工程监理企业资质申请表-示例表格

工 程 监 理 企 业

资 质 申 请 表

申 报 企 业 浙江*****工程有限公司 （公章） 填 报 日 期 二0**年**月**日

填表须知

一、 本表适用于申请工程监理企业资质核定、升级、增加其他专

业资质和资质延续时使用。

二、 本表要求用计算机填写打印，不得涂改。

三、 申请企业应按要求逐项填写有关内容，各页纸张如不够，可

增加附页。

四、 企业在填写此表时，只填写与监理有关的情况。 五、 申请企业填报材料必须真实。

企业法定代表人声明

本人***（法定代表人）************（身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《工程监理企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申报的资料如有虚假，本企业愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） *** （公章） 年 月 日

初审部门审查意见表

企业名称 现有资质专业类别及等级 浙江****工程有限公司 房屋建筑工程监理甲级 市政公用工程监理乙级 此次申请资质申请 内容 新设立□ 专业资质升级□ 增加其他专业资质□ 综合资质□ 资质延续□ 其他□ 审查标准 审查认定值 达标情况 指标 序号 考核指标 类别 1 注册资本 2 机构章程 综合 3 工程试验检测设备 指标 4 资质证书 5 办公场所或房屋租赁合同 6 其他（重组合并、分立证明） 7 法定代表人 8 技术负责人、企业经理 人员 标准要求的注注册监理工程师 指标 9 册执业人员人注册造价工程师 数 注册人员合计 人 人 人 人 人次 人次 业绩 10 工程业绩（近两年） 指标 1 串通投标、弄虚作假、降低工程质量 转让业务、允许他人以本单位名义承2 诚信 揽业务 记录 3 超越资质等级承揽业务 4 其他违反法律、法规行为 核验原件与复印件是否一致：是□ 否□ 核验人签字： （此栏内应填写明确意见） 负责人（签字）： 单 位（盖章）： 年 月 日

注：1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效； 2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查； 3、有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为20日，逾期建设部将视为同意。

申 请 情 况

现 有 资 质 专 业 类 别 及 等 级 房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理乙级。 新设立□ 专业资质升级□ 增加其他专业资质□ 综合资质□ 资质延续□ 其他□ 资质序列：□综合资质 □专业资质 □事务所资质 专业资质类别及等级：市政公用工程监理甲级。 法定代表人（签名）： **** 公章 ： 申 请 内 容

基 本 情 况

企业名称 详细地址 联系电话 成立时间 企业类型 营业执照注册号 注册资本金（大写） 资质证书编号 企业违法违规情况 企业质量事故及 安全事故情况 注册监理工程师 注册造价工程师 一级注册建造师、一级注册建筑师、一级注册结构工程师或者其它勘察设计注册工程师合计人次 注册监理工程师、注册造价工程师、一级注册建造师、一级注册建筑师、浙江****工程有限公司 浙江省***市****号***大厦**楼 057*-****** 邮 政 编 码 31**** *****年**月**日 有限责任公司 ************* 叁佰万元整 E13300**** □有 □ 无 □有 □ 无 23人（其中：房屋建筑工程专业20人； 市政公用工程专业19人） 3人 注册执业人员情况 2人（次） 28人（次） 一级注册结构工程师或者其它勘察设计注册工程师合计人次

法 定 代 表 人 情 况

姓 名 身份证号 **** 年龄 *** 性别 学历 男 民族 汉 *********** ╱ ╱ 本科 从事工程建 设工作年限 职称及证号 专业 建筑工程 一寸免冠 照 片 注册监理工程师 注册号 监理工程师 执业资格证号 **年 职称：高级工程师 证号：********* 工 作 简 历 自19**年**月至**年**月 ********* 从事工程施工 自***年***月至***年**月 ***** 任经理 ………………

技 术 负 责 人 情 况

姓 名 身份证号 ** 年龄 ** 学历 性别 男 民族 汉 一寸免冠 照 片 ************ 大专 从事工程建 设工作年限 职称及证号 专业 工民建 ****年 注册监理工程师 注册号 监理工程师 执业资格证号 3300****** 003****** 职称：高级工程师 证号：******** 工 作 简 历 自19**年**月至**年**月 ********* 从事工程施工 自***年***月至***年**月 ***** 从事工程监理 ………………

企 业 负 责 人 情 况

姓 名 身份证号 **** 年龄 ** 学历 性别 ** 从事工程建 设工作年限 职称及证号 工 作 简 历 自19**年**月至**年**月 ********* 从事工程施工 自***年***月至***年**月 ********* 从事工程监理 自20**年**月至 今 ********* 任经理 男 民族 汉 一寸免冠 照 片 ********** 330**** ****** 专业 建筑工程 **年 注册监理工程师 注册号 监理工程师 执业资格证号 职称：高级工程师 证号：********

工程建设类注册执业人员一览表

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 姓名 学历 所学专业 身份证号码 ************ ************ ************ ************ ************ ************ ************ ************ ************ 注册执业证书 类别及等级 注册监理工程师 注册监理工程师 注册监理工程师 注册监理工程师 注册监理工程师 注册监理工程师 注册监理工程师 注册监理工程师 注册监理工程师 注册监理工 注册监理工 注册执业 注册编号 程师注册专 程师注册专 证书号 业1 业2 003*** 003*** 003*** 003*** 003*** 003*** 003*** 003*** 003*** 3300*** 房屋建筑工程 市政公用工程 3300*** 3300*** 3300*** 3300*** 3300*** 3300*** 3300*** 3300*** 房屋建筑工程 市政公用工程 房屋建筑工程 市政公用工程 房屋建筑工程 市政公用工程 房屋建筑工程 市政公用工程 房屋建筑工程 市政公用工程 房屋建筑工程 市政公用工程 房屋建筑工程 市政公用工程 房屋建筑工程 市政公用工程 备注 *** *** *** *** *** *** *** *** *** 大专 建筑工程 大专 工业与民用建筑 本科 土木工程 大专 工业与民用建筑 大专 本科 本科 工程管理 工程管理 工程管理 本科 供热通风与空调 本科 土木工程

工程建设类注册执业人员一览表

序 号 10 11 12 13 14 15 16 17 18 姓名 学历 所学专业 身份证号码 ************ ************ ************ ************ ************ 注册执业证书 类别及等级 注册造价工程师 注册造价工程师 注册造价工程师 一级注册建造师 注册监理工 注册执业 注册编号 程师注册专 证书号 业1 建[造] 03330*** 建[造] 06330*** 建[造] 0733*** 注册监理工 程师注册专 业2 备注 *** *** *** *** *** 大专 工业与民用建筑 大专 电气工程 本科 工业与民用建筑 大专 工业与民用建筑 本科 土木工程 浙00193*** 133***** 一级注册建造师 浙1330**** 0001***

工程建设类注册执业人员一览表

序号 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 姓名 学历 所学专业 身份证号码 注册执业证书 类别及等级 注册编号 注册执业 证书号 注册监理工 注册监理工 程师注册专 程师注册专 业1 业2 备注

工 程 试 验 检 测 设 备 一 览 表

序号 1 电子经纬仪 2 3 自动安平水准仪 4 5 6 砼强度回弹仪 7 8 9 10 万用表 11 12 13 14

接地电阻表 绝缘电阻表 DT9808 DT9804 ZC-29B-2 ZC25-4 JGT-225 HT-225 MF500 DT9801 标准动能 207N.m(0.225kgf.m) 测强范围 10MPa -60MPa 标准动能 207N.m(0.225kgf.m) 测强范围 10MPa -60MPa 直流电压1～2.5～10～50～250～500V； 交流电压0～10～50～250～250～500V 交流电压：量程：200mV-750V 精度：±0.8% 交流电流：量程：200uA-10A 精度：±1% 电 阻：量程：200Ω-200MΩ 交流电压精度0.8%+5d)；700V±(1.0%+5d) 电阻精度±5.0(读数-10个字) ±10个字 交流电压精度0.8%+5d)；700V±(1.0%+5d) 电阻精度±5.0(读数-10个字) ±10个字 测量范围0-10Ω最小分度值0.1Ω 辅助探棒接地电阻值≤1000Ω 额定电压1000V允许误差±10% 测量范围0-1000V 设 备 名 称 规 格 型 号 DJD2-C DT-02 DZS3-1 DS24 ZC3-A JGT-A 主要性能 参数 镜筒长155mm，放大倍率30X电子测角 最小计数1＂/5＂/10＂精度2＂ 镜筒长155mm，放大倍率30X电子测角 最小计数1＂/5＂/10＂精度2＂台 数 1 1 1 1 5 3 2 2 1 1 2 2 3 3 备注 每公里往返测高程偶然误差≤±3mm 每公里往返测高程偶然误差≤±2mm 标准动能 207N.m(0.225kgf.m) 测强范围 10MPa -60MPa 标准动能 207N.m(0.225kgf.m) 测强范围 10MPa -60MPa

企 业 业 绩

序 号 工程项目 名称 专业工程 工程项目规模 质量评定 总投资额 开工时间 竣工时间 类别 及技术指标 结果 市政公用工程 直径**米的 (给水排水工程) 给水管道 *******万元 20**-*-** 20**-*-** 合 格 1 *******引水管ⅠⅡⅢ标 2 *******新建工程 市政公用工程 **万吨/日 *******万元 20**-*-** 20**-*-** (给水排水工程) 污水处理工程 市政公用工程 **万吨/日 *******万元 20**-*-** 20**-*-** (给水排水工程) 污水处理工程 合 格 3 *******站新建工程 合 格