模板检查原始记录

承包单位：内蒙古巨达路桥有限责任公司 合同号LS2： 监理单位：内蒙古公路工程咨询监理有限责任公司 编 号：A—017 工 程 项 目 工程地点及桩号 具 体 部 位 检 验 内 容 巴彦胡舒至白音华段公路LS2合同段 K67+260钢筋混凝土圆管涵1-1.0 管节基础 混凝土支模板 模板尺寸、顶面高程、底面高程、轴线偏位 要求到现场检验时间：2008.06.25 08：30 承包人递交日期、时间和签字： 2008.06 .25 08：00 监理员收件日期、时间和签字： 监理员意见： 签 字： 日 期： 本项目可以继续进行 驻地监理工程师意见： 签 字： 日 期： 质量证明附件（测量、试验、检验报告）： 1. 模板检查原始记录 承包人收到日期、时间： 签 字： 模板检查原始记录

承包单位：内蒙古巨达路桥有限责任公司 合同号：LS2 第 页 共 页 监理单位：内蒙古公路工程咨询监理有限责任公司 编 号： C—031 桥名或中心桩号 顶长 K67+260 计算值 1620 计算值 顶宽 高 对角线 底面标高(m) 顶面标高(m) 设计值 前宽 横轴 轴线偏位 (mm) 纵轴 后宽 偏差 左宽 右宽 偏差 预制板梁底模跨中预拱度 相邻板面高低差 模板表面平整度 预留孔洞中心线位置 检查部位 实 测 值 底长 计算值 1620 计算值 底宽 180 管节基础 实 测 值 1620.6 1620.8 1620.8 1620.5 模板尺寸（cm） 实 测 值 180.2 50 1630 实测值 8278 8722 2 899 901 1 180.3 实 测 值 180.3 50.2 1630.5 180.4 180 计算值 实测值 1089.46 1089.96 1089.45 1089.99 计算值 实测值 平整 备注： 自检结论： 签字： 日期： 监理意见： 签字： 日期：