传统医学师承和确有专长人员医师资格考试资格考核申请审核表

传统医学师承和确有专长人员

医师资格考试资格考核申请审核表

考核机构名称：

（考核机构填写）

国家中医药管理局制

填 表 说 明

1、本表内容除注明“由有关部门根据各自职责填写”者外，均须由申请人亲自填写。

2、一律用黑色、蓝黑色墨水的钢笔或者毛笔。 ３、填写要做到内容具体、真实，字迹端正、清楚。 ４、“相片”一律使用２寸近期免冠正面半身照。 ５、表内的年、月、日等时间，一律用公历、阿拉伯数字填写。

６、高中及高中以下文化或具有相应学历者在“文化程度”栏填写；职业高中毕业者应在“专业”栏内填写所学专业。具有中专及中专以上学历者，在“最高学历”、“专业”栏分别填写获得的国家认可的最高学历和相应的专业。

７、如填写内容较多，可另加附页。

８、该表一式两份，其中一份由考核机构存档，一份由指定考核机构的中医（药）主管部门备案。

姓 名 出生 日期 文化 程度 户 口 所在地 通讯 地址 邮政 编码 申请人 身 份 性 别 民 族 - 专 业 年 月 日 最高 学历 身 份 证 号 码 相片 联系电话 师承人员□、确有专长人员□ （请在相应□打√） 是□ 否□ （请在相应□打√） 《执业医师法》颁布前 是否取得有效行医资格 申请考核级别 执业医师□、执业助理医师□ （请在相应□打√） 申请考核类别 中医□、蒙医□、藏医□、维医□ （请在相应□打√） 申请人身份证明复印件粘贴处 以下内容请师承人员填写 姓名 技术 职务 出生日期 任 职 时 间 年 月 日 年 月 从事临床工作时间 工作单位名称 年 月 老 师 主 要 情 况 主要学术经验或技术专长： 批准行医资格部门 年 月 年 月 《执业医师 法》颁布前 已取得有效 行医资格者 取得行医资格时间 开始执业时间 具体执业地点 执业类别与范围 批准跟师学习部门 《执业医师 跟师学习开始时间 年 月 法》颁布前 取得《出师合格证书》时间 年 月 未取得有效 行医资格者 试用机构名称 开始接受试用时间 年 月 以下内容请确有专长人员填写 批准行医资格部门 年 月 年 月 年 月 年 月 《执业医师 法》颁布前 已取得有效 行医资格者 取得行医资格时间 开始执业时间 具体执业地点 执业类别与范围 批准从事乡村医生工作部门 《执业医师 法》颁布前 未取得有效 行医资格者 从事乡村医生工作时间 省级中医（药）主管部门确认专长时间 独特 专长 以下内容申请人不填写，由有关部门根据各自职责填写 批准有效行医资格的部门审查意见： 《执业医师 法》颁布前 已取得有效 行医资格者 负责人签名： 部门盖章： 年 月 日 师承人员，试用机构审查意见： 《执业医师 法》颁布前 未取得有效 确有专长人员，县级中医（药）主管部门审查意见： 行医资格者 负责人签名： 部门盖章： 负责人签名： 部门盖章： 年 月 日 年 月 日

考核机构 复审意见 负责人签名： 部门盖章： 年 月 日 考核方式 及 主 要 情况记录 考核负责人签名： 参加考核者签名： 年 月 日 考核结论 考核机构负责人签名： 考核机构盖章 年 月 日 备 注