②阳性为试验处皮肤出现明显突起的风团或大丘 疹，周围充血或不充血。少数病人的局部皮肤出现白斑，也为阳性表现。强阳性者可伴有 臂部痒、刺、灼热等感觉或全身反应。为防止迟缓反应，须继续观察5rain，并在注射前再 观察一次。

5．过敏反应表现

(1)过敏性休克：多在用药后5～20rain内，甚至在用药后数秒内发生，既可发生于青 霉素皮内过敏试验过程中，也可发生于初次肌内注射时(皮内过敏试验结果阴性)，甚至 也有极少数病人发生于连续用药的过程中。其临床表现：

1)呼吸道阻塞症状：由于喉头水肿和肺水肿所致，表现为胸闷、气急伴濒危感。 2)循环衰竭症状：面色苍白、冷汗、发绀、脉细弱、血压下降。

3)中枢神经系统症状：头晕、眼花、面部及四肢麻木、烦躁不安、意识丧失、抽搐、大小 便失禁等，可能由于脑组织缺氧所致。 4)皮肤过敏症状：有瘙痒、荨麻疹等。

上述症状以呼吸道症状或皮肤瘙痒最早出现，因此，应注意倾听病人主诉。

(2)血清病型反应：发生于用药后7～12天。临床表现与血清病相似，有发热、皮肤

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瘙痒、荨麻疹、关节肿痛、全身淋巴肿大、腹痛。

(3)各器官和组织的过敏反应：①皮肤过敏反应：皮疹(荨麻疹)，严重者可发生剥脱 性皮炎。②呼吸系统过敏反应：哮喘或促使原有的哮喘发作。③消化系统过敏反应：过敏 性紫癜，以腹痛和便血为主要症状。

6．过敏反应护理一旦发生过敏性休克必须争分夺秒、迅速及时、就地急救。 (1)停药、平卧、保暖。

(2)首选药物：0．1％盐酸肾上腺素，剂量为0．5～1ml，病儿酌减。如症状不缓解，可 每隔30rain再皮下或静脉注射0．5ml，直至脱离危险期。肾上腺素具有收缩血管、增加外 周阻力、兴奋心肌、增加心输出量及松弛支气管平滑肌的作用。

(3)改善缺氧症状：氧气吸人、人工呼吸、呼吸兴奋剂、气管插管或气管切开术。 (4)按医嘱给药：激素(地塞米松、氢化可的松)、血管活性药物(多巴胺、间羟胺等)、 抗组胺类药物(异丙嗪、苯海拉明)。

(5)心脏骤停：立即行胸外心脏按压及人工呼吸。

(6)观察与记录：密切观察病人的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等，并做好病情 动态变化的护理记录。

(二)链霉素皮试液剂量及过敏反应护理(◐◐)

1．皮试液剂量每ml含2500u链霉素生理盐水溶液为标准，皮内注入0．1ml含链 霉素250u。

2．过敏反应护理 同青霉素。此外可用10％葡萄糖酸钙或5％氯化钙，因钙离子可 与链霉素络合，从而减轻链霉素的毒性症状。

(三)TAT皮试液剂量、结果判断及脱敏注射法(◐◐◐)

破伤风抗毒素是一种免疫血清，对人体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后也容易 出现过敏反应。因此，在用药前要作过敏试验。曾用过破伤风抗毒素而超过7天者，如再 使用，须重作过敏试验。

1．皮试液剂量 每ml含1501u的TAT生理盐水溶液为标准，皮内注入0．1mI含 ‟TAT‟15IU。

2．结果判断

(1)阴性：局部无红肿。

(2)阳性：局部皮丘红肿，硬结大于1．5em，红晕超过4cm，有时出现伪足，主诉痒感。 全身过敏反应、血清病型反应同青霉素。

试验结果证实为阳性反应时，须用脱敏注射法。

3．阳性脱敏注射法即多次(分四次)小剂量(剂量递增)注射药液(表1．14—2)，每 隔20min注射1次，每次注射后均需密切观察。脱敏过程中，发现病人有全身反应，如气

促、发绀、荨麻疹及过敏I生休克，应立即停止注射，并迅速处理；如反应轻微，待症状消退

后，酌情增加注射次数，减少剂量，以顺利注入所需的全量。 表l一14-2破伤风抗霉素脱敏注射法

(四)普鲁卡因、细胞色素c皮试液剂量◐

1．普鲁卡因皮试液剂量0．25％普鲁卡因液O．1 ml(含0．25mg)作皮内注射。 2．细胞色素C皮试液剂量细胞色素c试验液0．1ml(含0．075mg)作皮内注射。 (五)碘过敏试验法(◐◐)

临床上常用碘化物造影剂作肾脏、胆囊、膀胱、支气管、心血管、脑血管造影，此 类药物可发生过敏反应，因此，在造影前l～2天须作过敏试验，阴性者方可作碘造 影检查。

1．皮内注射法①取碘造影剂0．1m1作皮内注射，20rain后观察结果。②结果判断： 局部有红肿、硬块，直径大于lem为阳性。

2．静脉注射法 ①取碘造影剂lml缓慢注入静脉，注射后5—10min观察结果。

②结果判断：有血压、脉搏、呼吸和面色改变者为阳性。③在静脉注射造影剂前，应先作皮 内试验，再作静脉注射试验。如有血压、脉搏、呼吸和面色等改变为阳性。 第十五单元静脉输液和输血法 一、静脉输液法

(一)常用溶液及作用(◐◐) 1．晶体溶液

(1)5％一10％葡萄糖溶液：供给水分和热能。

(2)0．9％氯化钠(生理盐水)、5％葡萄糖氯化钠、复方氯化钠：供给电解质。 (3)5％碳酸氢钠、11．2％乳酸钠：调节酸碱平衡。

(4)20％甘露醇、25％山梨醇、高浓度葡萄糖：利尿脱水。 2．胶体溶液

(1)右旋糖酐：中分子右旋糖酐，可扩充血容量；低分子右旋糖酐，可改善微循环。 (2)代血浆：增加胶体渗透压及循环血量，急性大出血时可与全血共用。 (3)浓缩清蛋白注射液：维持机体胶体渗透压，补充蛋白质，减轻组织水肿。 (4)水解蛋白注射液：补充蛋白质，纠正低蛋白血症，促进组织修复。 3．静脉高营养液，如氨基酸、脂肪乳剂注射液等。

(二)输液目的与适应证(◐◐◐) 1．目的

(1)纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡。 (2)补充营养，供给热能。 (3)输入药物，治疗疾病。 (4)增加血容量，维持血压。 (5)利尿消肿。 2．适应证

(1)大出血、休克、严重烧伤。

(2)不能由口进食或不能消化经口摄人的食物。

(3)某些药物易被消化液破坏或不被胃肠道吸收时。 (4)各种中毒及严重感染时。

(三)静脉输液的部位与方法(◐◐◐)

评估病人：病情、输液目的、出入量、心肺功能、穿刺部位皮肤完整性(有无破损、皮 疹、感染)、静脉状况(解剖位置、充盈度、弹性及滑动度)、心理反应、合作程度等。 1．周围静脉输液法

(1)常用的静脉穿刺部位：上肢静脉、下肢静脉，这些静脉对病人而言，浅表而安全。 (2)穿刺部位选择的原则

1)根据注射量和输液时间：一般注射量大，输液时间短可选用大静脉；长期输液则由 远端小静脉开始注射。

2)根据药物性质：有刺激性、粘稠度大的药物宜选用大静脉。

3)根据病人静脉状况：一般选用平直柔软富有弹性的静脉，注意皮肤状况，已多次穿 刺的部位应避免再次穿刺。

4)根据病人安全、活动和舒适的需要：避开关节，尽量选择病人活动最少的 部位。

(3)密闭式输液法：用原装密封瓶或塑料瓶(袋)，直接插入一次性输液器进行静脉输 液的方法。此法操作简便，污染机会少，已广泛用于临床。

1)排气一次成功的标志：茂菲氏滴管液面l／2或2／3，茂菲氏滴管以下输液管内无气 泡，液体无外溢。

2)穿刺固定：选择静脉，备胶布，常规消毒穿刺部位，距穿刺点上方6cm以上结扎止

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血带，嘱病人握拳，使静脉充盈。静脉穿刺见回血后，将针头平行再进入血管少许，放松止 血带和调节器，嘱病人松拳，胶布固定。

3)调节滴速：根据年龄、病情及药物性质调节滴速，一般成人每分钟40～60滴，儿童 每分钟20～40滴；年老体弱、婴幼儿、心肺疾病病人滴人速度宜慢；脱水严重、心肺功能良 好者速度可快；含钾药物、高渗溶液，升压药等滴人速度要慢。

4)巡视、观察：输液过程应加强巡视，听取病人主诉，观察输液情况，及时更换输 液瓶。

5)大量输液：合理安排输液顺序、合理用药。

(4)开放式输液法：能灵活地变换输液种类和药量，可根据病情变化需要及时添加各

种药物，但易被污染，多用于危重病人抢救时、大手术者及患儿。

1)按无菌溶液取用法倒入开放式输液瓶内30～50ml溶液(溶液瓶不能紧贴输液瓶 口)，冲洗输液瓶和输液管，以减少输液反应。 2)再倒入所需溶液，盖上瓶盖，排气。

3)如输液过程中需加入药液，应用注射器吸人药液，取下针头，距离输液瓶口1cm处 注入，并轻轻摇匀药液。 2．头皮静脉输液法

用于婴幼儿，小儿头皮静脉极为丰富，分支甚多，互相沟通交错成网，且静脉浅表易 见，不易滑动易于固定，尤其在冬天选用头皮静脉，患儿不易着凉，故目前患儿多采用头皮 静脉穿刺法。常用的头皮静脉有：额静脉、颞浅静脉、耳后静脉、枕静脉等。需注意头皮静 脉与头皮动脉的鉴别(表l一15—1)。 表1-15一l 头皮静脉与头皮动脉的鉴别

3．颈外静脉输液法颈外静脉是颈部最大的浅静脉，行径表浅，易于穿刺与固定。 (1)适应证：长期输液而周围静脉不易穿刺者、周围循环衰竭的危重者，需测中心静 脉压或作静脉高营养输液者。

(2)穿刺点：下颌角和锁骨上缘中点连线之上1／3处，颈外静脉外缘进针。

(3)封管：输液结束后将稀释肝素溶液(每m1生理盐水含肝素10u～100u)2～5ml注 入硅胶管内，将无菌静脉帽与针栓部旋紧。

(4)拔管：动作轻柔；长期置管者应边抽边拔，避免残留的小血块落入血管内；拔管后 加压数分钟，避免空气进入静脉。 (四)注意事项(◐◐◐)

1．严格执行无菌操作和查对制度。

2．根据病情需要，有计划地安排输液顺序，如需加入药物，应合理安排，以尽快达到 输液目的，注意配伍禁忌。

3．需长期输液者，要注意保护和合理使用静脉，一般从远端小静脉开始。

4．输液前应排尽输液管及针头内空气，药液滴尽前要按需及时更换溶液瓶或拔针， 严防空气栓塞。

5．输液过程中应加强巡视，耐心听取病人的主诉，严密观察注射部位皮肤有无肿胀、 针头有无脱出、阻塞或移位、针头和输液器衔接是否紧密、输液管有无扭曲受压、输液滴速

每小时输入量(m1)=每分钟滴数×60(．rain)／每毫升相当滴数(15滴) 二、静脉输血法

(一)血液制品的种类(◐◐) 1．全血

(1)新鲜血：基本保留血液原有各种成分，对血液病病人尤为适用。

(2)库血：仅保留了红细胞和血浆蛋白。在4℃冰箱内冷藏，时间2～3周。库血保存

时间越长，血液成分变化越大，即酸l生增加，钾离子浓度增高，故大量输库血时，要防止酸 中毒和高钾血症。库存血适用于各种原因引起的大出血。 (3)自体输血

1)术中失血回输：用于手术中出血量较多者，如脾切除、宫外孕等。

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2)术前采血保存：选择体质好的病人，手术前抽血存血库，待手术时使用。 2．成分输血达到一血多用，减少输血反应，提高疗效的目的。 (1)红细胞制品

1)浓缩红细胞(比容红细胞)：用于血容量正常而需补充红细胞的贫血病人，分离后 应在24h内使用。

2)洗涤红细胞：红细胞经生理盐水三次洗涤后再加入适量生理盐水，用于贫血和一 氧化碳中毒病人。

(2)白细胞浓缩悬液：4℃冰箱保存，48h内有效，用于粒细胞减少合并严重感染的 病人。 ．

(3)血小板浓缩悬液：在ACD保养液中，22℃保存，24h内有效，用于血小板减少或血 小板功能障碍性出血的病人。贮存和使用前均需轻微摇动，防止凝结。 (4)血浆：主要为血浆蛋白，不含血细胞。

1)新鲜血浆：含正常量的全部凝血因子，用于缺乏凝血因子的病人。 2)保存血浆：用于低血容量及低血浆蛋白的病人。

3)冰冻血浆：一30℃保存，有效期1年。应用时放在37℃温水中融化。用于维持血 容量、补充血浆蛋白的病人。

4)冰冻干浆：用200ml生理盐水溶解后使用。

为保证安全，输入全血、红细胞、血小板混悬液前，均须做血型鉴定和交叉试验。输入 血浆前，须做血型鉴定。 3．其他血液制品

(1)清蛋白液：血浆中提取，能提高机体血浆蛋白和胶体渗透压。 (2)抗血友病球蛋白浓缩剂：用于血友病病人。

(3)纤维蛋白原：用于纤维蛋白缺乏症、弥散性血管内凝血(DIc)病人。

(4)凝血酶原复合物：用于先天性及获得性缺乏凝血因子的出血性疾病病人。 (二)输血目的(◐◐◐)

1．补充血容量增加有效循环血量，升高血压，促进血液循环，用于失血、失液引起 的血容量减少或休克病人。

2．增加血红蛋白 促进携氧功能，用于贫血病人。

3．供给血小板和各种凝血因子有助于止血，用于治疗凝血功能障碍的病人。 4．增加清蛋白维持胶体渗透压，减轻组织渗出和水肿。用于低蛋白血症病人。 5．补充补体、抗体增强机体抵抗力，用于严重感染病人。 (三)输血前准备(◐◐◐)

1．备血填写输血申请单，采血送血库做血型鉴定和交叉配血试验。 2．取血

1)做好“三查”、“八对”：三查为查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好；八对

为对姓名、床号、住院号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量，核对完 毕在交叉配血试验单上签名。

2)取血后勿剧烈震荡血液，以免红细胞大量破坏而引起溶血。不能将血液加温，防 止血浆蛋白凝固变性而引起反应，应在室温放置15～20min后再输入。 3)输血前再次两人核对，确定无误方可输人。 (四)输血途径与操作要点(◐◐◐)

1．间接输血法将抽出供血者的血液，按静脉输液法输给受血者称为间接输血法。 (1)按密闭式输液法(输液器换成输血器)先给病人输入少量生理盐水。

(2)由两位护士仔细进行“三查”、“八对”，确定无误后将贮血袋以旋转动作轻轻摇 匀，常规消毒贮血袋长塑料管和橡胶套管，将生理盐水瓶塞上的输血器针头拔出，插入上 述消毒部位。

(3)滴速开始宜慢，观察10min后无不良反应，再根据病情调整滴速，成人一般为每 分钟40～60'滴，儿童酌减。

(4)输入两袋以上血液时，两袋之间输入少量生理盐水。输血结束时，继续滴人生理 盐水，直至输血器内血液全部输完后拔针。

2．直接输血法将供血者血液抽出后，立即输给病人称直接输血法。常用于婴幼儿 少量输血或无血库而病人急需输血时。

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(1)在准备好的无菌注射器内抽取一定量的抗凝剂(每50ral血中加4％枸橼酸钠溶 液5m1)。

(2)三位护士配合操作，分别担任抽血，传递和输血任务。

(3)在更换注射器时不需拔出针头，用手指压迫穿刺部位前端静脉以减少出血。 (4)输血毕拔出针头，用无菌棉球按压穿刺点片刻至无出血。 (五)注意事项(◐◐◐)

1．根据配血单采集血标本，每次为一位病人采集，禁止同时采集两位病人的血标本， 以避免发生差错。

2．输血时须两人核对无误方可输入。

3．认真检查库血质量。正常血液分为两层，上层血浆呈淡黄色，半透明；下层血细胞 均匀，呈暗红色，两者之间界线清楚，无凝块。如血浆变红，血细胞呈暗紫色，界线不清，提 示血液变质，不能使用。库血取出后，30min内给病人输入，以免放置过久，血液变质或 污染。

4．血液内不得随意加入其他药品，如钙剂、酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防 血液变质。

每小时输入量(m1)=每分钟滴数×60(min)／每毫升相当滴数(15滴) 二、静脉输血法

(一)血液制品的种类(◐◐) 1．全血

(1)新鲜血：基本保留血液原有各种成分，对血液病病人尤为适用。

(2)摩血：仅保留了红细胞和血浆蛋白。在4℃冰箱内冷藏，时间2～3周。库血保存

时间越长，血液成分变化越大，即酸性增加，钾离子浓度增高，故大量输库血时，要防止酸 中毒和高钾血症。库存血适用于各种原因引起的大出血。 (3)自体输血

1)术中失血回输：用于手术中出血量较多者，如脾切除、宫外孕等。

2)术前采血保存：选择体质好的病人，手术前抽血存血库，待手术时使用。 2．成分输血达到一血多用，减少输血反应，提高疗效的目的。 (1)红细胞制品

1)浓缩红细胞(比容红细胞)：用于血容量正常而需补充红细胞的贫血病人，分离后 应在24h内使用。

2)洗涤红细胞：红细胞经生理盐水三次洗涤后再加入适量生理盐水，用于贫血和一 氧化碳中毒病人。

(2)白细胞浓缩悬液：4℃冰箱保存，48h内有效，用于粒细胞减少合并严重感染的 病人。 。

(3)血小板浓缩悬液：在AC[)保养液中，22℃保存，24h内有效，用于血小板减少或血 小板功能障碍性出血的病人。贮存和使用前均需轻微摇动，防止凝结。 (4)血浆：主要为血浆蛋白，不含血细胞。

1)新鲜血浆：含正常量的全部凝血因子，用于缺乏凝血因子的病人。 2)保存血浆：用于低血容量及低血浆蛋白的病人。

3)冰冻血浆：一30％：保存，有效期1年。应用时放在37℃温水中融化。用于维持血 容量、补充血浆蛋白的病人。

4)冰冻干浆：用200ml生理盐水溶解后使用。

为保证安全，输入全血、红细胞、血小板混悬液前，均须做血型鉴定和交叉试验。输入 血浆前，须做血型鉴定。 3。其他血液制品 、

(1)清蛋白液：血浆中提取，能提高机体血浆蛋白和胶体渗透压。 (2)抗血友病球蛋白浓缩剂：用于血友病病人。

(3)纤维蛋白原：用于纤维蛋白缺乏症、弥散性血管内凝血(DIC)病人。

(4)凝血酶原复合物：用于先天性及获得性缺乏凝血因子的出血性疾病病人。 (二)输血目的(◐◐◐)

1．补充血容量增加有效循环血量，升高血压，促进血液循环，用于失血、失液引起

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的血容量减少或休克病人。

2．增加血红蛋白促进携氧功能，用于贫血病人。

3．供给血小板和各种凝血因子有助于止血，用于治疗凝血功能障碍的病人。 4．增加清蛋白维持胶体渗透压，减轻组织渗出和水肿。用于低蛋白血症病人。 5．补充补体、抗体增强机体抵抗力，用于严重感染病人。 (三)输血前准备(◐◐◐)

1．备血填写输血申请单，采血送血库做血型鉴定和交叉配血试验。 2．取血

1)做好“三查”、“八对”：三查为查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好；八对

为对姓名、床号、住院号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量，核对完 毕在交叉配血试验单上签名。

2)取血后勿剧烈震荡血液，以免红细胞大量破坏而引起溶血。不能将血液加温，防 止血浆蛋白凝固变性而引起反应，应在室温放置15～20min后再输入。 3)输血前再次两人核对，确定无误方可输入。 (四)输血途径与操作要点(◐◐◐)

1．问接输血法将抽出供血者的血液，按静脉输液法输给受血者称为间接输血法。 (1)按密闭式输液法(输液器换成输血器)先给病人输入少量生理盐水。

(2)由两位护士仔细进行“三查”、“八对”，确定无误后将贮血袋以旋转动作轻轻摇 匀，常规消毒贮血袋长塑料管和橡胶套管，将生理盐水瓶塞上的输血器针头拔出，插入上 述消毒部位。

(3)滴速开始宜慢，观察lOmin后无不良反应，再根据病情调整滴速，成人一般为每 分钟40～60谪，儿童酌减。

(4)输入两袋以上血液时，两袋之间输入少量生理盐水。输血结束时，继续滴人生理 盐水，直至输血器内血液全部输完后拔针。

2．直接输血法将供血者血液抽出后，立即输给病人称直接输血法。常用于婴幼儿 少量输血或无血库而病人急需输血时。

(1)在准备好的无菌注射器内抽取一定量的抗凝剂(每50ml血中加4％枸橼酸钠溶 液5m1)。

(2)三位护士配合操作，分别担任抽血，传递和输血任务。

(3)在更换注射器时不需拔出针头，用手指压迫穿刺部位前端静脉以减少出血。 (4)输血毕拔出针头，用无菌棉球按压穿刺点片刻至无出血。 (五)注意事项(◐◐◐)

1．根据配血单采集血标本，每次为一位病人采集，禁止同时采集两位病人的血标本， 以避免发生差错。

2．输血时须两人核对无误方可输入。

3．认真检查库血质量。正常血液分为两层，上层血浆呈淡黄色，半透明；下层血细胞

均匀，呈暗红色，两者之间界线清楚，无凝块。如血浆变红，血细胞呈暗紫色，界线不清，提 示血液变质，不能使用。库血取出后，30min内给病人输入，以免放置过久，血液变质或 污染。

4．血液内不得随意加入其他药品，如钙剂、酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防 血液变质。

5．输血过程中，应听取病人的主诉，密切观察有无输血反应，如发生严重反应，应立 即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血以供检查分析原因。 6．加压输血时，专人守护，以免发生空气栓塞。 (六)常见输血反应及护理(◐◐◐) 1．发热反应

(1)评估：在输血过程中或输血后l～2h内发生。表现为初起畏寒、寒战，继之体 温升至39℃以上，持续半小时至数小时。有的病人伴有头痛、恶心、呕吐、皮肤潮红 等症状。

(2)医护合作性问题：潜在并发症 体温过高，与血液保养液或输血用具被污染、违

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反无菌操作原则使血液中含有致热物质；多次输血后，受血者血液中产生白细胞抗体或血 小板抗体有关。 (3)护理措施

1)暂停输血，给予生理盐水静脉滴注，以维持静脉通路，密切观察生命体征。

2)对症处理：如病人有畏寒、寒战时应保暖，给热饮料、热水袋，加盖被；有高热时，给 予物理降温。

3)药物：抗过敏药、退热药或肾上腺皮质激素。

4)预防：严格管理血液保养液和输血用具，有效地清除致热物质，输血过程中严格执 行无菌操作，防止污染。 2．过敏反应

(1)评估：多数病人发生在输血后期或即将结束时。表现轻重不一，轻者出现皮肤瘙

痒、荨麻疹、眼睑、口唇血管性水肿；重者因喉头水肿出现呼吸困难，两肺闻及哮呜音，甚至 发生过敏性休克。

(2)医护合作性问题：潜在并发症过敏反应，与病人过敏体质(输人血液中的异体 蛋白同过敏机体的蛋白质结合，形成完全抗原而致敏)；献血员在献血前用过可致敏的药 物或食物，使输入血液中含致敏物质有关。 (3)护理措施

1)减慢或停止输血：轻者减慢输血速度，继续观察；重者立即停止输血。

2)对症处理：呼吸困难，给予氧气吸人；严重喉头水肿，可配合气管插管或气管切开 术；发生过敏性休克，抗休克治疗。

3)药物：O．1％肾上腺素O．5—1ml皮下注射；抗过敏药物(如异丙嗪)和激素(如氢化 可的松或地塞米松)治疗。

4)预防：勿选用有过敏史的献血员；献血员在采血前4h内不宜食用高蛋白和高脂肪 食物，宜进少量清淡食物或糖水。 3．溶血反应最严重的输血反应。

(1)评估：症状在输血10～15ml后即可出现，初期由于红细胞凝结成团，阻塞部分小 血管，病人出现头胀痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等。继而由于凝结的红细胞发 生溶解，大量血红蛋白释放进入血浆，病人出现黄疸和血红蛋白尿，同时伴有寒战、高热、 呼吸急促和血压下降等症状。后期一方面由于大量溶解的血红蛋白从血浆进入肾小管， 遇酸性物质变成结晶体，使肾小管阻塞；另一方面抗原和抗体的相互作用，又引起肾小管

内皮缺血、缺氧而坏死脱落，致使肾小管阻塞，病人出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症 状，严重可导致死亡。另外，溶血反应还可伴有出血倾向。

(2)医护合作性问题：潜在并发症溶血反应，与输入异型血；输血前红细胞已被

破坏溶血：如血液贮存过久、保存温度不当(血库冰箱应恒温4cI二)、血液震荡过剧、血液 内加入高渗或低渗溶液或影响pH的药物、血液受到细菌污染等；Rh因子不合所致溶 血有关。

(3)护理措施

1)停止输血，保留余血。采集病人血标本重做血型鉴定和交叉配血试验。 2)安慰病人，以缓解恐惧和焦虑。

3)静脉输液，维持静脉输液，以备抢救时静脉给药。

4)碱化尿液，口服或静脉滴注碳酸氢钠，以碱化尿液，防止或减少血红蛋白结晶阻塞 肾小管。

5)保护肾脏，双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，防止肾血管痉挛，保护肾脏。 6)观察生命体征和尿量并记录。对少尿、无尿者，按急性肾功能衰竭护理。如出现 休克症状，立即配合抗休克抢救。

7)预防：认真做好血型鉴定和交叉配血试验，输血前仔细查对，杜绝差错；严格执行 血液保存规则，不可采用变质血液。

4．大量输血后反应大量输血一般指在24h内紧急输血量大于或相当于病人总血 容量。常见反应有：

(1)循环负荷过重(肺水肿)：同静脉输液反应。 (2)出血倾向

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1)评估：表现为皮肤、黏膜瘀点或瘀斑，穿刺部位可见大块瘀血斑或手术伤口渗 血等。

2)医护合作性问题：潜在并发症 出血倾向，与长期反复输入库血或短时间内大量 输入库血(因库血中血小板已基本破坏，凝血因子减少而引起出血)有关。

3)护理措施：密切观察病人意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、黏膜或手术伤口有无 出血；根据医嘱间隔输入新鲜血或血小板悬液，以补充足够的血小板和凝血因子。 (3)枸橼酸钠中毒反应

1)评估：表现为手足搐搦、出血倾向、血压下降、心率缓慢、甚至心跳骤停。 2)医护合作性问题：潜在并发症枸橼酸钠中毒反应，与大量输血后血钙下降(由于 大量输血随之输量枸橼酸钠，如肝功能不全，枸橼酸钠尚未氧化即和血中游离钙结合 而使血钙下降，以致凝血功能障碍、毛细血管张力减低、血管收缩不良和心肌收缩无力 等)有关。

3)护理措施：严密观察病人反应；输入库血1000ml以上时，须静脉注射10％葡萄糖 酸钙或氯化钙10m1，以补充钙离子。

5．其他如空气栓塞、细菌污染反应及因输血传染的疾病(如病毒性肝炎、疟疾、艾 滋病及梅毒等)。严格把握采血、贮血和输血操作的各个环节，是预防上述输血反应的关 键措施。

第十六单元标本采集法 一、标本采集的原则 (一)按医嘱采集标本

(二)做好评估、核对和解释工作 (三)保证标本的质量(◐◐) 1．采集方法、量和时间要正确

2．及时采集，按时送验以免影响检验结果，特殊标本需注明采集时间。 (四)培养标本的采集(◐◐◐)

应在病人使用抗生素前采集，如已使用，应在检验单上注明。采集时严格执行无菌操

作，标本须放人无菌容器内，不可混人防腐剂、消毒剂及其他药物，培养基应足量，无混浊、 变质，以保证检验结果的准确性。 二、各种标本采集法

(一)静脉血标本采集方法及注意事项(◐◐◐) 1．静脉血标本采集方法 (1)种类

1)全血标本：测定血液中某种物质的含量，如血糖、尿素氮等。 2)血清标本：测定血清酶、脂类、电解质和肝功能等。 3)血培养标本：培养血液中的致病菌。 (2)采集方法

1)准备：准备无菌干燥的5ml或10ml一次性注射器、标本容器(干燥试管、抗凝试管 或血培养瓶)，容器外贴标签，核对。

2)采血：抽血至所需量，抽血毕，松开止血带、松拳，以干棉签按压穿刺点，迅速拔针。 3)注入标本瓶：①血清标本：取下针头，将血液顺管壁缓慢注入干燥试管内，切勿将 泡沫注入，避免震荡，以防红细胞破裂而造成溶血。②全血标本：将血液如上法注入盛有 抗凝剂的试管内，立即轻轻摇动，使血液和抗凝剂混匀，防止血液凝固。③血培养标本：培 养瓶有两种，即密封瓶和三角烧瓶。注入密封培养瓶时，除去铝盖中心部，用消毒液消毒 瓶盖，更换针头后将抽出的血液注入瓶内，轻轻摇匀；三角瓶口以硅胶基及纱布包 封，注入血液时先松开纱布，取出塞子，迅速在酒精灯火焰上消毒瓶口，将血液注入瓶内， 轻轻摇匀，再将硅胶塞经火焰消毒后塞好，扎紧封瓶纱布。 2．注意事项

(1)血标本作生化检验：宜空腹采集，因此时血液的各种化学成分处于相对恒定状 态，检验结果比较正确。

(2)根据不同的检验目的选择标本容器，并计算所需血量：一般血培养取血5m1，亚急

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性细菌性心内膜炎病人，为提高培养阳性率，采血量需增至10～15ml。

(3)严禁在输液、输血的针头处抽取血标本：以免影响检验结果，宜在对侧肢体采集。

(4)同时抽取几项检验血标本，一般注入容器的顺序为：血培养瓶一抗凝管一干燥试 管，动作应迅速准确。

(二)尿标本采集方法(◐◐◐)

1．常规标本检查尿液的色泽、透明度、细胞及管型，测定比重，并作尿蛋白及尿糖 定性。

1)方法：留取病人晨起第一次尿约100ml于清洁玻璃瓶内，因晨尿浓度较高，且未受 饮食影响，故检验较准确。

2)注意：不可将粪便混入尿液中(粪便中的微生物可使尿液变质)。昏迷或尿潴留病 人可通过导尿术留取标本。女性在月经期不宜留取尿标本。

2．12h或24h尿标本作尿的各种定量检查，如钠、钾、氯、17一羟类固醇、17一酮类固 醇、肌酐、肌酸及尿糖定量或尿浓缩查结核杆菌等。

方法：准备清洁带盖的大口容器，容量为3000ral左右。贴标签，注明起止时间。核 对、解释，指导病人于晨7时排空膀胱(弃去尿液)后开始留尿，至次晨7时留完最后一次 尿，将24h全部尿液留于容器中送检。如留12h尿标本，则自晚7时至次晨7时止。将盛

尿容器置阴凉处，并根据检验要求加入防腐剂(表1—16—1)，避免尿液久放变质。做好交 ，以督促检查病人正确留取尿标本。 表1．16一l 常用防腐剂的作用及方法

m甲苯应在第一次尿液倒人后再加，使之形成薄膜覆盖于尿液表面，防止细菌污染。 3．尿培养标本取未污染的尿液作细菌学检查。 (1)导尿术留取尿标本：见第十三单元。

(2)留取中段尿法：按导尿术清洁、消毒外阴(不铺洞巾)。嘱病人自行排尿，弃去前 段尿，以试管夹夹住无菌试管，接取中段尿5ml，盖紧瓶塞，标本及时送验。 (三)粪便标本采集方法(◐)

1．常规标本检查粪便的性状、颜色、混合物及寄生虫等。

方法：用竹签取少量异常粪便(约蚕豆大小)放人蜡纸盒内。如为腹泻者应取粘液部 分；如为水样便应盛于容器中送验。

2．隐血标本检查粪便内肉眼不能察觉的微量血液。 方法：按常规标本留取法采集。

3．寄生虫及虫卵标本检查寄生虫成虫、幼虫及虫卵。

方法：根据检验目的采取适当方法：①检查寄生虫虫卵时，应在不同部位取带血及粘 液的粪便标本5～10g送验；②服驱虫剂后或作血吸虫孵化检查，应留取全部粪便，及时送 验；③查阿米巴原虫，在采集标本前用热水将便盆加温，便后连同便盆立即送验。因阿米 巴原虫在低温下可失去活力而难以查到。 4．培养标本检查粪便中的致病菌。

方法：病人排便于便盆中，用无菌竹签取带脓血或粘液的粪便少许，置培养管或无菌 蜡纸盒中，立即送验，如病人无便意时，用无菌长棉签蘸无菌生理盐水，由肛门插入约6～ 7cm，顺一个方向轻轻旋转并退出棉签，置于无菌培养管中，塞紧送验。 (四)痰及咽拭子标本采集方法(◐)

1．常规痰标本采集痰标本作涂片，经特殊染色以检查细菌、虫卵或癌细胞等(如涂 片可找到革兰阳性肺炎链球菌、肺吸虫卵或癌细胞)。

方法：病人晨起后漱口，以去除口腔中杂质，然后用力咳出气管深处的痰液，盛于清洁 容器内送验。如找癌细胞，应立即送验，也可用95％乙醇或10％甲醛固定后送验。 2．24h痰标本检查24h的痰量，并观察痰液的性状，协助诊断。

方法：将24h(晨7时至次晨7时)的痰液全部吐入容器内或倒人标本瓶(无色透明的 玻璃容器)内送验。不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入。 3．痰培养标本检查痰液的致病菌。

方法：清晨收集痰液，因此时痰量较多，痰内细菌也较多。病人用朵贝尔溶液漱口，再

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用清水漱口(避免口腔中细菌夹入)，深吸气后用力咳嗽，将痰吐入无菌培养盒内，加盖即 可送验。昏迷病人留取痰培养标本时，可用吸痰管，外接大号注射器抽吸；也可用吸引器 吸取，在吸引器吸管中段接一特殊无菌瓶，无菌瓶两侧各有一开口小管，其中一管接吸痰 管，另一管接吸引器，开动吸引器后痰液即被吸进瓶内。 4．咽拭子培养从咽部及扁桃体采取分泌物作细菌培养。

方法：准备无菌咽拭子培养管，嘱病人张口，发“啊”音(必要时用压舌板)，用长棉签 蘸无菌生理盐水以敏捷而轻柔的动作，擦拭两侧腭弓及咽、扁桃体上分泌物。作真菌培养 时，须在口腔溃疡面采取分泌物。将试管口在酒精灯火焰上消毒，然后将棉签插入试管 中，塞紧送验。

第十七单元病情观察及危重病人的抢救配合护理 一、病情观察及危重病人的支持性护理 (一)病情观察内容(◐◐◐) 1．生命体征

(1)体温的变化：体温低于35℃以下，多见于休克及极度衰竭病人；体温突然升高，多 见于急性感染。体温持续不升、持续高热及过高热均提示病情严重。

(2)脉搏的变化：观察脉搏的快慢、强弱和节律，脉搏少于60次／分或多于140次／ 分，出现问歇脉、脉搏短绌均说明病情有变化。

(3)呼吸的变化：观察呼吸的频率、深浅、节律和呼吸的声音。呼吸严重抑制时，可出

现点头样呼吸或潮式呼吸；呼吸频率多于40次／分或少于8次／分，都是病情危重的征象。 (4)血压的变化：高血压和休克病人的血压动态观察，具有特殊意义。

2．意识状态意识是大脑功能活动的综合表现，意识障碍是不同程度的意识改变的 状态。意识障碍可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷，也可出现以兴奋性增高为主的高级 神经中枢急性失调状态，即谵妄。 3．瞳孔

(1)瞳孔的形状、大小变化：正常人瞳孑L呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下 直径约为2．5—4mm。

1)瞳孔散大：瞳孔直径>5mm。 2)瞳孔缩小：瞳孔直径<2mm。

3)瞳孑L不等大：两侧瞳孔大小不一。

(2)瞳孔对光反应：正常人对光反应灵敏，当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小；移去光 线或闭合眼睑后瞳孔迅速复原。用手电简直接照射瞳孑L时，其大小不随光线刺激而变化， 称瞳孔对光反应消失，常见于危重或昏迷病人。 4．一般情况

(1)表情与面容：如面颊潮红、面色苍白、精神萎靡、双目无神等。

(2)皮肤与黏膜：如皮肤的弹性、颜色、温度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、黄疸和发 绀等情况。

(3)姿势与体位：如急性腹痛时，病人双腿卷曲，借以减轻疼痛；长期卧床时，应观察 有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。

(4)饮食与营养：危重病人分解代谢增强，机体消耗大，应观察食欲是否降低，进食、 进水量能否满足机体需要。

(5)呕吐物与排泄物：注意呕吐物的颜色、性质、量和次数。若混有滞留在胃内时间 较长的血液时呈咖啡色，滞留时间短、出血量较多时呈鲜红色。一般呕吐物呈酸味，滞留 胃内时间较久时呈腐臭味。观察排泄物的性质及量，长期卧床病人观察有无尿潴留及 便秘。

5．自理能力

观察病人的活动能力及活动耐力，如能否自己完成进食、如厕、穿着与修饰、清洁卫生 等活动及需要帮助的程度。 6．治疗后反应的观察

(1)药疗后的反应：观察药物疗效及副作用。 ，

(2)特殊治疗后的反应：吸痰时要观察病人的缺氧情况；吸氧后要观察病人缺氧程度 的改善；输血要观察输血反应；放置引流管要观察引流液的颜色、性质及量；手术后观察血

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压、伤口及出血等情况。 7．心理反应

危重病人会产生恐惧、焦虑、猜疑、悲观情绪。同时，家属的态度及提供照顾的能力， 也会影响病人的情绪及心理。

(二)危重病人常见的护理问题(◐◐◐) 1．与呼吸有关的诊断

(1)清除呼吸道无效与中枢神经系统功能紊乱导致咳嗽反射减弱有关 (2)有误吸的危险与咳嗽反射、吞咽反射减弱有关 (3)气体交换受损与呼吸中枢功能紊乱有关 2．与安全有关的诊断

(1)有受伤的危险与意识障碍有关

(2)有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关

(3)皮肤完整性受损与大小便失禁、无法改变体位、循环不良、营养缺乏有关 3．与生理交换有关的诊断

(1)营养失调 低于机体需要量：与机体分解代谢增强有关 (2)尿潴留与膀胱逼尿肌无力有关

(3)便秘与长时间卧床导致活动减少有关 4．与活动有关的诊断

(1)自理能力缺陷与体力下降有关 (2)自理能力缺陷与意识障碍有关

(3)有废用综合征的危险与长期卧床有关 5．与感觉有关的诊断

焦虑：与面临疾病威胁有关。

(三)危重病人的支持性护理(◐◐◐)

1．密切观察生命体征根据病情的动态变化及时测量与记录。如病人出现危急情 况，协助、配合抢救，以免贻误抢救时机。

2．保持呼吸道通畅 昏迷病人头应偏向一侧，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，防 止误吸。

3．确保安全对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具； 牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛 而咬伤舌。室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。 4．加强临床护理

(1)眼的保护：眼睑不能自行闭合者，易发生角膜干燥，导致角膜溃疡或并发结膜炎。 可涂抗生素眼膏或盖凡士林纱布，以保护角膜。

(2)做好口腔及皮肤护理：注意保持病人的清洁卫生。

(3)肢体活动：病情许可时，可每日2—3次协助病人作肢体的活动，并作按摩，以促 进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防静脉血栓的形成。

(4)补充营养及水分：帮助自理缺陷病人进食，对不能经口进食者，可给予鼻饲或静 脉高营养支持；对体液不足病人，应补充足够的水分。

(5)注意大小便的情况：尿潴留、尿失禁者，可酌情采取导尿术，并保持引流通畅，防 止泌尿系统感染。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；便失禁者，注意皮肤保护。 (6)保持引流管通畅：引流管妥善固定，安全放置，确保引流通畅。

(7)注重心理护理：帮助病人适应环境、保持与病人的沟通、鼓励病人表达不安情绪、 及时表达对病人的关心与理解。

二、抢救室的管理

抢救室的设备(◐◐)

急诊室要有一单独抢救室，病区抢救室宜设在靠近医护办公室的单独房间内。 1．抢救床以能升降的活动床为宜，另备木板一块，作心脏按压时使用。

2．抢救车放置下列抢救物品： (1)急救药品

1)中枢兴奋药：尼可刹米(可拉明)、洛贝林(山梗菜碱)等。

2)升压药：去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素、间羟胺(阿拉明)、多巴胺等。 3)降压药：利血平、硫酸镁等。

4)强心剂：去乙酰毛花甙丙(西地兰)、毒毛旋花子甙k等。 5)抗心律失常药：利多卡因、普鲁卡因酰胺等。 6)血管扩张药：甘油、硝普钠等。

7)止血药：安特诺新(安络血)、酚磺乙胺(止血敏)、维生素K。等。

8)止痛镇静药：哌替啶(度冷丁)、苯巴比妥(鲁米那)、氯丙嗪(冬眠灵)、吗啡等。 9)解毒药：阿托品、解磷定、氯磷定、亚甲蓝(美蓝)等。 10)抗过敏药：异丙嗪(非那更)、苯海拉明、扑尔敏等。 11)抗惊厥药：地西泮(安定)、阿米妥钠、苯妥英钠等。

12)脱水利尿药：20％甘露醇、速尿(呋喃苯胺酸)、利尿酸钠等。 13)碱性药：5％碳酸氢钠、11．2％乳酸钠等。 14)其他。 (2)一般用物

(3)各种无菌物品及无菌急救包

3．抢救器械包括供氧装置、吸引器、除颤器、心电监护仪、呼吸机、洗胃机等。

抢救设备的管理应做到“五定”：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定 期维修。

三、抢救配合操作一吸氧法

吸氧法是常用的急救措施之一，通过给氧，以提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正 缺氧。

(一)缺氧症状及吸氧适应证(◐◐◐)

血气分析检查是用氧的指标，当病人的动脉血氧分压低于6．6kPa时(正常值lO．6— 13．3kPa)，则应给予吸氧。

1．缺氧程度的判断(见表1．17一1)。 2．适应证

(1)肺活量减少：因呼吸系统疾患而影响肺活量，如哮喘、支气管肺炎、气胸等。 (2)心肺功能不全：使肺部充血而致呼吸困难者，如心力衰竭时出现的呼吸困难。 (3)各种中毒引起的呼吸困难：使氧不能由毛细血管渗入组织而产生缺氧，如巴比妥 类药物中毒或～氧化碳中毒等。

表1一17．1缺氧程度判断

(4)昏迷病人：如脑血管意外或颅脑损伤病人。

(5)其他：某些外科手术前后、大出血休克的病人及分娩时产程过长或胎心音不 良等。

(二)氧气筒及氧气表的装置(◐◐◐)

1．氧气筒氧气筒为圆柱形无缝钢筒，筒内高压达14．7lMpa(150k∥cm。)，容纳氧 约6000L。 组成：

(1)总开关：在筒的顶部，可控制氧气的放出。

(2)气门：位于氧气筒顶部的侧面，可与氧气表相连，是氧气自筒中输出的途径。 2．氧气表

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组成：

(1)压力表：从表上的指针能测知筒内氧气的压力，以Mpa(k∥cm。)表示。

(2)减压器：将来自氧气筒内压力减低至0．20～O．29Mpa(2～3kg／cm。)，使流量平 稳，保证安全。

(3)流量表：测量每分钟氧气的流出量，用L／min表示。以浮标上端平面所指刻度读 数为准。

(4)湿化瓶：湿化氧气，以免呼吸道黏膜受到干燥气体的刺激。瓶内装入1／3或1／2 冷开水。

(5)安全阀：当氧气流量过大、压力过高时安全阀的内部活塞即自行上推，使过多的 氧气由四周小孔流出，以保证安全。

3．装表法将氧气表装在氧气筒上，以备急用。

方法：①将氧气筒置氧气架上，打开总开关，用小量气体吹气门，以达到清洁，避免灰 尘吹人氧气表内的目的。②将表接于氧气筒的气门上，旋紧螺帽，使氧气表直立于氧气筒 旁。③接湿化瓶，将橡胶管一端接氧气表，旋开总开关，再旋开流量调节阀，检查氧气流出 是否通畅、有无漏气以及全套装置是否适用，最后关上流量调节阀推至病室备用。 (三)鼻导管给氧的方法及注意事项(◐◐◐) 1．方法

(1)单侧鼻导管法：将一细导管从一侧鼻孔插入达鼻咽部给氧。此法节省氧气，但可 刺激鼻腔黏膜，长时间应用，病人感觉不适。鼻导管插人长度：约自鼻尖至耳垂的2／3。 (2)双侧鼻导管法：将双侧鼻导管插入鼻孔内，深约1cm。此法病人无不适，适用于 长期使用者。

2．注意事项

(1)严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”：防震、防火、防热、防油。搬 运时应避免倾倒、撞击，防止爆炸。氧气筒周围严禁烟火和易燃品，至少距火炉5m、暖气 lm以上，以防引起燃烧。氧气表及螺旋口上勿涂油，避免引起燃烧。

(2)使用氧气时，应先调节流量而后应用；停用时先拔出导管，再关闭氧气开关；中途 改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再接上。以免一旦关错开关，大量氧 气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。

(3)用氧过程中可根据病人脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色及湿度、呼吸方式等有无 改善来衡量氧疗效果，同时可测定动脉血气分析判断疗效，从而选择适当的用氧浓度。 (4)持续鼻导管用氧者，每日更换鼻导管2次以上，双侧鼻孔交替插管，并及时清除 鼻腔分泌物，防止鼻导管堵塞。

(5)氧气筒内氧气勿用尽，压力表上指针降至0．5Mpa(5k∥cm。)即不可再用，以防灰 尘、杂质进入氧气筒内，再充气时引起爆炸。

(6)对未用或已用空的氧气简，应分别悬挂“满”或“空”的标志，以便及时调换，并避 免急用时搬错而影响抢救速度。 (四)其他供氧方法(◐◐)

1．漏斗法将漏斗置于距病人口鼻1—3cm处，应适当固定，以防移动。此法较简 便，且无导管刺激黏膜的缺点，但较耗费氧气，多用于婴幼儿或气管切开者。

2．面罩法将面罩置于病人口鼻部，调节流量，一般6～8L／min。用于张口呼吸的 病人。 、。

3．鼻塞法将鼻塞塞人鼻前庭给氧，用于长时间用氧的病人。

4。氧气枕法让病人头部枕于氧气枕上，借身体重力使氧气流出用于氧气筒准备不 及或转移危重病人途中。

5．头罩式给氧适用于婴幼儿。此法简便，无刺激性，透明的头罩易于观察病情变 化，能根据病情需要调节罩内氧浓度，长期给氧时不会产生氧中毒。

6．氧气帐法将病人病人头胸部置于氧气帐内给氧，因设备复杂，造价高，仅用于烧 伤和新生儿抢救。

(五)氧气吸人浓度及氧浓度和氧流量的换算方法(◐◐◐)

1．氧气吸人的浓度氧气在空气中占20．93％，二氧化碳占0．03％，其余79．04％为 氮气、氢气和微量的惰性气体。给氧时，氧浓度低于25％无治疗价值；高于‟70％的氧浓

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度，持续时间超过1～2天，则会发生氧中毒，表现为恶心、烦躁不安、面色苍白、进行性呼 吸困难。缺氧和二氧化碳滞留同时并存者，应以低流量、低浓度持续给氧。 2．氧浓度和氧流量的换算法

换算公式：吸氧浓度(％)=21+4×氧流量(L／min) 四、抢救配合操作一吸痰法 (一)吸痰的目的(◐◐◐)

用于危重、年老、昏迷及麻醉后等病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全而 导致痰液不能咳出或呕吐物误入气管等，为防止病人发生吸人性肺炎、呼吸困难、发绀、窒

息等，必须及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 (二)电动吸引器吸痰的方法及注意事项(◐◐◐) 是利用负压吸引原理，将痰液吸出。 1．电动吸引器吸痰的方法

(1)备齐用物，携至床边，并解释。

(2)检查吸引器性能，正确连接，调节负压40．0—53．3kPa，生理盐水试吸，检查导管 是否通畅。

(3)病人头转向操作者一侧，昏迷者可用张口器或压舌板帮助张口。

(4)护士一手将导管末端(连接玻璃接管处)折叠，以免负压吸附黏膜，引起损伤，另 一手用无菌钳持吸痰导管头端插入病人口腔咽部。

吸痰时动作轻稳，左右旋转，向上提拉。每次吸痰时间不超过15s，以免缺氧。导管 退出后，应用生理盐水抽吸冲洗，防止导管被痰液堵塞。

(5)口腔吸痰有困难，可由鼻腔吸引；气管插管或气管切开者，可按无菌操作由气管 插管或套管内吸痰；小儿吸痰时，吸痰管应细，压力<40．OkPa。

(6)病人痰液粘稠，可扣拍胸背、超声雾化吸人、缓慢滴人生理盐水或化痰药物，使痰 液稀释，便于吸出。

(7)吸痰过程中，观察吸痰前后呼吸频率的改变，并注意吸出物的性质、颜色、量及粘 稠度等，做好记录。

(8)吸痰毕，关上吸引器开关，将吸痰导管重新消毒或统一处理，将吸痰玻璃接管插 入消毒液试管中浸泡。 2．注意事项

(1)严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物每天更换l～2次，吸痰导管每次更换，勤 作口腔护理。

(2)观察病情，病人喉头有痰鸣音或排痰不畅时，及时抽吸。 (3)电动吸引器贮液瓶内的液体应及时倾倒。

(4)使用呼吸机或缺氧严重者，吸痰前可加大氧流量，再行吸痰操作。 五、抢救配合操作一洗胃法

(一)洗胃目的与操作前准备(◐◐◐) 1．洗胃目的

(1)解毒：清除胃内毒物或刺激物，或用灌洗液中和毒物，避免毒物吸收。 。

(2)减轻胃黏膜水肿：洗胃能将幽门梗阻病人胃内滞留食物洗出，同时用温生理盐水 冲洗，可减轻胃黏膜水肿和炎症。

(3)手术或某些检查前的准备：如胃肠道手术或检查前准备。 2．操作前准备

(1)评估病人：洗胃目的、中毒情况、生命体征、意识状态、心理状态、合作程度、口鼻 腔黏膜状况等。

(2)环境：整洁、安静，必要用屏风遮挡。 (二)口服催吐法(◐◐◐)

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适用于清醒而能合作的病人。 方法：

1．洗胃溶液10000～20000ml，温度25～38％：。

2．病人坐位，自饮大量灌洗液后引吐，不易吐出时，用压舌板压其舌根引起呕吐，如 此反复，直至吐出的灌洗液澄清无味。

3．协助病人漱口，整理床单位，清理用物。

4．记录灌洗液名称、液量，以及呕吐物的性质、颜色、气味、量和病人的一般情况等。 必要时留取标本送验。

(三)漏斗胃管洗胃法(◐◐◐)

利用虹吸原理，将洗胃溶液灌人胃内后，再引流出来的方法。适用于幽门梗阻、食物 中毒或药物中毒者。 方法：

1．体位坐位或半坐位，中毒较重者取左侧卧位，有活动义齿应先取下。

2．插胃管长度为鼻尖至耳垂再至剑突下约45～55cm，证实胃管在胃内后，即可 洗胃。

3．洗胃 先将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物，必要时留取标 本送验。举漏斗高过头部约30～50em，将洗胃液缓慢倒入漏斗约300—500ml，当漏斗内 尚余少量溶液时，迅速将漏头降至低于胃部的位置，倒置于盛水桶内，利用虹吸作用引出 胃内灌洗液。

若引流不畅时，可挤压橡胶球，再高举漏斗注入溶液。如此反复灌洗，直至流出液澄 清无味为止。

4．拔管洗胃完毕，反折胃管，迅速拔出。 (四)注洗器洗胃法(◐◐)

将胃管由鼻腔插人胃内，用注洗器冲洗的方法。适用于幽门梗阻和胃手术前准备。 方法：洗胃时每次注入约200ml，再抽出弃去。反复冲洗至清洁为止。 (五)自动洗胃机洗胃法(◐◐)

利用电磁泵作为动力源，通过自控电路的控制，使电磁阀自动转换动作，分别完成向 胃内冲洗药液和吸出胃内容物的过程。能自动、迅速、彻底地清除胃内毒物。适用于食物 或药物中毒病人。 方法：

1．解释、接电源，插胃管。

2．将配好的胃灌洗液倒入塑料桶内。将三根橡胶管分别和机器的药管、胃管和污水 管口连接，将药管的另一端放入灌洗液筒内，污水管的另一端放人空塑料桶内，将胃管的 一端与病人洗胃管相连接。调节药量大小。

3．接通电源后，依次按各机键，先吸出胃内容物，再对胃进行冲洗；待冲洗干净后，按 “停机”键，机器停止工作。

4．洗胃过程中，注意保持管道通畅。 5．洗毕，拔出胃管，整理用物。 (六)洗胃注意事项(◐◐◐)

1．急性中毒病人应迅速采用口服催吐法，必要时进行洗胃，以减少毒物的吸收。插 管时动作要轻快，切勿损伤食管黏膜或误人气管。

2．中毒病人在洗胃前须留取毒物标本进行检验。当毒物性质不明时，洗胃溶液可选 用温开水或生理盐水，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。

3．吞服强酸或强碱等腐蚀性药物禁忌洗胃。可给予药物或物理性对抗剂，如牛奶、 豆浆、蛋清、米汤等，保护胃黏膜。

4．消化道溃疡、食管阻塞、食管静脉曲张、胃癌等一般不作洗胃。昏迷者须谨慎，必 要时去枕平卧，头偏向一侧。

5．电动洗胃机洗胃时，压力须保持在13．3kPa(100mmHg)。 6．每次灌人量以300～500ral为宜。灌人量与引出量应平衡。

7．为幽门梗阻病人洗胃时，需记录胃内潴留量，以了解梗阻情况。洗胃宜在饭后4— 6h或空腹时进行。

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8．洗胃中监测：面色、呼吸、脉搏、血压、抽出液的性质及有无腹痛等。如病人感到腹 痛，灌洗出的液体呈血性或出现休克现象，应立即停止洗胃，并与医生联系，采取相应急救 措施。

(七)几种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物(◐◐◐) 常用洗胃溶液(表1一17-2)。 表1一17-2 常用洗胃溶液选择

六、抢救配合操作一心肺脑复苏术

对心跳、呼吸停止病人，用人工方法建立和恢复病人的循环、呼吸功能，同时积极保护 大脑，最终使大脑功能恢复的一系列抢救措施称为心肺脑复苏术。

脑组织耗氧量大，血流中断时间超过6rain即发生不可逆的脑损害，因此心肺复苏中 应重视脑复苏的护理。

(一)心脏骤停的原因(◐)

许多原因可引起心脏骤停，常见原因分为两类：

1．心源性心脏骤停 由心脏本身的病变所致，如心肌梗死、病毒性心肌炎、传导阻 滞等。

2．非心源性心脏骤停由其他疾患或因素影响心脏所致。包括①突然的意外事故，

如电击、溺水、自溢、严重创伤；②药物中毒或过敏，如锑剂、洋地黄类、青霉素；③严重的电 解质紊乱与酸碱平衡失调，如高血钾、低血钾、酸中毒；④手术和麻醉意外，如心脏直视手 术、心导管检查、过量；⑤神经系统病变，如脑血管意外、脑炎。 (二)心脏骤停的临床诊断(◐◐◐) 1．主要征象

(1)突然意识丧失：轻摇、轻拍、呼喊病人无反应。

(2)大动脉搏动消失：选用颈动脉和股动脉。颈动脉于喉结旁开l～2cm处；股动脉 位于股三角区，可在髂前上棘和耻骨结节连线的中点触摸有无搏动。因颈动脉浅表且颈 部暴露，易于迅速判断。

符合上述标准可作出心脏骤停的诊断，应立即进行心肺复苏。 2．其他症状

包括：呼吸停止、心音消失、血压测不到、皮肤苍白或青紫、伤口不流血。 (三)心肺脑复苏术(◐◐◐) 1．基本生命支持(BLS)

当病人意识突然丧失、大动脉搏动消失时应立即给予基本生命支持。它包括A,B、c 三步骤：

(1)A(。i州ay)保持气道通畅：病人仰卧，头偏向一侧；清除El鼻分泌物、呕吐物、异 物；松开领扣、领带、腰带等；打开气道是解除呼吸道阻塞的重要技术。

1)仰面抬颏法：抢救者一手置于前额，手掌用力向后压使其头部后仰，另一手指置于 病人的下颌骨下方，将颏部向前抬起。解除舌后坠效果最佳。

2)环甲膜穿刺：在异物阻塞呼吸道时使用，尤其适用于小儿。 3)气管插管术：用于简易呼吸器或呼吸机支持者。 4)气管切开术

(2)B(breathing)人工呼吸：恢复病人自主呼吸的方法。 1)口对口人工呼吸：人工呼吸的首选方法。

方法：抢救者用保持病人头后仰手的拇、示指捏住病人鼻孔，吸一口气，屏气，双唇包 住病人口部(不留空隙)，用力吹气，吹气毕，松开口鼻。

有效指标：病人胸部起伏，且呼气时听到或感到有气体逸出。

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注意：首次吹气以连吹两口为宜；防止吹气时气体从口鼻逸出；频率成人为12～16次／ 分；每次吹气量约为800ml。

2)口对鼻人工呼吸：用于婴幼儿、口腔严重损伤或牙关紧闭者。

(3)c(circulation)人工循环：用人工的方法促进血液在血管内流动，使氧气运送到全 身各脏器。其主要方法是胸外心脏按压术。操作要点： 1)按压部位：胸骨下半段(胸骨中、下1／3交界处)。

2)按压手法：抢救者站或跪于病人侧，左手掌根部置于按压部位，右手掌压在左手背 上，双肘关节伸直，垂直向下用力按压。 3)按压深度：胸骨下陷3cm～4cm。 4)按压频率：80～100次／分。 5)按压和放松时间比：1：2。

6)人工呼吸与胸外心脏按压比例：单人操作为2：15，双人操作为1：5。

7)有效指标：大动脉可扪及搏动，收缩压在8．0kPa以上；皮肤、黏膜色泽转为红润；散 大的瞳孔缩小；自主呼吸恢复；昏迷变浅，神经反射出现。

8)注意事项：①部位准确：过高可伤及大血管，偏离胸骨可能引起肋骨骨折；过低可 伤及腹部脏器或引起胃内容物反流。②手法准确：确保按压力垂直作用于病人胸骨；两手 指不能触及病人胸壁，可两手手指均后翘或两手手指相互交叉；放松时，抢救者的手掌不 能离开按压部位，以免造成错位。③压力适当：过重易造成损伤；过轻起不到应有作用。 ④操作中途换人应在心脏按压、吹气间隙进行，不得使抢救中断时间超过5—7s。 2．进一步生命支持(ALs)

在BLS基础上应用辅助设备和特殊技术建立有效呼吸和循环。 (1)简易呼吸器和呼吸机维持病人呼吸。

(2)及时识别和治疗心律失常，常用技术有：心电监护、电除颤、体外心脏起搏。 (3)提供治疗护理，如建立静脉通道，供给增加心脑血流量、纠正酸中毒、提高室颤阈 的药物。

3．持续生命支持(PLs)

(1)监测：心、肺、肝、肾功能及电解质情况。

(2)防治脑水肿：主要措施是①维持心、肺功能良好；②降低脑温，减少脑氧耗；③应 用脱水剂，降低颅内压；④应用冬眠灵、能量合剂等保护脑组织；⑤高压氧配合复苏。 七、抢救配合操作一人工呼吸器使用法

人工呼吸器使用法的目的：维持和增加机体通气量；纠正威胁生命的低氧血症。

实施前，评估病人的呼吸功能、呼吸类型及应用人工呼吸器的目的；病人的意识状态、 合作程度；呼吸道的通畅程度及缺氧程度；病室环境的温湿度等。 (一)简易呼吸器的装置和操作步骤(◐◐)

1．装置由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管等部分组成。 2．操作步骤：

(1)先清除上呼吸道分泌物或呕吐物。 (2)病人头后仰，托起下颌，扣紧面罩。

(3)挤压呼吸囊，空气自气囊进入肺部；放松时，肺部气体经活瓣排出，一次挤压可有 500～1000ml空气进入肺内。以16—20次／分的速度，反复而有规律的进行，通气效果良好。 (二)人工呼吸机通气参数及使用时注意事项(◐◐◐)

人工呼吸机常用于各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救以及麻醉期间的呼吸 管理。

1．工作原理借助机械动力建立肺泡与气道通口的压力差。当气道通口的压力超

过肺泡压时，空气流向肺泡，达到吸气；释去气道通口的压力时，则达到呼气。它能对无呼 吸的病人进行强迫通气，对通气障碍的病人进行辅助呼吸。

2．呼吸机的类型 定容型一送气量稳定、定压型一送入气体压力一定、混合型一兼 定容型和定压型两机特点。

3．通气参数人工呼吸机通气参数(表l一17—3)。

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表1．17．3 通气参数 项 目 数 值

呼吸频率(R)

每分钟通气量(VE) 潮气量(Vr)

、吸／呼比值(1／E) 呼气压力(I']PAtP) 呼气末正压(PEEP) 供氧浓度(Fi0，)。 10—16次l／分 8～10L／rain

10—15ml／，kg(范围在600～800m1) 1／1，5～3．0

0．1476—1．96kPa(一般<2．94Kpa) 0．496～0．98kPa(渐增) 30％～40％(一般<60％) 4．注意事项

(1)观察：原发病、自主呼吸恢复情况、生命体征、血气分析、电解质等，判断通气量是 否合适。

通气量合适：吸气时胸廓隆起，呼吸音清晰、生命体征平稳。 通气量不足：皮肤潮红、出汗、浅静脉充盈消失。 通气过度：昏迷、抽搐等。

(2)呼吸机：防止漏气和管道脱落。

(3)保持呼吸道通畅：湿化吸入气体，促进痰液排出。

(4)预防医源性感染：呼吸机、病室空气、设备定期消毒。 (5)加强营养，做好生活护理：特别是皮肤、口腔护理。 第十八单元临终病人的护理 一、死亡的概念和分期 (一)死亡的概念(◐◐◐)

1．死亡死亡是指个体生命活动和新陈代谢的永久停止。临床死亡是指病人呼吸、

心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射均消失，心电波平直。

2．脑死亡脑死亡是大脑出现不可逆的破坏，目前医学界逐渐开始主张以脑死亡作 为死亡的诊断依据。其标准是： (1)不可逆的深度昏迷； (2)自发呼吸停止； (3)脑干反射消失； (4)脑电波消失。

(二)死亡过程的分期(◐◐)

1．濒死期濒死又称临终状态，是生命活动的最后阶段。这时机体各系统的功能严 重紊乱，中枢神经系统脑干以上功能处于抑制状态。表现为意识模糊或丧失，各种反射减 弱或迟钝，肌张力减退或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式呼吸及间断 呼吸。

2．临床死亡期心跳、呼吸停止，各种反射消失，延髓处于深度抑制状态，但各组织 细胞仍有微弱的代谢活动，持续时间极短。

3．生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。神经系统以及各器官的新陈代谢相继 停止，并出现不可逆的变化。相继而出现尸冷(死后开始出现)、尸斑(死亡后2～4h出 现)、尸僵(死后6～8h出现)、尸体(死后24h出现)现象。 二、临终病人的护理

(一)临终病人的心理反应(◐◐◐)

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1．否认期病人得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是 真的!”以此极力否认、拒绝接受事实，他们怀着侥幸的心情四处求医，希望是误诊。这段 时间的长短因人而异，大部分病人能很快停止否认，而有些人甚至会持续否认直至死亡。 2．愤怒期当否认无法再持续下去时，病人常表现为生气与激怒，产生“为什么是

我，这不公平”的心理，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄，或 对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。

3．协议期病人愤怒的心理消失，接受临终的事实。病人为了尽量延长生命，作出 许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定……”的心理。此期病人变得和善， 对自己的病情抱有希望，能配合治疗。

4．忧郁期 当病人发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生很强烈的 失落感“好吧，那就是我”，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，甚至有轻生 念头。

5．接受期这是临终的最后阶段。在一切的努力、挣扎之后，病人变得平静，产生

“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理，接受即将面临死亡的事实，病人喜欢独处，睡眠 时间增加，情感减退，静等死亡的到来。

(二)临终病人的躯体及心理护理(◐◐◐) 1．针对临终病人的躯体状况

(1)改善循环与呼吸功能：密切观察生命体征，必要时给予吸氧和吸痰。

(2)控制疼痛：观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间；协助病人选择减轻疼痛的最

有效方法；必要时选择药物止痛。

(3)改善营养状况：注意食物的色、香、味，少量多餐，以减轻恶心，增进食欲。给予流 质或半流质饮食，便于病人吞咽；必要时采用鼻饲法或完全胃肠外营养(TPN)，保证病人 营养供给。加强监测，观察病人电解质指标及营养状况。

(4)加强皮肤及口腔护理：大小便失禁者，注意会阴、肛门附近皮肤的清洁、干燥，必 要时留置导尿；大量出汗时，应及时擦洗干净，勤换衣裤；床单位保持清洁、干燥、平整、无 碎屑；以防压疮产生。晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁卫生；口唇干裂者可 涂石蜡油，有溃疡或真菌感染者酌情涂药；口唇干燥者可适量喂水，也可用湿棉签湿润口 唇或用湿纱布覆盖口唇。

(5)减轻感、知觉改变的影响：提供合适的环境，环境安静、空气新鲜、通风良好、适当 照明，增加安全感。听力常为最后消失的感觉，护理中应避免在病人周围窃窃私语，以免 增加焦虑。

2．临终病人的心理护理

(1)否认期：护患之间应坦诚沟通，不要揭穿病人的防卫机制，也不要欺骗病人，坦诚 温和地回答病人对病情的询问，且注意医护人员对病人病情的言语一致性。经常陪伴在 病人身旁，注意非语言交流，协助病人满足心理方面的需要，让他感到他并没有被抛弃，时 刻受到护理人员的关心。

(2)愤怒期：充分理解病人的痛苦，将病人的发怒看成是一种有益健康的正常行为， 允许病人以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不快，但应注意预防意外事件的发生，同 时注意保护病人的自尊心。

(3)协议期：主动关心病人，鼓励其说出内心的感受，并给予指导，加强护理，尽量满 足病人的要求，使其更好地配合治疗，以减轻痛苦。

(4)忧郁期：给予同情和照顾，尽可能满足病人的各种需求；允许其用不同方式宣泄 情感，如忧伤、哭泣等；鼓励家属陪伴，并加强安全保护。

(5)接受期：提供安静、舒适的环境，尊重其选择，保持与病人的沟通，并给予适当的 支持。

三、尸体护理 (一)目的(◐)

1．使尸体整洁，姿势良好，易于辨认。 2．给家属以安慰。

(二)操作方法及注意事项(◐◐)

尸体护理应在医生已开具死亡诊断书，确认病人已经死亡后进行。

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1．操作步骤

(1)填写尸体识别卡3张，备齐用物携至床旁。

(2)劝慰家属，请家属暂离病房，家属不在时应尽快通知。

(3)撤去治疗用物，将床放平，使尸体仰卧，头下垫一枕，防止面部变色，双臂放于身 体两侧，用大单遮盖尸体。

(4)有伤口者更换敷料，如有引流管应拔出后封闭伤口，再用棉垫盖好包扎。

(5)洗脸，协助闭上眼睑。有义齿者代为装上，口不能闭紧者轻揉下颌或用绷带托住 下颌。梳理头发。

(6)脱去衣裤，依次擦洗上肢、胸、腹、背、臀及下肢，有胶布痕迹用松节油擦净。必要 时使用棉花填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，以免液体外溢，棉花勿外露。 (7)穿上衣裤，系一尸体识别卡于死者手腕部，撤去大单。

(8)将尸单斜放在平车上，移尸体于平车尸单上并包好。在胸、腰及踝部用绷带固 定，系第二张尸体识别卡于腰部的尸单上。

(9)盖上大单，将尸体送太平间，置于停尸屉内，系第三张尸体识别卡于停尸屉外。 (10)填写死亡通知书，并在当日体温单40～42℃之间用蓝笔纵写死亡时间。停止一 切药物、治疗及饮食。按出院手续办理结账。有关医疗文件及床单位的处理方法同出院 者。死者为传染病，按传染病病人终末消毒处理。

(11)清点遗物交给家属，若家属不在，应由两人共同清点后，列出清单，交护士长 保存。

2．注意事项

(1)尸体护理应在死亡后尽快进行，以防尸体僵硬。

(2)维护尸体隐私权，不可暴露遗体，并安置于自然体位。

(3)作尸体护理时，态度严肃认真，尊重死者，满足家属合理要求。 第十九单元 医疗文件的书写与保管

一、医疗文件的重要性及书写和保管要求 (一)医疗文件的重要性(◐)

1．医疗文件反映了病人患病及治疗的全过程，是临床工作的原始文件记录，为医疗、 护理、教学和科研工作提供重要资料。

2．完整的医疗文件记录，为病人再次人院的诊断、治疗和护理提供重要依据，有利于 对疾病作出更细致和全面的判断。

3．为疾病的调查、传染病管理、流行病的研究等工作提供医学统计的原始资料。 4．法律上的证明文件，发生医疗纠纷时，在调查处理过程中可依据病案记录加以判 断，明确法律责任。

5．反映医院的医疗护理质量，是衡量一个医院的工作与科学管理水平的重要标志 之一。

(二)医疗文件的书写要求及保管要求(◐◐) 1．书写要求

(1)记录必须及时、准确、完整，内容简明扼要，医学术语应用确切。 (2)字体清楚、端正，不可任意涂改或剪贴。

(3)眉栏、页码填写完整，记录者签全名，以明确职责。 (4)分别使用红、蓝钢笔书写，格式规范。 2．保管要求

(1)住院期间医疗文件的保管

1)住院病案放于病案柜中，病人和家属未经护士同意不得翻阅，病案也不能擅自携 出病区。

2)病案必须保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。

(2)出院或死亡后医疗文件的保管：由病案室保管，并按卫生行政部门规定的保存期 限保管。

二、医疗文件的书写

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(一)医嘱的内容、种类、处理方法及注意事项(◐◐◐)

1．医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、 药物及剂量和用法、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士的签名。 2．医嘱的种类

(1)长期医嘱：指医生开写医嘱时起，可连续遵循至医嘱停止。如护理级别、饮食、药 物等。

(2)临时医嘱：指有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次。有的

临时医嘱有限度执行时间，如会诊、手术、检验等；有的临时医嘱需立即执行，如st医嘱。 (3)备用医嘱

1)长期备用医嘱(pm)：有效时间在24h以上，必要时用，由医生注明停止时间方为 失效。

2)临时备用医嘱(sos)：仅在医生开写时起12h内有效，必要时用，过时尚未执行则 失效。

3．医嘱的处理方法

(1)长期医嘱：写在长期医嘱栏内，注明日期和时间，护士将长期医嘱栏内的医嘱分 别转抄至各种执行单上，并在时间和医嘱之间划红“、／”。在执行栏内注明时间并签 全名。

(2)临时医嘱：写在临时医嘱栏内，护士执行后，用黑铅笔打“、／”，必须写上执行时间 并签全名。

(3)备用医嘱

1)长期备用医嘱(pm)：写在长期医嘱栏内。但须有执行时间。每次执行后，在临时 医嘱栏内记录执行时间并签全名，两次间隔时间在6h以上。

2)临时备用医嘱(sos)：写在临时医嘱栏内，12h内有效。过时未执行，用红笔在该项 医嘱栏内写“未用”。

(4)停止的医嘱：首先在执行单或各种卡片上注销，然后在医嘱单原医嘱内容的停止 日期栏内注明停止的日期时间与时间并划红“、／”，签全名。

(5)重整医嘱：凡医嘱栏写满或医嘱调整项目较多时必须重整医嘱。 4．注意事项

(1)抄写及处理医嘱时，思想集中，认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得 任意涂改。

(2)医嘱必须经医生签名后方为有效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过

程中医生提出口头医嘱时护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后应 由医生及时补写在医嘱单上。

(3)医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。

(4)不能机械地执行医嘱，如有疑问，必须核对清楚后方能执行。 (5)需下一班执行的临时医嘱要，并在护士记录本上注明。 (二)特别护理记录单的记录方法(◐◐)

用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者。

1．记录内容病人的生命体征、神志、瞳孔、出入液量、病情动态、各种治疗和护理措 施及其效果。 „ 2．记录方法

(1)眉栏各项用蓝钢笔填写。

(2)早班用蓝钢笔记录，中班和夜班用红钢笔记录。

(3)各班前，将病人的情况作扼要小结，并签全名。 (4)24h出入液量于次晨总结，并填写在体温单相应栏内。 (三)病室报告书写要求、书写顺序及内容(◐◐◐)

1．书写要求全面了解病人情况和病情动态后，由值班护士书写。早班用蓝钢笔、 中班和夜班用红钢笔书写，并签全名。 2．书写顺序

(1)填写病室报告栏目所列各项。 (2)书写报告顺序

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1)当日离去病室的病人。 2)进入病室的新病人。 3)病室内重点护理病人。 3．内容

(1)新人院或转入的病人：入院时问、发病经过、主要症状及体征、治疗、护理措施及 效果等。

(2)危重病人：生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及效果等。 (3)手术病人：施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室情况等。 (4)预手术、预检查和待行特殊治疗病人：须注意的事项、术前用药和准备情况等。 (5)产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。 (6)老人、小儿和生活不能自理者：生活护理情况。 第二十单元病区护理管理 一、特点和内容 (一)特点(◐◐)

1．护理工作的性和主动性护理工作除有与医生协作进行诊治的任务外，主要 是进行的护理工作。为病人提供护理服务的同时，还需主动为其解决问题，保证护理

质量。每一位护理人员都是护理管理者。

2．护理工作的科学性和技术性护理学要综合运用各方面的知识，科学性较强。在 临床护理工作中，各项护理操作的技术性也较强。以病人为中心的护理，体现了护理工作 的科学性和技术性。

3．护理工作的艺术性和协调性为满足住院病人的不同需求，必须要有精细的服务 艺术。病区是个小社会，护理管理者要协调各方面关系，取得配合和支持。

4．护理工作的时间性和连续性护理工作时间性强，日常护理要按时执行，抢救治 疗要分秒必争，同时多数治疗护理需24h连续进行。病区护理管理要有较强的时间观念。 (二)内容(◐◐)

病区护理管理包括组织行政管理和业务技术管理两方面。在明确病区护理组织系统 的权限和责任的前提下，建立完整的护理目标，充分发挥护理人员的知识水平和技术能 力，落实各级护理人员的岗位责任制。建立健全各项工作制度，制定各项护理操作规程， 为病人提供最佳的治疗护理环境，保证护理活动能安全、顺利、不间断地进行，从而使病区 护理系统包括人力、物力、设备都能得到良好的运转，提高护理工作的效率和效果，提高护 理服务质量。要求做到管理目标化、工作制度化、操作规范化和设置规格化。 二、组织行政管理

工作分配原则(◐◐)

病区由一定数量的医、护、工等人员组成。护士长在护理部与科护士长的领导下，协 助科主任负责病区管理工作。在贯彻医院各项规章制度中，护士长对护士负指导和监督 的责任。护士应遵守纪律，服从护士长的工作安排和领导，在病区护理组织管理工作中应 达到的要求是：管理目标明确、规章制度健全、各班护士职责明确清楚、考核制度严格、各 种信息数据记录准确。

1．排班以病人为中心，遵循护理工作24h连续性的特点，合理安排各班次的人力，密 切衔接，杜绝工作出现脱节、脱岗现象。

2．掌握工作规律，分清主次、缓急。了解每一位护理人员的水平与能力，全面安排， 新老搭配，使各班工作有条不紊，有利于医疗、护理工作的开展又互不干扰，提高护理工作 效率。

3．保持各班的工作量基本均衡，以工作量安排人力，确保病人随时能得到安全、有 效、准确无误的治疗和护理。

4．护理工作既要有周密的计划，又要灵活调度，应常备机动人员，以供急需时调度。‟ 5．各班人员相对稳定，避免轮换过频，提倡周班制。为加强病区护理管理和业务领 导，护士长一般不值夜班。 三、业务技术管理

(一)病区环境的管理(◐)

护士必须了解环境与健康的关系，给病人创造一个整齐、清洁、安静、舒适、美观、安全

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的物理环境。同时，还应努力为病人创造一个温暖的心理社会环境，这对疾病转归具有积 极的意义。

1．物理环境管理病区内的设置、色调、光线、装饰、温湿度、通风等应使病人感到舒 适、有利于健康。

2．安全管理要加强安全防护措施，保证病人安全：预防医院内交叉感染的发生；防 止机械性损伤；避免医源性损伤。

3．生活管理安排规律的作息时间；定时查房与护理；满足病人的文化生活需求；合 理安排饮食；供给充足的睡眠。

4．人际关系管理帮助病人熟悉医院环境；了解病人，知晓病人心理，安慰鼓励病

人，为其排忧解难；与家属沟通，给病人以关心，支持；鼓励病人间互相交流、互相信任、互 相帮助，使病区人际群体气氛和谐。 (二)护理质量的管理(◐◐◐)

护理质量管理是病区护理管理的核心，控制质量的关键是要建立质量控制系统，订立 护理质量评价指标及严格的规章制度。

1．护理质量的控制和监测质量评价指标可根据全国医院分级管理、护理质量指标 来测量，以量化标准“率”来评价，包括：病人对护理工作和服务态度满意率，护理人员“三 基”合格率，特别护理和一级护理合格率，护理表格书写合格率，基础护理合格率，急救物 品完好率，消毒隔离和消毒灭菌合格率，年严重差错和事故发生次数，陪客率。 2．严格规章制度规章制度是提高护理质量、杜绝医疗事故发生的重要措施。

(1)交制度：病区应建立日夜交记录本，按本逐项认真，内容 应全面、有条理、重点突出。对毒麻药品、急救物品等医疗器械要重点。

(2)分级护理制度：根据病人病情的轻重缓急，按护理程序的工作方法制定不同的护 理措施，其级别规定为特别护理及一、二、三级护理。

1)特别护理：适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、 各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和“五衰”等；护理内容：①设立专人24h 护理，严密观察病情及生命体征。②制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时 准确填写特别护理记录单。③备齐急救药品和器材，以便随时急用。④认真细致做好各 项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

2)一级护理：适用对象：病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫 痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等；护理内容：①每15～30min巡视一次， 观察病情及生命体征。②制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护 理记录单。③认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。 3)二级护理：病情较重，生活不能自理者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼 儿、慢性病不宜多活动者等；护理内容：①每1～2h巡视一次，观察病情。②按护理常规护 理。③生活上给予必要的协助，了解病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。

4)三级护理：适用对象：轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手 术前准备阶段等；护理内容：①每日两次巡视病人，观察病情。②按护理常规护理。③给 予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。 (3)消毒隔离制度：严格执行消毒隔离制度可有效地防治医院内感染，减少医源性疾 病的发生。护士必须树立无菌观念，严格遵守和执行无菌操作原则和技术操作规范。 (4)差错事故管理制度

1)事故：凡在护理工作中，因责任心不强，违反操作规程，或技术问题造成病人死亡、 伤残或组织器官损伤而致功能障碍。

2)差错：凡在护理工作中，因责任心不强，不按规章制度办事，或技术问题等原因造 成的错误，增加病人痛苦，延长治疗时间，增加经济负担等。

3)管理：①发生医疗事故，应立即向护士长汇报，当事人不得隐瞒事实，以便及 时采取有效的措施，避免或减轻对病人身体健康的损害，防止损害扩大。②封存造成医疗 事故的现场(包括药品、器械、标本等)。③认真、及时登记医疗事故发生者、发现者、原

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因、经过和后果等。④护士长要及时组织讨论，分析原因、吸取教训，并提出防范措施和处 理意见。

(5)物资保管制度：各种物品应指定专人负责，要求保管的物品定量配置，定点安放， 定期检查，定期维修，定时清点，账物相符，无积压，无浪费。

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