填报部门：企业名称：注册地址：营业执照编号：许可证编号：
营业期限：有效期至：
法人代表：发证日期：
业务员：
填表日期：企业电话（传真）：
生产或
化学药制剂□、抗生素制剂□、中成药□、中药饮片□、中药材□、生化药品、□生物制
经营许
品（非预防）、化学原料药□
可范围
销售员姓名：身份证号：联系方式：
质量保证能力： GMP认证（ ） GSP认证（ ） 质量保证协议（ ）业务审核意见：
签字： 年 月 日
质量审核意见：
资料的真实性、有效性、合法性
是否建立供需关系
是□ 、否□ 是□ 、否□
签字： 年 月 日
质量负责人审批意见：
签字： 年 月 日
□1、药品生产企业许可证或经营企业许可证□2、营业执照年检证明复印件□3、GMP证书或GSP证书复印件
□4、相关印章随货同行单（票）样式□5、开户户名、开户银行及帐号
□6、《税务登记证》《组织机构代码证》复印件□7、质量保证协议□8、法人委托书
□9、被委托人身份证复印件□10、质量体系调查表□
所附资料清单
（有则在前面方框内打勾）
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