建设项目安全设施“三同时”检查表

建设项目安全设施“三同时”检查表（试行）

个月 资质等级 安全生产许可证号 资质等级 资质等级 资质等级 工程造价 建设性质 万元 □新建 □改建 □扩建 检查单位： 检查时间： 年 月 日 建设单位名称 项目名称 项目地址 工程类别 设计工期 监管部门 施工单位 监理单位 设计单位 评价单位 检查时建设项目的实施阶段 □ 基建期 □ 试生产期 1．未有取得规划许可和未通过安全设立审查， 擅自进行安全设施设计、施工的建设项目。 □是 □否 2．未通过安全设施设计审查，擅自进行施工的建设项目。 □是 □否 3．未按照通过的安全设施设计施工的建设项目。 □是 □否 建设项目安全设施 “三同时”秩序执行情况 4．施工资质不符合法定要求的建设项目。 □是 □否 5．按照规定需要实行监理的，没有实施监理或者 监理资质不符合法定要求的建设项目。 □是 □否 6．改变安全设施设计，未经审查或备案而擅自进行施工的建设项目。 □是 □否 7．未进行试生产（使用）方案备案而进行试生产（使用）的建设项目。 □是 □否 8．基建期和试生产期已过，未进行安全设施竣工验 收而进行生产（使用）或以建代采的建设项目。 □是 □否 9．竣工验收通过后，未取得安全生产许可证进行生产的建设项目。 □是 □否 建设项目 的 管理及制度落实情况 相 关 单 位 1．是否建立了安全生产组织机构 2．是否建立了安全生产责任制 3．安全生产规章制度是否建立健全 4．主要安全设施、特种设备是否做到了定期检验合格 5．是否按规定配备作业人员劳动防护用品 6．主要负责人、安全管理人员是否按规定上岗 建设 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 施工 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 监理 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 备 注 检查基建期的建设项目时，填写施工单位和监理单位，检查试生产期或竣工验收期的建设项目时，填写建设单位。 7．特种作业人员是否做到持证上岗 8．对其他从业人员是否按规定开展安全培训 9．是否制定安全生产应急预案并定期演练 10.是否定期组织隐患排查并建立台账 11．是否进行安全技术交底 生产安全事故情况 重大以上 事故起数 较大事故 起 数 一般事故 起 数 已批复的事故 结案报告（个） □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 死亡人数 死亡人数 死亡人数 处理人数 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 基建期、试生产期或竣工验收期时均应填写 存 在 突 出 问 题 执 法 措 施 与 建 议 检查人（签字）： 被检查单位负责人（签字）：

注：一式三份，一份检查单位存档，一份送被检查单位，一份送直接监管行政部门

设项目安全设施“三同时”基本情况调查表

填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日

建设单位 项目名称 竣工（投产）日期 项目负责人 联系电话 开工日期 法人代表 项目批准（审批、核准、备案）单位 项目批准文件 名称和文件号 项目设计单位 项目施工单位 项目生产能力 项目总投资预算 安全预评价单位 预评价报告备案机关 安全专篇编制单位 安全专篇备案机关 安全验收评价单位 验收评价报告备案机关

资质证书 编 号 资质证书 编 号 安全设施 预 算 资质证书 编 号 备案文号 资质证书 编 号 备案文号 资质证书 编 号 备案文号

建设项目安全设施“三同时”专项检查表

安全预评价 初设安全专篇 序号 项目开工项目建成项目试用行日期 项目总投资（万元） 安全设施安全设施 竣工 验收 日期 日期 是否是否是否专项进行整改进行整改进行整改审查审查验收投资 （备情况 （备情况 （批情况 案） 案） 复） 填表单位：（盖章）