建档立卡贫困户调查登记表

附件3

建档立卡贫困户调查登记表

一、基本信息

二、家庭成员信息

序号 家庭住址：（市） 县（市、区） 乡（镇） 行政村______村民小组 联系电话： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）： 识别标准 国家标准 贫困户属性（单选）：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户 是否军烈属：□是 □否 劳动技能 是否（劳动力类型） 现役军人 是否享受低保 是否参加大病保险 是/否 社保卡号（或医保证号） 姓名 性别 证件类型 证件号码 与户主关系 民族 政治文化健康状况 面貌 程度 1 2 3 4 5

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患病成员详细信息（大病、长期慢性病） 患病成员姓名 所患病种 确诊时间 确诊机构

在校生详细信息 在校生姓名 所在学校名称 上年务工所在地 务工人员姓名 所在省 所在市 所在县 所在乡 上年务工时间 务工企业名称或务工内容 联系电话 入学时间 年级 截止目前（信息采集时间）当年务工情况 务工人员姓名 所在省 所在市 所在县 所在乡 当年务工时间 务工企业名称或务工内容 联系电话

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三、致贫原因

主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力☑缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项):□因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金☑交通条件落后☑自身发展动力不足 四、收入情况

工资性（务工）收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元） 转移性收入（元） 计划生育金（元） 低保金（元） 五保金（元） 养老保险金（元） 退休金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入（元） 生产经营性支出（元） 五、生产生活条件

耕地面积（亩） 是否通生产用电 与村主干路距离（公里） 入户路类型 住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难 。 3欢迎下载 主要燃料类型 是否加入农民专业合作社 有无卫生厕所 是否危房户 危房级别（危房户填写） 机动车类型 有效灌溉面积（水田）（亩） 林地面积（亩） 退耕还林面积(亩) 林果面积（亩） 牧草地面积（亩） ☑C级 □D级 精品文档 机动车 水面面积（亩） 生产基本情况表 种植品种 种植业情况 养殖品种 养殖业情况 房屋出租情况 土地流转情况 林地流转情况 其他生产经营活动 出租面积（平方米） 土地流转面积（亩） 林地流转面积（亩） 种植面积（亩） 养殖数量（头、只等） 出租周期（月） 流转时间（年） 流转时间（年） 亩产（公斤） 出栏数量（头、只等） 出租金额（元/月） 流转金额（元/年﹒亩） 流转金额（元/年﹒亩） 单价（元/公斤） 单价（元/头、只等） 收入（元） 收入（元） 收入（元） 收入（元） 收入（元） 饮水是否安全 （无，不填写） 购买价格 。

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六、帮扶责任人

序号 1 2 3 姓 名 证件号码 性别 政治面貌 帮扶单位名称 帮扶开始时间 帮扶结束时间 隶属关系 单位地址 联系电话

七、易地扶贫搬迁

是否搬迁户（单选）：□是□否 搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁 安置方式（单选）：□集中安置 □分散安置 安置地（单选）： □县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置 搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他 搬迁后的帮扶措施（可多选）： □产业 □就业 □其他

户主签字 调查人签字 动态管理工作队副队长签字 动态管理工作队队长签字 。 5欢迎下载

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