1、申请人情况 ：姓名 ，性别 ，年龄 岁 身份证号码
2、拟设社区卫生服务站名称：
命名原则：区县名+所在乡镇(或所在街道)+识别名（所在村名或小区名）+社区卫生服务站 建站详细地址：
营利性质：非营利性□、营利性□、
功能：预防□、治疗□、保健□、康复□、健康教育□、
计划生育指导□ （功能必须全选）
服务半径： 米。 3、拟设社区卫生服务站服务方式：
门诊□、急诊□、巡诊□、家庭病床□、 其他服务方式（写具体） 诊疗科目：全科医疗科□、其他科 4、拟设医疗机构的组织结构、人员配备：
（1）、职工共 人。其中：全科医师 人，社区护士
人，其他人员及数量
（2）、主要负责人（站长）情况：姓名 性别： 年龄： 岁，学历： 职称：
执业医师资格：是□、否□， 通过社区卫生服务管理干部培训并
获得证书：是□、否□，其他 。 （需提交全体社区卫生服务站工作人员的身份证、毕业证、资格证、执业证、职称证、全科医师证、社区护士证、社区卫生服务管理干部培训证等证书复印件。）
5、拟设社区卫生服务站的仪器、设备配备：
（1）--（4）是必需购置的基本设备，（5）是基本设备以外的设备，要写具体。
(1)、诊疗设备：诊桌、诊椅、诊床、听诊器、血压计、眼底镜、身高体重计、心电图机、紫外线消毒车（灯）、急诊箱、出诊箱、冰箱、给氧设备、输液设备、换药设备、缝合用品、快速血糖仪、药品柜（架）、候诊椅、输液椅等。
(2)健康教育设备：健康教育专栏、电视机、VCD（DCD）、健康教育处方架（柜）、健康教育处方、宣传品等。
(3)办公设备：健康档案柜（架）、资料柜、计算机（2台，其中一台能够连网）、打印机。
(4)通讯设备：电话（传真机）。 （5）其他设备
6、联系电话： 传真： 7、投资总额： 万元，注册资金： 万元，并附申请设置单位的资信证明。（注册资金最少要求20万元人民币
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