医疗质量考核标准

医疗质量考核标准(最新版)

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《医疗质量考核标准》 （医务处） 二○一二年二月 情 况 说 明 1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部份； 2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚； 3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核； 4、本标准与被考核科室和个人奖金直接挂钩。 5、对当月工作成绩突出的个人、科室或被考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出； 6、考核任务分解到具体职能科室，每月上旬召开医疗质量管理委员会考核例会，各考核部门 通报并上交上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的个人、科室及部门，由医务 科汇总考核结果后张榜（建立医疗质量管理公示专栏）通报，报经管办执行； 7、本标准从 2012 年 4 月起执行； 8、本标准由医疗质量管理委员会负责解释,并在具体执行过程中根据情况可作相应修改或调 整，本标准主要涉及经济处罚，其他相关处罚按有关规定执行。 科室医疗质量考评标准 项目名称 1、丙级病历 检查标准 经济处罚内容 1、扣罚病历书写者 1000 元，其上级医师各扣 500 元；2、病历书写者停止其工 作及处方权。一个月后经医务科考核合格，恢复其工作及处方权。 个人返修病历数或个人病历返修率位于本月全院返修病历前 5 名的人员，每份返修 病历扣罚病历书写者 5 元，扣其二线医师 5 元，扣其三线医生 5 元。 2、返修病历 3、因消毒、灭菌、隔离等原因引起的医院感 扣罚责任科室 500 元 染及传染病流行或暴发，并造成严重后果 4、由于个人行为导致 HIS 系统瘫痪者 5、出具假报告单者 6、因个人行为导致病历丢失者 单项处罚 7、因个人行为导致标本丢失者 8、科室私自收费 9、私自使用厂家或公司投放的设备 扣罚责任人所在科室 500 元，扣罚责任人 100 元 扣罚责任人 200 元 扣罚责任人 500 元，并承担引起纠纷的一切经济损失 扣罚责任人 300 元 扣罚责任科室 500 元 扣罚科室 500 元 收受的财物全部没收，并扣罚责任科室 500 元， 10、在医疗过程中，收受药品、医用设备、

医用 扣罚责任人 100 元 耗材等企业或销售人员以各种名义给予的财 物（包括回扣和提成） 11、急诊急救执行不力 未及时有效按规定出诊施救，扣发相关责任科室 1000 元 扣罚责任人 200 元 12、医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内 扣罚责任人 1000 元 容，有煽风点火者情节经证实者 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容及标准 1、门诊诊断与出院诊断符合率 2、入院与出院诊断符合率 3、入院三日确诊率 4、住院抢救成功率 医疗指标 5、院内感染率 6、无菌手术甲级愈合率 7、无菌手术切口感染率 8、术前平均住院日 ≤ ≥ ≤ 10％（ICU、NICU 除外） 97％ 1％ ≥ ≥ ≥ ≥ 95％ 95％ 92％ 84％ 扣元标准 每低于标准 1%扣 100 元（不足 1%按 1%计 算） 每低于标准 1%扣 100 元（不足 1%按 1%计 算） 每低于标准 1%扣 100 元（不足 1%按 1%计 算） 每低于标准 1%扣 100 元（不足 1%按 1%计 算） 每高于标准 1%扣 100 元（不足 1%按 1%计 算） 每低于标准 1%扣 100 元（不足 1%按 1%计 算） 每高于标准 1%扣 100 元（不足 1%按 1%计 算） 每高于标准 0.1 天扣 20 元 发生一起扣 10000 元 发生一起扣 5000 元 考核部门 信息科 ≤ 7天 1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故 医疗安全 2、院方负主要责任以下的一级医疗事故 3、发生 2-4 级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商解决， 发生一起扣 2000 元 但造成经济损失的医疗纠纷 科室管理 1、不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动 每人次扣 100 元 2、科室因管理工作不到位受院级以上通报批评；不及时完成医院安排 每次扣 100 元 的各项工作 医务科

科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容及标准 1、科室人员私自外出行医 2、未经医院批准，科室私自开展检验、检查项目 3、值班人员无故脱岗 4、发生重大医疗问题 24 小时内不报告 5、发生重大医疗纠纷 24 小时内不报告 6、收治疑难危重病人不服从医院协调安排或拒收病人 7、会诊未按规定时间到达 8、违反医院管理规定，随意使用不合理检查和药物、搭车开药或使用 自费药未向患者告知 9、科室无故取消手术 医疗管理 10、交记录本、排班（一线、二线）内容不全 11、科室缺少死亡讨论记录本或未按规定记录 12、科室缺少疑难病例、危重病人抢救、讨论记录本或记录不全 13、科室缺少术前病例讨论记录本或记录不全 14、未按规定收治传染病病人 15、不执行首诊负责制 16、丢失标本、损坏标本、丢失存档患者医学资料 17、无故对急诊患者未及时进行检查或推萎 18、正常上班时间随意少开医疗服务窗口 19、违反其他有关医疗工作法规、制度 每次扣 200 元 每次扣 100 元 每次扣 100 元 每次扣 100 元 每次扣 100 元 每次扣 100 元 迟到 1 次扣 50 元 每次扣 100 元 每台次扣 100 元 每次扣 100 元 每次扣 100 元 每次扣 100 元 每次扣 100 元 每次扣 100 元 每次扣 100 元 发现一次扣 200 元 发现一次扣 100 元 发现一次扣 200 元 每次扣 100 元 医务科 医患沟通办 扣元标准 考核部门 注：第 16、17、18 条仅限非临床科室 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 1、出诊人员无故迟到早退或中途脱岗 2、不服从门诊临时协调管理或安排 3、专家无故未出诊且无同级别人员代诊并未事先告知 4、因服务不到位造成患者投诉 门诊管理 5、门诊病历书写不规范或内容不符合管理规定 6、开具虚假门诊诊断证明或门诊病历记录不真实，引起纠纷 发现 1 次扣 20 元 发现 1 次扣 200 元 发现 1 次扣 20 元 发现 1 次扣 200 元 迟到 1 次扣 100 元 医务科 2、推诿、拒收急诊患者 发现 1 次扣 200 元 扣元标准 发现 1 次扣 100 元 1 次扣 100 元 发现 1 次扣 100 元 每起扣 100 元 考核部门 门诊部 7、门诊日志填写不完整 8、出诊时间接待医药代表 1、急诊会诊未按规定时间到达（≤10 分钟） 急诊管理 科室医疗质量考评标准 项目名称 1、借阅病历丢失 病案管理 2、借阅病历导致内容不完整、破损的 3、借阅病历超过规定时限 1 月 1、因科室管理不到位造成欠费（特殊情况除外） 费用管理 2、科室多收费或重

复收费 3、科室漏费、延迟记费超过 24 小时 1、违反医疗收费价格规定引起患者举报 2、药品、耗材违规加价 3、医疗收费项目重叠收费 价格管理 4、医疗收费套收 5、医嘱与费用清单不符 6、未打印一日清单 7、其他违规收费 1、不按规定操作电脑导致信息紊乱、丢失，费用错误 2、下达医嘱、办理转科手续操作不及时、不准确 网络管理 3、出院病历 3 天、死亡病历 7 天未按时提交病历 4、科室床位信息设置错误，加床病人出院后未及时删除床位信息等 5、私自安装工作外软、硬件或传播游戏软件 检查内容 每份扣 500 元 每份扣 200 元 每份扣 200 元 扣元标准 考核部门 病案室 欠费每 100 元扣 20 元,≥1500 元扣 200 元 每五项扣 20 元，≥20 项扣 200 元 每五项扣 20 元，≥20 项扣 200 元 查实 1 起扣 100 元 发现一次扣 100 元 发现一次扣 100 元 发现一次扣 100 元 发现一例扣 100 元 发现一例扣 100 元 发现一例扣 100 元 发现一次扣 100 元 发现一次扣 50 元 每份扣 50 元 发现一次扣 50 元 发现一次扣 100 元 信息科 物价科 结算科 科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 扣元标准 考核部门 1、违反医保管理规定，被省市医保机构扣罚，给医院造成不良影响和 发现一次扣 1000 元 经济损失 2、月终科室医保和农村合作医疗超过科室核定标准 一次扣 1000 元 医保管理 3． 省级医保和合作医疗、以及外地和其他各类医疗保险人员 （包括离 发现一次扣 100 元，每增加 10%加扣 10 休人员）自费药超过本次住院药品总费用的 10%，市医保自费药超 元 过本次住院总费用的 4% 4、 对医保与合疗患者使用《医保药品目录》以外药品，未告知并签字 5、对医保与合疗患者无适应症用药，做与本疾病无关的检查及重复检查 6、医保与合疗患者出院带药违反《社会基本医疗保险工作管理规定》 1、公开或暗示向病人（家属）索要钱物 2、搭车开药、做检查或治疗等 3、收受病人（家属）钱物 发现一扣 100 元 发现一次扣 100 元 发现一次扣 100 元 发现一次扣 200 元 发现一次扣 100 元 发现一次扣 100 元 医保办 服务质量 4、因责任心不强，医患沟通不到位，服务态度不好等引起的医患纠纷 5、患者满意率小于 90% 6、上班时间接待医药代表 发现一次扣 100 元 扣 200 元 发现一次扣 100 元 党办

科室医疗质量考评标准 项目名称 甲级病案率≥90% 1、科室病历返修率≤20% 医疗文书 （病案） 返 修 病 历 2、未在规定时限返还病历 3、返修回的病历缺返修通知单 4、返修病历未对返修内容进行修改 丙级病历 1、诊断质量缺陷 检查内容 扣元标准 每低于标准 1%扣 200 元 每增加 1 个百元点扣 20 元 每份扣 50 元 每份扣 20 元 每份加扣 50 元 每份扣罚科室 1000 元 每次扣 50—100 元 考核部门 2、治疗质量缺陷（医嘱、沟通告知并签字、检查、病危告知下发、会 每次扣 100 元 诊意见执行不力等） 3、操作及手术质量缺陷 4、病历书写未按时限完成 5、病历书写内容缺陷 医疗质量 6、申请单书写质量缺陷 7、报告单书写质量缺陷 8、门、急诊病历缺陷 9、病案夹内容及管理缺陷 10、上级医生查房及谈话、签字等内容缺陷 医疗质量 11、基本操作不合规范 每次每项扣 50 元 随终末病案内容扣 每次每项扣 50 元 每次每项扣 100 元 每次每项扣 50 元 每次每项扣 100 元 每次每项扣 100 元 每次扣 100 元 每次扣 50 元 医务科 医务科

12、查房、会诊记录不规范 13、三基训练、各种讨论等记录不完善 14、三基训练、各种考评成绩不合格 15、值班医生不了解病危、病重及重点病人情况 16、出具假报告单 17、报告单丢失 18、私自涂改检查结果 19、不按申请单要求私自扩大检查项目 20、检查部位、项目错误，与申请单不符 21、报告单发送不及时 22、报告单签名字迹潦草、打印不清楚 23、报告单无报告人签名 24、诊断报告描述不规范或明显有误 25、报告单患者一般情况缺项或有误 每次每项扣 100 元 每项扣 100 元 每项扣 100 元 每次扣 100 元 发现一次扣 200 元 发现一次扣 200 元 发现一次扣 100 元 发现一次扣 100 元 发现一次扣 100 元 发现一次扣 100 元 每项扣 100 元 发现一次扣 100 元 发现一次扣 100 元 每张扣 50 元 注：第 16-25 条仅限非临床科室

科室医疗质量考评标准 项目名称 一 般 项 目 检查内容 缺患者姓名、年龄（儿科应写明岁、月、天）、性别、科别、ID 缺一项扣 5 元 号 （住院病人须写住院号、床号） 、日期、临床诊断、医师签名等 1、不用蓝（黑）墨水笔书写，字迹不清楚 2、处方内容有涂改，修改无医师附签 正 文 3、自行编制药品缩写名或用代号，使用药品商品名 每张扣 5 元 每张扣 5 元 每张扣 5 元 扣元标准 考核部门 4、药品剂量及使用数量不使用阿拉伯数字，无注明单位，剂 每张扣 5 元 型，并无加以说明（如粉剂、胶囊、注射液或软膏等） 5、药品用法未写明口服、皮下注射、肌肉注射、静脉注射或静 每张扣 5 元 滴、外用等，并无注明每次剂量及每日用药次数 医疗文书 （处方） 1、处方书写合格率≥ 98％ 每低于标准 1%扣 10 元 每张扣 100 元 每张扣 50 元 药剂科 2、不执行处方管理规定，开具大处方（急诊3天量、门诊7天量、慢性病一月 量） 处 方 管 理 3、每张处方超过 5 种药品 4、无处方权的进修、实习医师开具的处方无上级具有处方权的 每张扣 100 元 医师签字 5、二类精神药品不合格处方 6、品不合格处方 7、病人有明确药物过敏史，医生知情仍开具过敏药物处方引起纠纷 每张扣 50 元 每张扣 100 元 每张扣 500 元 8、麻精药品专用病历不按规定书写（病史、身份证复印件、用药） 每张扣 100 元

科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 A 类设备（≥8 万） 1、违反设备管理规定，造成仪 器设备丢失 A 类以下设备（≤8 万） 发现一次扣 500 元 扣元标准 发现一次扣 1000 元 考核部门 2、仪器设备无管理制度 发现一次扣 100 元 3、仪器设备无专人负责管理 发现一次扣 100 元 设备管理 4、科室私自处理报废设备 发现一次扣 100 元 设备科 5、仪器设备无交接手续 发现一次扣 100 元 6、新购仪器设备未登记 发现一次扣 100 元 7、仪器设备无检修、维修、使用记录 发现一次扣 100 元 8、计量设备无年检合格标签 发现一次扣 100 元

科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 1、科室无医院感染管理小组，各项规章制度不健全 3、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品未达到消毒效果 4、消毒、灭菌效果合格率未达到 100% 每项扣 100 元 每次扣 100 元 每次扣 100 元 2、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品未达到灭菌效果 每次扣 100 元 扣元标准 考核部门 感 染 管 理 医院 感染 管理 5、使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及早产儿暖箱湿化器 等器材未每日消毒并更换无菌水，无消毒、更换日期，用毕 每项扣 100 元 未终末消毒及干燥密闭保存 6、未严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，未采取相 每次扣 100 元 应的隔离措施 7、口腔诊疗器械、内镜未按《消毒技术操作规范》清洗、消毒、灭菌、监测 每项扣 100 元 8、重复使用的医疗器械未达到消毒、灭菌效果 9、各种监测资料不齐全，不合格项目无处理措施及记录 10、医院感染病例漏报并未及时补报的 11、医疗废物未分类放置、收集、转运、转交，登记不齐全 12、消毒药械、一次性医疗器械和器具证件资料不齐全，证件超过有效期 1、门诊日志项目填写不齐全 3、传染病疫情漏报并未及时补报的 4、检验科门诊体液室对传染病阳性结果病例未详细登记 5、放射科照片室对肺结核阳性结果病例未详细登记、上报 每次扣 100 元 每项扣 100 元 每例扣 100 元 每项扣 10 元 每项扣 100 元 每项扣 50 元 每例扣 200 元 每项扣 100 元 每项扣 100 元 预防保健科 院感科 传 染 病 管 理 2、甲、乙、丙类传染病报告超过时限（甲类 2h，乙、丙类 24h） 每例扣 100 元

科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容 1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作 2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施 3、不服从医院医政安排 4、有不公平安排、分配等现象 5、科室上班纪律松散，不在状态 执 行 力 管 理 6、未认真履行科主任职责，通讯不畅 7、科室无相应的医疗质量考核记录 8、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决 9、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录 10、不配合各级检查 11、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容 12、科室由于态度问题发生医疗纠纷 13、科室发生值班人员脱岗、离岗等情况 1、“无私”意识淡薄 目 标 管 理 2、“责任感 ”不强 3、“好学”观念差 4、不“敢管” 每次扣 100 元 每次扣 100 元 每次扣 100 元 每次扣 100 元 每次扣 100 元 每次扣 100 元 扣100元 扣元标准 考核部门 科主任 岗位 管理 每次扣 100 元 每次扣 100 元 每次扣 100 元 每次扣 100 元 每次扣 100 元 每次扣 100 元 扣 100 元 扣 100 元 扣 100 元 建议换岗 医务科