药品经营审批表

药品批发（零售连锁）企业

筹 建 申 请 表

拟办企业名称：

申 请 人：

填报日期： 年 月 日

受理部门：

受理日期： 年 月 日

江西省食品药品监督管理局制

填 表 说 明

1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（www.jxfda.gov.cn）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品批发（零售连锁）企业时填报；

2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写；

3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件；

4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改； 5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送省食品药品监督管理局。

表一 拟 办 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册（经营）地址 仓库地址 经营范围 投资金额 （万元） 手机 邮编 经营方式 企业经济性质 企业类型 办公或 住宅电话 联系人 企 业 主 要 人 员 情 况 人员 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理 机构负责人 姓名 性年学历 别 龄 专业 执业资格 技术职称 从事药品经营质管工作年限 主 要 设 施、设 备 情 况

续表一 拟 设 营 业 场 所、仓 库 情 况 营业场所面2积(m) 仓库、营业场所和 辅助、办公用房产权 或使用权情况说明 （彩色图片或照片粘贴处） 仓库面积 2(m) 冷库容积 3(m) 仓 库 内 部 结 构 彩 色 实 景 图 仓 库 外 部 全 景 彩 色 实 景 图 （彩色图片或照片粘贴处）

表二 省级药监部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 处室负责人： 年 月 日 局领导： 年 月 日（公章） 审核意见 审批意见