重庆市高、中级专业技术资格申报中小学评审表

附件6：

重庆市中小学教师专业技术资格评审表

工作单位： 单位类型：重点中学（示范校） 姓 名：

现任专业

技术资格：

申报职务

任职资格：

申报专业

资格方向：

填表时间： 2011年 8月30日

重庆市教育委员会职称改革办公室

二○一一年八月制

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填 表 说 明

一、本表《诚信承诺书》之前部分须由申报者本人填写，填写内容应经人事组织和纪检部门审核认可。

二、填写的内容要真实、具体。 三、如填写内容较多，可另加附页。

四、申报评审中小学校教师专业技术各级职务任职资格时, 写本表。

五、本表用A4纸双面打印。

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均须填

基 本 情 况

姓 名 现 名 曾用名 支教起止时间 教龄 毕 业 院 校 专 业 年 年度考核 性别 出生 年月日 民族 两寸免冠彩照 政治 面貌 参加工作时间 最 高 学 历 身体状况 学 制 年 学 位 毕(肄、结)业 时 间 年 年 年 现工作岗位、行政职 务及任职时间 现任专业技术职务及取得资格时间 校长岗培情况 现从事何种 专业技术工作 聘任现职时间 何时加入中国党（共青团）任何职务 中学特级教师 任职时间 职称外语语种及考 试时间、等级、结论 近五年继续教育学 时年平均量及总量 任现职来有无教学、安全责任事故 教学实绩考评 何时何地 受何行政奖励、处分 参加何种社会、学术团 体，任何种职务 职称计算机考试时间 等级、结论 普通话测试 时间及等级 教师资格种类 符合何款破格条件

3

学 习 培 训 经 历

（包括参加专业学习、培训、支教、国内外进修、校长岗培等）

起 止 时 间

专业或主要内容 学习地点 证明人 4

工 作 经 历

从事何专业 起 止 时 间 年 月 — 年 月 年 月 — 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月

单 位 5

技术工作 职 务

本人工作总结

（包括师德师风、教学业绩、科研成果及应用转化、获奖等方面）

6

7

本人签字：

8

取得现任资格前主要专业技术工作业绩登记

起止时间 专业技术工作名称 工作内容、本人起何作用 完成情况及效果 （获何奖励效益或专利） （项目、课题、成果等） （主持、参加、）

取得现任资格以来教育工作情况登记

时间 学生教育管理 指导青年教师 时间 被指导教师 指导效果及所获荣誉 备注 指导班级、学生 所获荣誉、成果 备注

9

取得现任资格以来教学工作情况登记

学年度 取得现任职资格以来的年度工作量 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 任课情况合计 小记 事假 （时） 病假 （时） 旷课 （时） 科目 年级 班 周授课 时 数 代 课 时 数 学期授课总时 数 任现职以来课堂教学工作量共计： 学时，平均每学年： 学时。 学年度 学年度 学年度 学年度 学年度 考 勤 统 计 乡镇中学任教、支教经历 学科专业知识 课堂教学 命题与监测 教研进修交流 开设选修课 或综合实践课 教学效果 起止时期 指导何校何人 成果名称 10

指导内容 指导形式 成绩及效果 备注 指导、培养教师情况 教学所获成果及奖励 其他

时间 本人所起作用或名次

取得现任资格以来科研工作登记

论文、著作、刊物名发表刊物级别 教材名称 称、、刊号 时间 合作 人数 本人承担的部分及作用（著作、获奖情况 教材明确具体章节及字数） 公开发表的论文或出版的著作、 教材 项目名称 项目来源 起止时间 项目经费 本人排名 获奖及成果推广应用 教学、科研项目 获得时间 学术任职资格、荣誉 教育行政管理能力 资格、荣誉名称 备注 其他

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诚信承诺书

本人郑重承诺所提供的专业技术资格申报材料（各种表格、相关证书、业绩成果、论文论著等）真实、准确，如有任何不实、弄虚作假或违反规定的情况，愿按有关规定接受相应处理。 承诺人（签字）： 年 月 日

申报材料真实性保证书

兹保证 同志确系本单位职工，所报专业技术资格申报材料审核属实。如有隐瞒，愿承担相应责任。 审核人员签名： 单位负责人（签名）： 单 位（公章）： 年 月 日

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单位推荐意见

公 章 单位纪检负责人（签字）： 年 月 日 单位评审组织 表决结果 总人数 参加人数 呈 报 单 位 意 见 主 管 部 门 或 区县 教育部门 意 见 负责人： 公 章 年 月 日 区 县 人 事 职 改 部 门 意 见

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申 报 人 所 在 单 位 审 核 意 见 公 章 单位负责人（签字）： 年 月 日 赞成人数 反对人数 备注 负责人： 公 章 年 月 日

评审审批意见

市级 专 家 评 议 组 推荐意 见 专家评议组 总人数 表决结果 参加人数 赞成人数 反对人数 备注 专家组组长签字： 年 月 日 总人数 参加人数 表 决 结 果 赞成人数 反对人数 备注 市级 评 审 委员会 意 见 公 章 主任签字： 年 月 日 市级 人事职改部门审批意见

公 章 负责人签章： 年 月 日 14