编号：
填表日期:
企业名称 拟供品种 药品生产企业口 药品经营企业口 类别 详细地址 邮政编码 E-mail 传真 联系电话 联系人 许可证名称 许可证号 许 可 证 企业名称 负责人 许可范围 有效日期 发证机关 企业地址 营 业 执 企业名称 年 月曰 注册号 法人代表 经济性质 注册资金 昭 经营范围 八、、 企业地址 质量认证书名称 企业质量保 证及合法性 的审核 经营方式 发证机关 证书号 有效期限 年 月曰 签名： 年 月 日 米购中心 意见 科主任： 审核意见 药剂科主任： 年 月 日 年 月 日 审批意见 药事管理委员会主任： 年 月 日 首营品种审批表
编号： 通用名称 填表日期:
商品名 剂型 规格 药品生产企业 药品性能、质量、用途、疗效等情况 批准文号 质量标准 GMP 证书号 认证时间 装箱规格 有效日期 批发价 申请医师签字： 储存条件 采购价 零售价 科主任签字： 采购中 心意见 科主任签字： 年 月 日 药剂科 意见 科主任签字： 药事管 理委员 会意见 委员会主任签字： 年 月 日 年 月 日
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