医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案

案

一、 目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质 量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平, 不断发展。

二、 目标：

医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要 管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约, 协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制 化、标准化，设施规范化，努力提髙工作质量及效率。

三、成立院科二级医疗质量与安全管理组织机构。

医院成立医疗质量与安全管理委员会，由院长负责，副院长、医 务科、护理部、医技、药剂科室负责人组成。负责制定，修改全院的 医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院 的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科 研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理 预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医 技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床医技科室成立科室质量 管理小组，科主任为科室质量管理第一责任人，制定工作计划、管 理制度并组织实施。

四、 健全规章制度：

1、 强调执行以“医疗核心制度\"为中心内容的各项规章制度， 认真履

行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规 程常规。

2、 重点对以下核心制度的执行进行监督检查

⑴首诊负责制度；⑵三级医师负责制度；⑶分级护理制度；⑷术 前讨论制度；⑸疑难、危重病例讨论制度；（6）死亡病例讨论制度；⑺ 危重病人抢救工作制度；⑻手术分级管理制度；⑼查对制度；（10）病历 书写基本规范与病历质量控制；（11）医师值班、交制度；（12）临床用 血管理制度；（⑶会诊制度；（14）开展新技术、新方法准入审批制度；（15） 医患沟通制度。

3、 医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及 疑难

典型病例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论 制度。

4、 健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度， 严格

执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、 加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、 实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执 业。 2、 新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章 制度

和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、 不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内

容。

4、 对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员 进行个

别强化教育。

5、 科室医疗质控小组应定期组织人员学习卫生法规，规章制度、 操作

规程及医院有关规定。

6、 医院医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基\"、 “三

严”强化培训，达到人人参与，人人合格。要把“三基”、“三严” 的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌 握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1） 、医疗质量管理委员会定期对医疗、护理、医技、药品、病 案、

医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意 见及措施。

（2） 、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法 律、

法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三 基”能力和“三严”作风。

（3） 、业务副院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假 日

前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4） 、院医疗质量管理委员会要定期和不定期组织科室交叉检 查、

考核。

（5） 科室医疗质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结、

上报。

2、 职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实 可行的

质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登 记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、 建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1） 、医疗质控小组每周自查自评，认真分析讨论，确定应改进 的

事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月 报表和科室当月的质控工作总结。

（2） 、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量 管

理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等 科室会议上通报。

（3）、医疗质量管理委员会每季度召开一次全体会议，评价质 量

管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、 制定整改计划及措施。

七、建立医疗质量管理奖惩制度。

制订医疗质量管理奖惩办法和警示制度，奖优罚劣。医疗质量的 检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳 动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

医务科 年月日