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产后访视记录表

姓名： 编号□□－□□□□□

随访日期 体 温 一般健康情况 一般心理状况 血 压 乳 房 恶 露 子 宫 伤 口 其 他 分 类 年 月 日 ℃ / mmHg 1未见异常 ２异常 1未见异常 ２异常 1未见异常 ２异常 1未见异常 ２异常 □ □ □ □ □

1未见异常 ２异常 １个人卫生 ２心理 ３营养 ４母乳喂养 ５新生儿护理与喂养 指 导 □/□/□/□□ /□ 转 诊 1无 ２有 原因： 机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名 填表说明： １本表为产妇出院３－７天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

２、一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 ３、血压：测量产妇血压，填写具体数值。

４、乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 ５、分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 ６、指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 ７、转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

８、随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。