诊断学教案

学科 诊断学 课题 绪论、发热 课堂类型 实际 教学方法 讲授 教具 1、掌握什么是诊断学、其重要性及其学习的要求。 教 2、掌握发热的发作机制，病因分类。 学 目 3、掌握发热的临床表现、热型及其临床意义。 的 4、掌握发热的问诊要点。 1、发热的分度、热型及其临床意义 教学重点和难点 2、发热的问诊要点、随同症状 复 习 提 问 1、对一个发热的病人，我们通常应该想到哪些问诊要点？ 2、发热的分度是怎样的？ 3、感染性发热最罕见的病原体:(A ) A. 细菌 B.病毒 C .真菌 D. 支原体 E.衣原体 4、体温39℃，为 〔B 〕 A、低热 B、中等度热 、高热 D、超高热 E、以上都不对 5、非感染性发热是〔 E 〕 A、胆囊炎 B、支原体肺炎 C、疟疾 D、痢疾 E、风干冷 6、体温在39℃以上，一天内动摇范围超越2℃，为〔 B 〕 Ａ、稽留热 Ｂ、弛张热 C、回归热 Ｄ、间歇热 Ｅ、波状热 7、体温突然降低达39℃以上，继续数小时又迅速降至正常，经过数小时或数天后，体温又突然降低，如此反绝交替为〔D 〕 Ａ、稽留热 Ｂ、弛张热 Ｃ、回归热 Ｄ、间歇热 Ｅ、波状热 8、典型疟疾的热型为〔 D〕 Ａ、稽留热 Ｂ、弛张热 Ｃ、回归热 Ｄ、间歇热 Ｅ、波状热 教 学 主 要 内 容 绪论 一、何谓〝诊断学〞 2、作用：防治疾病 3、方法：将问诊、体魄反省、实验室及辅佐反省等结果，依据医学知识和临床阅历，再经过火析、综合、推理，对所取得的有关安康形状和疾病实质停止判别并提出能够的诊断。 4、内容： 二、临床诊断的种类和步骤： 5、临床诊断的种类： （1） 病因诊断 （2） 病了解剖诊断 （3） 病生诊断 6、临床诊断的步骤 〔有典型的症状和体征〕直接诊断 问诊 详细的体魄反省 〔不典型的〕借助辅佐反省 综合、剖析 做出诊断 三、学习诊断学的目的、方法和要求 时 间 分 配 40分钟 40分钟 发热大课：〔详细分配见下〕 50分钟 1、发热的概念、正常范围及其生理变异 5分钟 2、发热的发生机制 5分钟 （1） 致热源性发热：外源性、内源性 (2) 非致热源性发热 3、病因与分类：〔1〕感染性发热 最主要的缘由各类病原体招致的发热。〔2〕10分钟 非感染源性发热 ① 无菌坏死物质的吸收 ②免疫性疾病 ③内分泌疾病 ④皮肤散热阻碍 ⑤体温调理中枢功用阻碍 ⑥自主神经功用紊乱 4、临床表现： 10分钟 （1） 分度：高、中、低热和超高热 （2） 发热的进程 5、热型及其临床意义： 10分钟 稽留热、驰张热、间隙热、波状热、回归热、不规那么热 6、随同症状 10分钟 随同寒战、淋巴结肿大、肝脾肿大、苏醒、皮疹、关节肿痛等 7、问诊要点 5分钟 〔1〕、起病时间、时节、病程、频度等 〔2〕、有无畏寒、寒战 〔3〕、多系统讯问 〔4〕、患病以来普通状况 〔5〕、诊治经过 〔6〕、相关传染病史、手术室、流产或分娩史、用药史等 一、什么是诊断学 • 诊断学是论述诊断疾病的基础实际、基本技艺和基本方法的一门学科。 • 诊断学是医学教育中从基础过渡到临床的桥梁课程，是临床各专业学科的

重要基础。

• 诊断学是培育医生的临床实际才干和基本技艺的关键学科。 二、诊断学的主要内容 • 罕见症状与体征 • 问诊 • 检体诊断 • 实验诊断

• 心电图反省、X线诊断、超声波反省 • 病历编写与诊断思想方法 • 诊断方法的新停顿。 三、罕见症状与体征

• 症状是指在患病形状下，病人对机体生理功用异常的自身体验和感受，主要是病人客观觉失掉的异常或不适，如头痛、胸痛、恶心、眩暈等。 • 体征是指在体魄反省中医生发现的异常表现，如心脏杂音、肺部啰音、肝肿大等。 四、问 诊

问诊是以对话方式向病人或知情人了解病情或安康形状的 一种诊断方法 五、检体诊断

• 检体诊断医生运用自己的感官〔如眼、耳、鼻、手〕或借助复杂的 工具〔如听诊器、血压计、叩诊锤等〕，对病人停止详细的体魄反省，查找机体正常或异常，对其安康形状和病情停止评价后提出的临床判别。 六、实验室诊断

实验诊断是经过物理学、化学、生物学等实验方法对被检者的血液、体液、分泌物、排泄物和组织标本等停止反省，取得疾病的病原体、组织的病理型态或器官功用形状等资料，再结合病情停止片面剖析的诊断方法。 七、心电图反省

心电图反省是将被检者心电活动用心电图机描记上去的曲线图即心电图 八、诊断的种类

病因诊断 依据致病以素所作出的诊断，它能明白提出致病的主要以素和疾

病的实质

病历解剖诊断 是对病变的部位、性质、组织结构或细胞水平的病变均能提出明

白的诊断

病理生理诊断 反映疾病时器官或机体功用形状的诊断 九、基本要求

 问诊、系统体检  熟习检验、

 熟习心电图机、了解B超、X线反省  系统整理  病历书写  初步诊断 十、本卷须知：

✓ 强调指出掌握正确的问诊和系统体魄反省的重要性，在任何状况下都不

容无视。

✓ 在取得病史和体魄反省结果的基础上正确选择实验反省项目和正确评价

其结果也十分重要。

✓ 必需树立客观的临床诊断思想方法方能到达正确看法疾病的目的。 ✓ 最后，培育良好的医生素质也是诊断学教学的重要内容。 十一、最终目的：

睁眼会看 举耳会听 伸鼻会嗅 启齿会问 抬手会查 静心会想 提笔会写

第一节 发热

一、发热的定义

体温调理中枢受致热源作用 产热增多

调理中枢功用紊乱 散热增加 体温超越正常范围——发热 二、体温的正常值 三种测量方式：

1、口腔温度：36.3——37.2℃ 2、腋下温度：35.8——36.7℃ 3、直肠温度：36.8——37.7℃

但并不是恒定不变的，可受昼夜、环境、运动等的改动而改动。 三、致热源

外致热源：细菌、病毒、真菌及细胞内毒素、抗原抗体复合物等。 激活白细胞，释放内源性致热源。 内源性致热源：分子量小，能经过血脑屏障——作用于体温调理中枢——体温调顶点上移——调理激动——运动神经—-骨骼肌紧张性增高或寒战——产热增多

交感神经——皮肤血管收缩、血流量增加、出汗中止——

散热增多 四、致病机制

1、致热源性发热

2、非致热源性发热：自主神经功用紊乱，影响正常体温调理进程。 五、病因

1、感染性发热

最主要的缘由各类病原体招致的发热。

2、非感染源性发热

① 无菌坏死物质的吸收 ②免疫性疾病 ③内分泌疾病

④皮肤散热阻碍 ⑤体温调理中枢功用阻碍 ⑥自主神经功用紊乱 六、临床表现 〔一〕临床进程

1、体温上升期 2、高热期 3、体温下降期 〔二〕发热的分度和热期 以口腔温度为例 低热： 37.3-38℃

中等度热度 38.1-39℃ 高热 39.1-41℃ 超高热 41℃以上 七、热型

稽留热 弛张热 波状热 回归热 间歇热 不规那么热

呼吸困难 看法阻碍

学科 课题 课堂类型 教 学 目 的 诊断学 呼吸困难、看法阻碍 实际 教学方法 讲授 教具 1、掌握呼吸困难的病因、发作机制和临床表现 2、掌握呼吸困难的随同症状和问诊要点 3、掌握看法阻碍的临床表现的分类。 1、呼吸困难的病因分类及其临床表现 教学重点2、鉴别问诊要点 和难点 1、关于左心功用不全时惹起的心源性呼吸困难描画不正确的选项是〔 B 〕 A、劳累时发作或减轻 B、睡眠时缓解或减轻 C、发作时可有紫绀 D、严重时咳粉白色泡沫痰 E、可表现为心源性哮喘 2、以下哪项不契合吸气性呼吸困难的特点〔C〕 A、由气管或大支气管狭窄所惹起 B、吸气进程清楚困难 C、罕见于肺气肿 D、可出现三凹征 E、常伴有高调吸气性哮鸣音 3、以下哪项契合呼气性呼吸困难的特点〔C〕 A、由气管或大支气管狭窄所惹起 B、见于气管异物 C、见于肺气肿 D、可出现三凹征 4、肺源性呼吸困难可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难 三种类型。 5、病人看法大局部丧失，对声、光抚慰无反响，对疼痛抚慰有痛苦表情，生理反射存在，为 〔D〕 A、嗜睡 B、看法模糊 C、昏睡 D、轻度苏醒 E、深度苏醒 6、作为初诊医生，你收治了一名呼吸困难的病人，如何判别其病因？ 7、有没有呼吸以外的疾病惹起的呼吸困难，其机制是什么？ 8、一位口吐鲜血的病人，如何判别其出血的部位是呼吸系统还是消化系统？ 复 习 提 问 教 学 主 要 内 容 1、呼吸困难的定义 2、呼吸困难的病因：呼吸系统和心血管系统疾病 3、发作机制和临床表现： （1） 肺源性呼吸困难：吸气性、呼气性、混合性呼吸困难 （2） 心源性呼吸困难 （3） 中毒性呼吸困难 （4） 神经肉体性呼吸困难 （5） 血源性呼吸困难 4、随同症状 （1） 发作行呼吸困难伴哮鸣音 （2） 伴发热 （3） 伴单侧胸痛 （4） 伴咳嗽、咯痰 （5） 伴看法阻碍 5、问诊要点： （1） 发作诱因 （2） 起病方式 （3） 与活动、体位的关系 1、看法阻碍的定义 看法 2、病因与发病机制 全身性、颅脑疾病 3、临床表现 嗜睡 看法模糊 昏睡 苏醒 谵妄 4、随同症状 时 间 分 配 5分钟 5分钟 30分钟 15分钟 5分钟 5分钟 5分钟 15分钟 5分钟 教学内容 一、呼吸困难的概述

客观〔患者〕觉得：空气缺乏，呼吸费力。 客观表现：呼吸节律、频率、深度异常

二、呼吸困难的病因： 主要是呼吸系统和心血管系统疾病。 〔一〕呼吸系统疾病

1.气道阻塞。指气道狭窄或阻塞所致通气阻碍为主的各种疾病如：炎症、水肿、肿瘤、异物等。

2.肺疾病。如炎症、水肿、淤血、纤维化、肺不张等，影响气体交流、弥散等通气功用阻碍出现呼吸困难。

3.胸廓疾病。如严重胸廓畸形、气胸、少量胸腔积液、胸廓外伤等，影响肺呼吸运动、肺通气功用。

4.神经肌肉疾病。招致呼吸肌有力或麻木，主要影响通气。 如：脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、重症肌有力等。 5. 膈肌运动阻碍。影响肺活量、通气。

如：膈神经麻木，高度鼓肠、少量腹水、腹腔庞大肿瘤、胃扩张、妊娠末期等。

〔二〕心血管系统疾病

各种缘由所致心力衰竭、心包压〔填〕塞、原发性肺动脉高压和栓塞等，招致肺瘀血或肺水肿，影响气体交流、弥散。

〔三〕理化要素或代谢阻碍等招致的中毒，影响呼吸中枢功用。

〔四〕血液病。主要影响红细胞携带氧的才干下降。如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。

〔五〕神经肉体要素

1.颅脑疾病。如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑或脑膜炎症等损害致呼吸中枢功用阻碍；

2.肉体要素。如癔病。

三、呼吸困难发病机制及临床表现

〔一〕肺源性呼吸困难。因通气、换气功用阻碍招致缺氧和〔或〕二氧化碳潴留惹起。需特别掌握吸气性、呼气性、心源性呼吸困难特点及鉴别点。

〔二〕心源性呼吸困难。主要由左心和〔或〕右心衰竭惹起，两者发作机制不同，左心衰竭所致的呼吸困难较为严重。

1. 左心衰竭所致呼吸困难—缘由、特点、临床表现。 2. 右心衰竭所致呼吸困难—缘由、特点、临床表现。 〔三〕中毒性呼吸困难

〔四〕神经肉体性呼吸困难—重症颅脑疾病与癔病呼吸困难有何特点与区别。 四、呼吸困难随同症状

讯问了解呼吸困难时的随同症状，有助于协助判别病因与病变定位。 〔一〕发作性呼吸困难伴有哮鸣音。 〔二〕骤然发作的严重呼吸困难。 〔三〕呼吸困难伴一侧胸痛。 〔四〕呼吸困难伴发热。

〔五〕呼吸困难伴咳嗽、咳脓痰。 〔六〕呼吸困难伴少量浆液性泡沫痰。 〔七〕呼吸困难伴苏醒。 五、呼吸困难问诊要点

〔一〕呼吸困难发作的诱因、表现〔吸气性、呼气性还是吸与呼都感困难〕。 〔二〕呼吸困难起病缓急、是突发性、渐进性？

〔三〕呼吸困难与活动、体位变换的关系，昼夜能否一样？

〔四〕呼吸困难能否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咳痰的性状如何？能否伴有咯血〔量与性状〕。

〔五〕呼吸困难有无排尿、饮食异常、有无高血压、肾病与代谢疾病的病史。 〔六〕呼吸困难有无药物、毒物摄入史及头痛、看法阻碍、颅脑外伤等 看法阻碍

正常人看法清醒、某些疾病在其开展进程中可出现看法阻碍。看法阻碍多由大脑及脑干损伤所致，严重的看法阻碍表现为苏醒。 一、病因

(一)重症急性感染

败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、和颅内感染(脑炎、脑膜脑炎、脑疾病)等。 (二)、内分泌及代谢阻碍

尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功用减退、糖尿病性苏醒、低血糖、妊娠中毒症等。 (三)、心血管疾病：

重度休克、心律正常惹起的Adams-Stokes综合征等。 (四)、水、电解质平衡紊乱

稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。 (五)、外源性中毒

安息药、酒精、无机磷、氰化物、磷化锌、一氧化碳、吗啡中毒。 (六)、物理性及缺氧性损害

高温中暑、日射病、触电、平地病。 (七)、颅脑非感染性疾病

1、脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓构成、高血压脑病等。

2、颅内占位性病变：脑肿瘤、脑脓肿。

3、颅内损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等。 4、癫痫。 二、临床表现

看法阻碍可有以下不同的表现： (一) 嗜睡

是最轻的看法阻碍，是一种病理性倦睡，患者堕入继续的睡眠形状，可被唤醒并能正确回答以下效果和做出各种反响，当抚慰去除后很快又进入睡眠形状。 (二) 看法模糊

是看法水平轻度下降，较嗜睡较为深的一种看法阻碍。患者能坚持复杂的肉体活动，但对时间、地点、人物的定向才干发作阻碍。 (三) 昏睡

是接近不省人事的看法形状。患者处于熟睡形状，不易被唤醒。虽在剧烈抚慰下(如压榨眶上神经摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话模糊或答非所问。 (四) 苏醒

是严重的看法阻碍，按其水平可区分为三个阶段：

1、轻度苏醒：看法大部丧失，无自主运动，对声、光抚慰无反响，对疼痛抚慰尚可出现痛苦的表情或肢体畏缩等进攻反响。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

2、中度苏醒：对周围事物及各种抚慰均无反响，关于猛烈抚慰或可出现进攻反响，角膜反射削弱、瞳孔对光反射愚钝，眼球无运动。

3、深度苏醒：全身肌肉松弛，对各种抚慰全无反响，深浅反射均消逝。 三、随同症状

1、看法阻碍伴发热：先发热后看法阻碍可见于重症感染疾病，反之见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。

2、看法阻碍伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类药物、无机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等。

3、看法阻碍伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒及癫痫、低血糖形状等。

4、看法阻碍伴瞳孔增加：见于吗啡、无机磷农药、巴比妥类药物中毒。

5、看法阻碍伴心动过缓：见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类、毒蕈等中毒。

6、看法阻碍伴高血压：见于高血压脑病、脑血管不测、肾炎等。 四、问诊技巧

对看法阻碍的病人在采取积极抢救措施的同时宜详细问诊，以了解看法阻碍发作前后的病情，判别能够的病因，提出相应的辅佐反省及制定正确的救治方案。 1、看法阻碍发作的急缓、历时长短，演化及随同症状。

2、看法阻碍能否为首发症状，如其前有症状提示看法阻碍是在某些疾病基础演出化的。

3、有无看法阻碍病史，与此次症状的异异性及能够的联络。 4、有无外伤、服药、饮酒、服毒或煤气等化学物质接触史。

5、有无癫痫，高血压，严重心、肝、肾等脏器疾病，糖尿病、结缔组织病，代谢紊乱等病史。

6、有无严重感染及物理性损害病史。

呕血与便血、咯血、水肿

学科 诊断学 课题 呕血与便血、咯血、水肿 课堂类型 实际 教学方法 讲授 教具 1、掌握呕血与咯血的区别。 教 2、掌握咯血量的判别、咯血的病因。 学 目 3、掌握呕血的病因与临床表现、便血的临床表现。 的 4、掌握全身性水肿的各型的区别。 教学重点和难点 1、咯血和呕血的区别。 2、各型水肿的鉴别。 复 习 提 问 一、 填空题 1、水肿按其积聚部位可分为 局限性、全身性、积液。 2、全身性水肿主要有 心源性 、 肾源性 、 肝源性 、营养不良性、其它、等缘由惹起的水肿。 3、心源性水肿，常发作于人体的 高扬 部位；肾源性水肿常晨起时 眼睑 与 颜面 的水肿，后开展至全身水肿。 4、小量咯血一次咯血量少于 100 ，中等咯血量为 100-500，每次超越 500或是一次大于300或是窒息 为大咯血。 二、简答题 1、 简述水肿的发作机制。2、咯血与呕血如何鉴别？ 三、选择题 1、患者全身浮肿，颈静脉怒张，肝大，应思索〔 C 〕 A肾性水肿 B心源性水肿 C肝源性水肿 D内分泌性水肿E营养不良性水肿 2、清晨眼睑浮肿，逐渐蔓延至全身，为哪种水肿：〔 A 〕 A 肾性水肿 B心源性水肿C 肝源性水肿D内分泌性水肿E营养不良性水肿3、咯血与呕血有鉴别意义的是〔 D 〕 A 血量B 血的颜色C 便潜色D 血的酸碱反响E 有柏油样便 4、惹起咯血最罕见的病因是〔 C 〕 A 慢性支气管炎B 肺脓肿C 肺结核D 肺炎E 肺不张 5、鲜血便普通来自〔 A 〕 A 直肠，肛门 B 空肠 C 十二指肠 D 胃 E 食道 四、名词解释 咯血

呕血与黑粪

一、概述

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠以及胰管胆道的出血。

呕血普通有黑粪，但黑粪不一定伴有呕血。 二、病因

1、食管疾病 2、胃及十二指肠疾病 3、肝、胆和胰腺疾病 4、血液及造血系统疾病 5、其他全身性疾病 最罕见的是消化性溃疡惹起的出血，其次是胃底或食管静脉屈张，再次是急性胃粘膜病变。 三、临床表现

1、呕血的表现：前驱症状有：上腹的不适及恶心 临床症状有：呕出血性胃内容物

咖啡渣样棕褐色：主要是由于血红蛋白与胃酸作用构成酸化正铁血红蛋白。

短、大批时表现为：鲜白色或是混有血凝块。 长、少量时表现为：咖啡渣样棕褐色 2、失血的表现

〔1〕急性失血的表现：头晕、乏力、四肢厥冷、心慌、脉搏增快

〔2〕急性周围循环衰竭表现：脉搏细速、血压下降、呼吸急促及休克等急性周围循环衰竭表现。

3、血液学表现：贫血的现象

4、发热：出血后24小时多有发热，继续3-5天。

5、氮质血症：出血后数小时血中尿素氮末尾上升，24-48小时可以到达高峰。 四、随同症状

便血

一、概述：

便血：是指粪便带血或自肛门排出鲜白色或暗白色血液，普通为下消化道出血。 二、病因与发作机制

由于下消化道炎症或血管病变、息肉、良性或是恶性肿瘤等所致的呼吸道黏膜破溃出血所致；或是因全身性疾病所致的凝血功用阻碍而惹起。

1、小肠疾病 2、结肠疾病 3、直肠疾病 4、肛门疾病 5、全身性疾病 三、临床表现

1、便血：部位高，出血量少、停留时间长，小肠病变所致：粪便呈黑色或是柏油样。部位低、出血量多、停留时间短，呈暗白色或是紫白色。 降结肠、乙状结肠、直肠、肛门病变所致为鲜红，依靠于粪便的外表 排便前后有鲜血，提示为肛门或是直肠的病变。 2、全身表现：急性失血性贫血或是周围循环衰竭。 大批表现为粪便隐血实验阳性。 四、随同症状

咯血

一、概述

咯血是指喉以下呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出，包括少量咯血、

血痰或痰中带血。 二、病因与发作机制

1、支气管疾病：罕见有支气管扩张症、支气管内膜结核。

发作机制：因病变损害支气管黏膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或血管 所致。

2、肺部疾病：机制：病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为血丝痰或痰中带小血块；或腐蚀血管，使其破溃而惹起咯血。

3、心血管疾病：小量咯血或痰中带血系因肺淤血致肺泡壁或支气管黏膜毛细血管所致；当出现急性肺水肿时，可咯出粉白色泡沫样血痰；发作肺梗死时，可咯稀薄暗白色痰。 4、全身性疾病 三、临床表现

大批咯血：表现为痰中带血。24小时咯血量在100之内

中等量以上的咯血：之前有胸闷，喉痒、咳嗽；咯出的血多为鲜白色，伴有泡沫或痰，呈碱性。24小时在100-500为中等量。

少量咯血：伴呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表、颜面惨白伴紧张不安和恐惧感。到达500以上，或是一次咯血量在300以上，或是出现了窒息。 咯血 呕血 病因 肺结核、支气管扩张、肺癌、肺消化性溃疡、肝硬化、食管炎、心脏病等。 胃底静脉曲张 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出、可呈放射状 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反响 碱性 酸性 黑粪 无、如咽下可有 有，呕血中止后仍继续数日 出血后痰性状 痰中带血，常继续数日 无痰 水肿 一、 水肿的定义

液体在组织间隙中过多的积聚。

全身性水肿 隐性水肿：体重小于百分之十 局部性水肿 显性水肿 积液

二、发病机制

机体内外和血管内外液体交流的平衡以肾脏为最主要的机制。 (1)球管失衡——肾脏排水、钠增加——钠水潴留——水肿 (2)组织液的生成过多：

有效滤过压=〔毛细血管的血压+组织液的胶体浸透压〕—〔血浆的胶体浸透压+组织液的静水压〕

1、毛细血管静水压增高：右心衰竭

2、血浆胶体浸透压降低，通常继发于低蛋白血症。 3、毛细血管的血压降低 毛细血管通透性增高

〔3〕淋巴液或静脉回流受阻：丝虫病、血管栓塞性静脉炎等。 三、病因与临床表现

心源性水肿 肾源性水肿 各型肾炎 肝源性水肿 多见于肝癌和肝硬化 罕右心衰竭 见疾病 发1、有效血循环量缺乏—作肾血流量增加——肾小机球滤过率降低——继发制 醛固酮增多——肾小球对水钠重吸收增多——水钠潴留——全身水肿 2、静脉回流受阻 3、毛细血管的血压增高 临首先发作在下垂部位 床特点 1、肾性钠水潴 1、肝门静脉2、低蛋白血症：高压 血浆胶体浸透压2、继发醛固减低，组织液胶酮增多 体浸透压增高—3、肝门淋巴—有效滤过压添液生成过多 加—组织液增多 晨起眼睑与颜面水肿——全身水肿 以腹水为主要表现，踝部水肿——向上，但头面部及上肢常无 营养不良性水肿 临时热量摄入缺乏 慢性消耗性疾病 1、低蛋白血症 2、维生素B1缺乏—心肌代谢才干削弱—心率增快——心力衰竭 水肿从组织疏松处末尾，扩展至全身，以高扬部位为主，水肿发作前有消瘦，体重减轻。 2、局部水肿 〔1〕局部静脉或淋巴液回流受阻 〔2〕毛细血管壁浸透性添加

〔3〕罕见于肢体静脉血栓构成或栓塞性静脉炎，上、下静脉阻塞综合症、丝虫病等所致橡皮肿、局部炎症。

黄疸 疼痛

学科 诊断学 课题 黄疸 疼痛 课堂类型 教 学 目 的 实际 教学方法 讲授 教具 1、掌握三种罕见黄疸的鉴别。 2、掌握疼痛的发作机制、类型。 3、掌握罕见几种疼痛的临床表现。 1、胆红素的代谢进程、几种不同黄疸的鉴别。 教学重点和难点 2、几种罕见的疼痛的临床表现。 复 习 提 问 一、 名词解释 黄疸 隐性黄疸 二、 简答题 1、 如何鉴别三种不异性质的黄疸？ 三、 填空题 1、 溶血性黄疸时，血中非结合性胆红素增多，尿胆原增多 尿胆红素 无 ，粪胆素 添加 。 2、 阻塞性黄疸时，血中 结合性胆红素添加，尿胆原增加或缺乏，尿胆红素 添加 。 3、 慢性周期性、节律性上腹部疼痛见于〔 D〕 A、胆石症 B、阑尾炎 C、肾结石 D、胃溃疡 E、胰腺炎 4、 活动或心情激动所诱发的胸骨后或心前区压榨样疼痛，首先应思索( C ) Ａ、食管炎 Ｂ、纵隔病变 Ｃ、心绞痛 Ｄ、膈疝 Ｅ、胸膜炎 疼痛 一、定义

由于机体遭到损伤性抚慰所发生的痛觉反响。 通常来说它是一种维护性的反响。 二、发病机制

各种物理或化学抚慰作用于机体到达一定水平——组织释放致痛物质——抚慰痛觉感受器——收回激动——脊髓后根——脊髓丘脑侧束——进入内囊——大脑皮质痛觉感受器——痛觉

痛觉感受器位于皮肤和其他组织的游离神经末梢。 按其发作的原始部位和传导途径可分为：

1、 皮肤痛：双重痛觉 快痛，慢痛

皮肤痛时，定位清楚，疼痛的部位就是病变的部位

2、 躯体痛：肌肉缺血 3、 内脏痛：不清楚 4、 牵涉痛：留意部位 5、 假性痛 6、 神经痛

三、罕见疼痛的病因及发病机制及临床表现 1、头痛：

（1） 脑膜受抚慰招致

（2） 颅内血管扩张或受牵拉

（3） 第五、九、十脑神经招致。三叉、舌咽、迷走 （4） 颈部肌肉收缩招致局部缺血 （5） 其他部位的疾病招致的 2、胸痛

（1） 胸壁疾病 （2） 呼吸系统疾病 （3） 纵隔疾病 （4） 循环系统疾病 （5） 食管疾病 3、腹痛

要留意猛烈疼痛时病人的改动 1) 腹痛的病因分类

2) 腹痛的发作机制 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛 3) 腹痛的临床表现 a) 腹痛部位

b) 腹痛性质和水平 c) 诱发要素 d) 发作时间

e) 与体位的关系 4〕问诊要点：

a) 腹痛与年龄、性别、职业的关系 b) 腹痛骑兵状况 c) 腹部部位和严重度 d) 腹痛的时间、随同症状 e) 腹痛的既往病史 5〕随同症状

a) 伴发热、寒战 b) 伴休克 c) 伴黄疸

d) 伴呕吐、反酸、腹泻

黄疸

一、概述：

黄疸是指血中的总胆红素浓度增高，超越34umol/l，致巩膜、黏膜体液及皮肤的黄染现象。

隐性黄疸是指血中的总胆红素的浓度降低，临床上却未出现黄疸者。 二、正常胆红素的代谢

衰老的红细胞——单核巨噬细胞系统的作用下——游离的胆红素〔非结合的胆红素〕——被肝细胞摄取——在葡萄糖转移酶的作用下——结合的胆红素——随胆汁排入肠道后构成尿胆原——大局部氧化为尿胆素经粪便排出——粪胆素 局部经体循环由肾脏排出尿胆原。 胆色素的肝肠循环：但局部的尿胆原可经门静脉重吸支出肝——再转化为结合性的胆红素——进入肠道 三、三种黄疸的鉴别 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 罕见疾病 遗传性红细胞增中毒性肝炎、肝硬肝癌、胰头癌、胆多症、自身免疫性化、病毒性肝炎等 结石等。 溶血性贫血等。 发作机制 红细胞破坏过多肝细胞的破坏过胆汁淤积——胆——超越了肝细多——肝细胞的管内的压力增高胞的摄取才干—摄取、结合和排泄——小胆管和毛—血液中非结合阻碍——血中的细胆管——性的胆红素增高 非结合性的胆红胆汁中的胆红素素的增高 反流入血 经未受损的肝细胞所转变的结合胆红素——肝细胞的缘由反流入血——血中的结合胆红素添加 皮肤颜浅柠檬黄色 浅黄、深黄、暗黄暗黄色、黄绿色、色 不等 或是黄褐色 临尿液 血红蛋白尿 深浅不一 深 床全身症寒战、高热、头痛、乏力、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、心动过特状 腰背四肢痛及贫食欲减退、腹胀、缓等 点血 肝区胀痛及其他的原发病的表现 实验室反省 游离胆红素增高 结合胆红素和游结合性的胆红素离胆红素多增高 增高 尿胆原清楚添加 尿胆原中度添加 尿胆原降低

问 诊

学科 诊断学 课题 问 诊 课堂类型 教 学 目 的 实际 教学方法 讲授 教具 1、掌握问诊的内容、方法与技巧。 2、掌握问诊中现病史的内容、方法及本卷须知。 3、了解问诊的重要性及在诊断疾病中的重要作用。 1、主诉的总结和表达。 教学重点2、现病史主要病情开展演化和随同症状以及重要阴性症状。 和难点 3、问诊进程中的内容和病历记载上内容的处置。 1、作为医生，初见患者如何末尾问诊？ 2、如何发明良好谐和的问诊气氛？ 3、医生应如何有序合理地组织和统领问诊进程？ 当问诊困难时，如病人不协作或许病理赘述时，医师如何运用问诊技巧？ 4、如何向患者讯问团体史、家族史的隐私效果，有无必要？ 5、如何发明良好谐和的问诊气氛？ 6、团体史的内容是〔E 〕 A、传染病史 B、预防接种史 C、外伤史 D、手术史 E、吸烟史 7、既往史的内容不包括〔 E 〕 A、传染病史 B、预防接种史 C、外伤史 D、手术史 E、吸烟史 问诊 一、问诊的内容

普通项目、主诉、现病史、既往史、不测外伤和事故史、过敏史、预防接种史，系统回忆、团体史、家族史、完毕语 二、现病史

1、现病史内容和问诊方法 （1） 起病状况与患病的时间

（2） 主要症状特点：部位、性质、继续时间和水平、缓解或加剧的要素 （3） 病因或诱因

（4） 病情开展及演化

（5） 随同症状：可起鉴别诊断的作用 （6） 诊治经过

（7） 病程中的普通状况〔五项：肉体、睡眠、饮食、大小便、体重改动〕 三、问诊技巧：

a) 组织布置：〔举例〕。

b) 时间顺序：要点：追溯到头。 c) 过渡言语：

复 习 提 问 d) 问诊进度：防止：延续提问，连珠炮；为难的缄默或停顿。 e) 效果类型：

f) 重复提问：应防止出现重复性提问。〔举例〕 g) 归结小结：

h) 医学术语：术语就是内行难以明白的专业性用语〔罕见：紫绀、羞明〕 引证核实：

i) 仪表和礼节：〔举例〕。

j) 友善的举止：肢体和行动言语。

k) 赞扬与鼓舞：留意同效果类型的关联。

l) 病人的看法：了解病人看法并加以相应解答和教育。 m) 关切疾病的影响：对患者团体和家庭两方面。 n) 关心支持和协助的来源：肉体和经济。 o) 关心患者的希冀： p) 反省患者的了解水平： q) 供认自身阅历缺乏： r) 鼓舞患者提问： s) 完毕语 四、问诊例如：

1、女性，65岁，退休工人，因与家人生气时突然苏醒4小时来诊。 患者于4个多小时前因家庭琐事与家人争持，正生气时突然猛烈头痛，继之很快苏醒不醒人事，曾吐过一次，呈放射性，吐出食物，无大小便失禁，抽搐和咬破舌头号。

继往有高血压病史10余年，未停止系统治疗，继往无相似病史，无意、脑、肝和肾疾病及糖尿病病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族中父亲因高血压病死亡。

2、女性，35岁，工人，因多食、多汗、怕热1个半月，双眼球突出1周来诊。患者1个半月前无清楚诱因容易饥饿，食量原来的每天250g逐渐增至少500g，同时怕热，多汗，体温不高，说话多，易怒，失眠，在外地医院化验血糖正常，给镇静药治疗无好转。近1周家人发现双眼球突出，视物正常。病后大便每天两次，成形，体重减轻5kg，小便正常。既往体健，无药物过敏史，月经14，30，4——6在一个半月前，家族中没有相似患者。

第一章 基本反省法

学科 诊断学 课题 基本反省法 课堂类型 教 学 目 的 实际 教学方法 讲授 教具 1、掌握常用的基本反省法有哪几种。 2、掌握罕见基本反省法的本卷须知及优缺陷。 3、熟练掌握基本反省法的运用方法。 1、触诊和叩诊的反省手法。 教学重点和难点 2、各种反省法的本卷须知。 1、 听诊时的要求有哪些？ 2、正常成人肺部的叩诊音为：〔 A 〕 A 浊音 B 鼓音 C 过浊音 D 实音 3、糖尿病酮症酸中毒的病人的呼气为〔 B 〕 A 蒜味 B 烂苹果味 C 氨味 D 肝臭味 4、如何对患者停止基本的体魄反省，包括哪些内容？ 5、体魄反省应依照什么顺序停止？ 6、 触诊的手法有几种？我们手对那些觉得相应的敏感区区分是哪里？角诊的本卷须知是什么？ 复 习 提 问 基本方法：视、触、叩、听、嗅

〔1〕视诊 优点：复杂适用范围广 缺陷：容易出现视而不见的现象。 〔2〕触诊 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法 本卷须知：心情 体位 排粪便

〔3〕 叩诊 直接叩诊法 直接叩诊法

叩诊音有：浊音、浊音、鼓音、实音、过浊音五种。 （4） 听诊 直接听诊 直接听诊 本卷须知：扫除搅扰 （5） 嗅诊

①、痰液味：血腥者见于少量咯血者。 ②、脓液味：恶臭提示气性坏疽的能够。 ③、呕吐物：

④、呼气息：蒜味为无机磷中毒；烂苹果味为糖尿病酮症酸中毒，氨味为尿毒症，肝臭味为肝性苏醒。 ⑤、粪便味 ⑥、尿液味

第二章 普通反省

学科 诊断学 课题 普通反省 课堂类型 教学 目的 实际 教学方法 讲授 教具 1、掌握面容与表情、步态及体位。 2、掌握皮肤的各种变化罕见的疾病；淋巴结的走向；触诊淋巴结时的本卷须知。 1、触诊淋巴结时的顺序及方法。 教学重点和难点 2、罕见的几种特殊面容提示什么疾病。 1、如何反省蜘蛛痣和肝掌？ 2、如何反省水肿，和水肿的分度？ 一、填空题： 1、普通反省的内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与体型、营养、看法形状、面容与表情、体位、姿态、步态、皮肤、淋巴结等。 2、面具面容主要见于震颤性麻木_。 3、黏液性水肿面容主要见于_甲状腺功用减低症。 4、罕见的异常步态有踉跄、醉酒、偏瘫、共济失调、镇静、跨阈、剪刀、间歇性；其中镇静步态主要见于震颤性麻木__；共济失调步态主要见于脊髓病变_；剪刀步态见于脑性瘫痪与截瘫病人。 二、名词解释 自主体位 强迫体位 主动体位 复 习 提 问 [概述] 普通反省的内容包括：性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养、看法形状、面容与表情、体位与步态。 [性别]： [年龄]：

[生命体征]：体温〔36—37〕、脉搏〔60—100〕、呼吸〔16—20〕、血压〔<90<140〕 [发育与体型]：两上肢展开的长度等于身高；胸围等于身高的一半；坐初等于下肢的长度。

瘦长型〔有力型〕：腹上角>90 矮胖型：〔超力型〕腹上角>90 均称型〔正力型〕 [营养形状]：〔一〕营养形状的评价 1、普通资料

2、测量体重：理想体重=[身高-100]*0.9〔男性〕[身高-100]*0.85〔女性 3、皮脂厚度测量：〔1〕三头肌的皮脂厚度测量：肩峰和鹰嘴的中点

男性：12.5，女性：16.5

〔2〕肩胛骨下皮脂厚度测量：肩胛下角的皮脂

〔3〕脐旁皮脂厚度的测量：腹部锁骨中线平脐的部位 4、综合判别：营养良好、营养中等、营养不良

〔二〕异常营养形状

1、消瘦：体重减轻至正常体重的百分之十，罕见于临时摄食或是消化功用的阻碍。

2、瘦削：体重超越正常体重的百分之二十。包括单纯性瘦削和继发性瘦削。 单纯性瘦削主要由于摄食过多或运动过少。 继发性瘦削主要是由于某些内分泌疾病：肾上腺皮质功用亢进表现为向心性瘦削；以面部、肩背部、腰腹部最为清楚。 [看法形状]：

[面容与表情]：1、急性面容： 2、慢性面容 3、甲亢面容 4、二尖瓣面容：罕见于风湿性二尖瓣狭窄招致。

5、肢端肥大症面容 6、满月面容：主要见于临时运用肾上腺糖皮质激素者。 7、面具面容：见于震颤性麻木、脑炎等。 8、黏液水肿面容：见于甲状腺功用减退症

9、脱水面容：见于大出血、严重休克、脱水的病人。 [体位]：集体身体在卧位时所处的形状。 自动体位 主动体位 强迫体位

[步态]：1、踉跄步态：主要见于佝楼病、肌营养不良 2、醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒等 3、镇静步态：见于震颤性麻木 4、共济失调步态：见于脊髓疾病

5、跨阈步态：多发性神经炎腓总神经麻木的病人 6、剪刀步态：见于脑瘫与截瘫病人。

第二节 皮肤、浅表淋巴结评价

[皮肤评价]：

〔一〕颜色：与色素量、血液充盈度及皮下脂肪有关。

1、惨白 2、发红 3、发绀 4、黄染 5、色素冷静 6、色素脱失 〔二〕温度：与汗腺分泌有关

出汗过多见于：风湿病、结核病、甲亢、佝偻病等 盗汗：最罕见于结核病。

无汗：维生素A缺乏症、尿毒症、脱水

〔三〕温度：全身：发热见于发热、甲亢等；发冷见于休克、甲减等 局部：皮肤发热见于疥肿、丹毒等；肢端发冷见于雷诺病。

〔四〕弹性：与年龄、营养形状、皮下脂肪及组织间隙所含液体有关。

〔五〕皮疹：要留意部位、出现与消逝的时间、开展顺序、形状大小、平整或隆起、颜色、压之能否褪色及有无瘙痒脱屑等。

1、班疹〔1〕局部颜色变化〔2〕不隆起于皮肤的外表〔3〕见于丹毒、风湿性多形性红斑。

特殊：玫瑰疹：鲜白色圆形斑疹，直径为2-3mm，多见于胸腹部，是伤寒、副伤寒的表现。

2、丘疹〔1〕局部皮肤颜色变化〔2〕突出于皮肤外表〔3〕见于麻疹、药物疹等。 3、斑丘疹：〔1〕皮肤发红的底盘〔2〕见于风疹、药物疹、猩红热等。 4、荨麻疹：〔1〕隆起于皮肤的外表〔2〕惨白或是白色〔3〕大小不等〔4〕水肿性皮疹〔5〕见于异体蛋白性食物或药物过敏〔6〕主要是由于速发性的皮肤变态

反响所致。 〔六〕压疮：

主要是由于局部组织临时受压，发作耐久性的缺血、缺氧、营养不良所致的皮肤损害。

罕见于枕部、耳廓、肩胛部、脊柱、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝、足根等身体受压较大的骨突部位。

〔七〕皮肤、黏膜出血：直径<2mm称为淤点；直径在3-5mm为紫癜；直径在5mm以上为淤斑，片状出血伴皮肤清楚隆起者为血肿。淤点和紫癜压之不褪色。 〔八〕蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分枝性扩张所构成的血管痣。主要出现于上腔静脉散布的区域内，压榨痣中心可见其辐射状小血管网消逝。见于慢性肝炎、肝硬化。

〔九〕水肿：凹陷性水肿和非凹陷性水肿。

水平的不同可分为轻、中、重度

[浅表淋巴结的评价]

正常淋巴结：质地柔软、外表润滑、无粘连、无压痛、不易触及。

（一）淋巴结散布：

耳后、乳突淋巴结搜集头皮范围内的淋巴液

颌下淋巴结搜集口底、颊黏膜、牙龈等处的淋巴； 颏下淋巴液搜集颏下三角区内组织、唇、舌部的淋巴； 颈深淋巴结上群搜集鼻咽部的淋巴液；

下群搜集咽喉、气管、甲状腺等处的淋巴；

左侧锁骨上淋巴结搜集食管、胃等的淋巴液；右侧搜集气管、胸膜和肺的淋巴液 腋窝淋巴结搜集乳房、前后胸壁及臀部的淋巴液 腹股沟淋巴结搜集会阴部及下肢的淋巴结。 〔二〕评价方法

触及肿大的淋巴结时应留意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等，同时寻觅惹起淋巴结肿大的原发病灶。 〔三〕淋巴结肿大的临床意义： 1、局部淋巴结的肿大：〔1〕非特异性的淋巴结炎 〔2〕淋巴结结核〔3〕恶性肿瘤淋巴结转移

2、全身淋巴结肿大。

第三章 头部及其他器官的反省

第四章 颈部反省

学科 诊断学 课题 头颈部反省 课堂类型 教学 目的 实际 教学方法 讲授 教具 1、掌握眼、耳、鼻的评价；扁桃体的反省方法和其临床分度；甲状腺的反省方法和分度。 2、熟习头颅的评价。 1、扁桃体的反省方法及肿大的分度。 教学重点和难点 2、甲状腺的反省方法和肿大的分度。 一、填空题： 1、睑结膜有滤泡和颗粒见于沙眼。 2、触到肿大的甲状腺后要留意大小、形状、质地、有无结节、压痛、震颤。 3、扁桃体肿大分为三度：未超越咽腭弓者为一度；超出咽腭弓者为二度；到达或是超出咽后壁中线者为三度。 4、甲状腺的肿大分为三度：不能看到但是能触及为一度；能看到肿大且能触及，但在胸锁乳突肌以内为二度；超越胸锁乳突肌外缘者为三度。 二、选择题： 1、脑积水的头颅改动是：〔D〕 A水颅B尖颅C方颅D巨颅E变形颅 2、头部出现与颈动脉搏动分歧的摇头运动见于〔A〕 A严重的自动脉瓣封锁不全B二尖瓣狭窄C二尖瓣封锁不全 D震颤麻木E小脑疾患 1、皮肤呈樱白色见于：〔D〕 A大叶性肺炎B肺结核C猩红热D一氧化碳中毒E库欣综合症 4、色素脱失主要是由于体内缺乏〔C〕 A苯丙氨酸B多巴胺C洛氨酸酶D洛氨酸E黑色素 5、全身组织均可见清楚水肿，指压后可出现清楚的或较深的组织下陷，平复缓慢为〔B〕A轻度水肿B中度水肿C重度水肿D黏液性水肿E象皮肿 6、伤寒病的特征性表现之一是〔B〕A丘疹B玫瑰疹C血疹D班丘疹E荨麻疹 7、蜘蛛痣多散布在〔E〕A头部B上肢C腰部D下肢E上腔静脉散布区 8、双侧眼睑闭合阻碍见于〔A〕A甲状腺功用亢进B面神经麻木C重症肌有力D动眼神经麻木E霍纳症 9、颈静脉怒张见于〔A〕A右心衰竭B自动脉瓣封锁不全C高血压D甲亢E严重贫血 1、气管向右侧移位的是〔C〕A右侧少量胸腔积液B右侧气胸C右侧肺不张 D右侧大叶性肺炎E右侧胸膜肥厚粘连 复 习 提 问 [头部]：

1、头发： 2、头皮 3、头颅：小颅见于囟门过早闭合，巨颅见于脑积水，方颅见于佝偻病。 [面部]： 1、眼

〔1〕眼眉：黏液性水肿、腺垂体功用低下可见眼眉外1/3过火稀疏或零落。 〔2〕眼睑：①眼睑水肿 ②眼睑闭合阻碍 ③眼睑下垂

〔3〕结膜：结膜充血见于结膜炎；出血见于亚急性感染性心内膜炎；惨白见于贫血；颗粒与滤泡见于沙眼。 〔4〕巩膜：

〔5〕角膜：硬化症见于维生素A缺乏；角膜周围血管增生见于严重沙眼。 〔6〕眼球：

①眼球突出与下陷：双侧眼球突出见于甲状腺功用亢进；单侧眼球突出见于局部炎症或是框内占位性病变。双侧眼球下陷见于严重脱水；单侧眼球下陷见于HORNER综合症。 ②眼球运动

〔7〕瞳孔：①正常瞳孔的大小 ②瞳孔对光反射 ③调理与集合反射 〔8〕视力： 〔9〕眼底反省 2、耳

〔1〕外耳、乳突： 〔2〕听力 3、鼻：〔1〕鼻外形： 〔2〕鼻翼扇动 〔3〕鼻呼吸迟滞性 〔4〕鼻腔分泌物 〔5〕鼻出血 〔6〕鼻窦 4、口：〔1〕口唇 〔2〕口腔黏膜 〔3〕牙龈及牙齿 〔4〕舌

〔5〕口咽：扁桃体的肿大的分度：未超越咽腭弓者为一度；超出咽腭弓者为二度；到达或是超出咽后壁中线者为三度。 〔6〕口腔气息 〔7〕腮腺 [颈部]：

2、颈部外形与活动

3、颈部血管 3、甲状腺：分三度 4、气管

第五章 胸部反省

学科 诊断学 课题 胸部反省 课堂类型 实际 教学方法 讲授 教具 教学 目的 1、掌握胸部评价的几种常用方法及罕见疾病；掌握肺部和心脏的罕见反省的方法。 2、，熟习呼吸系统罕见疾病的主要症状和体征；熟习循环系统罕见疾病的主要症状和体征。 1、肺脏的听诊。 教学重点和难点 2、心脏的叩诊和听诊。 1、上呼吸道局部梗阻时常出现〔B 〕 A呼气性呼吸困难 B吸气性呼吸困难 C混合性呼吸困难 D劳力性呼吸困难 E夜间阵发性呼吸困难 2、发作性的呼气性呼吸困难罕见于〔 C 〕 A胸腔积液 B支气管扩张 C支气管哮喘 D慢性支气管炎 E上呼吸道梗阻 严重的吸气性呼吸困难最主要的特点是〔B 〕 A紫绀 B三凹征 C桶状胸 D潮式呼吸 E胸式呼吸增强 3、成年人呼吸频率低于12次/分，称为〔E 〕 A潮式呼吸 B间停呼吸 C深长呼吸 D腹式呼吸 E呼吸过缓 4、呼吸过速是指呼吸频率超越〔 E 〕 A．12次/分 B。14次/分 C16次/分 D20次/分 E。24次/分 5、由浅慢逐突变成深快，然后再由深快变浅慢，之后经过一段呼吸暂停，又再次重复上述进程的周期性呼吸称为〔 E 〕 A．胸式呼吸B叹息样呼吸C。biot式呼吸 D。Kussmaul式呼吸E。Cheyne-stokes呼吸 6、有规律的呼吸几次之后，突然中止呼吸，距离几秒钟后又末尾呼吸的一种周期性呼吸称为〔 C 〕 A．腹式呼吸B。叹息样呼吸C。biot式呼吸 D。Kussmaul式呼吸E。Cheyne-stokes呼吸 7、语颤增强临床罕见于〔 B 〕 A．气胸B。肺炎C肺气肿D。皮下气肿E胸腔积液 8、语颤削弱或消逝表现为〔 C 〕 A．肺炎B。肺脓肿C。肺气肿D。肺梗死E。肺结核空泛 9、关于肺下界的描画以下哪项是错误的〔 D 〕 A、正常人位于锁骨中线上第六肋间B正常人位于腋中线上第八肋间C。正常人位于肩胛下角线上第十肋间D肺下界不因体型，发育不同而有差异E。肺气肿时肺下界下移 10、左侧少量气胸患者的体征〔 E 〕 A、气管左移B。左侧胸廓凹陷C。左肺叩诊浊音D左侧语颤增强E左侧肺泡呼吸音削弱或消逝 复 习 提 问

[胸部的体表标志]： 学科 诊断学 课题 胸部反省 课堂类型 实际 教学方法 讲授 教具 教学 目的 1、掌握胸部评价的几种常用方法及罕见疾病；掌握肺部和心脏的罕见反省的方法。 2、，熟习呼吸系统罕见疾病的主要症状和体征；熟习循环系统罕见疾病的主要症状和体征。 1、肺脏的听诊。 教学重点和难点 2、心脏的叩诊和听诊。 1. 以下哪项契合左心功用不全的表现 B A.颈静脉怒张 B.紫绀 C.肝脏肿大 D.水肿 E.以上都不是 2. 以下哪项契合左心功用不全表现： D A.浮肿 B.肝脏肿大 C.静脉压降低 D.呼吸困难 E.以上都不是 5.心尖部闻及舒张期奔马律常提示有： B A.心肌肥厚 B.心力衰竭 C.束支传导阻滞 D.二尖瓣狭窄 E.自动脉瓣封锁不全 6.甲亢者甲状腺多听得血管杂音，其性质为： C A.与脉搏分歧的收缩期〝冬冬〞音 B.与脉搏不分歧的血管跳动音 C.收缩期，舒张期均可听到的血管〝营营〞声 D.与脉搏分歧的收缩期血管〝苏苏〞音 E.以上都可以 7.二尖瓣狭窄患者心脏听诊时，下述哪项是特征性的： E A.心尖部收缩期吹风性杂音 B.Graham Stell杂音 C.第一心音 D.第一心音 E.以上都不是 8.自动脉瓣封锁不全最主要的体征是： E A.自动脉瓣第二音削弱 B.心界向左扩展 C.第一心音削弱 D.胸骨左缘3-4肋间有舒张期吹风性杂音 E.以上都不是 9.以下哪一项不契合生理性杂音的特点： C A.在肺动脉瓣区及/或心尖部听到 B.为柔和的吹见性质 C.常占全收缩期掩盖第一心音 D.比拟局限常不传导 E.强度多在二级以下 10.自动脉瓣封锁不全可发作： D A.全收缩期吹风样杂音 B.舒张中期隆隆样杂音 C.收缩中期放射性杂音 D.舒张早期叹息音 E.收缩早期吹风样杂音 复 习 提 问 1、骨骼标志：

〔1〕胸骨：胸骨柄、胸骨体、剑突

胸骨角：区分与左右第二肋软骨相连，成为计数前胸壁肋骨的重要标志；还标志着左右主支气管分叉、自动脉弓下缘、心房上缘及上下纵隔的接壤，与背部的第5胸椎相对应。

〔2〕胸骨小角：又称腹上角，正常为70-110

〔3〕肋骨与肋间隙 〔4〕肩胛骨：两上肢自然下垂时肩胛下角相当于第8胸椎水平。 〔5〕脊柱棘突：位于颈部的第7颈椎最为突出。

〔6〕肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的角，其前方为肾和输尿管的所在区域。 2、自然陷窝：〔1〕锁骨上、下窝〔2〕胸骨上窝〔3〕腋窝 3、人工划线和分区：

前后正中线、锁骨中线、腋前后线、腋中线、肩胛下角线、肩胛上下区、肩胛间区、肩胛区。

[胸壁、胸廓与乳房] 〔一〕胸壁：

1、静脉：上腔静脉阻塞时，血流方向为自上而下，提示有上腔静脉阻塞。 下腔静脉阻塞时，血流方向为自下而上，提示有下腔静脉的阻塞。 2、皮下气肿：可感到有捻发感或是握雪感。气体逸至皮下。

3、胸壁压痛：骨髓异常增生时，胸骨下端有清楚的压痛和叩痛，见于白血病病人。肋骨骨折、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋间神经炎等。 〔二〕胸廓

1、扁平胸：见于慢性消耗性疾病：肺结核、早期肿瘤。 2、桶状胸：见于严重肺气肿的病人。 3、佝偻病胸：〔1〕鸡胸〔2〕佝偻病串珠〔3〕肋膈沟〔4〕漏斗胸 4、脊柱畸形 5、胸廓局部隆起 6、胸廓一侧变形 〔三〕乳房 1、视诊：〔1〕对称性〔2〕乳房皮肤〔3〕乳头 2、触诊：〔1〕质地与弹性〔2〕压痛〔3〕包块 [肺和胸膜]： 〔视诊〕：1、呼吸运动：〔1〕呼吸运动类型〔2〕呼吸困难〔3〕膈失常运动 2、呼吸频率和深度：〔1〕呼吸过速〔2〕呼吸过缓〔3〕深度改动 3、呼吸节律：〔1〕潮式呼吸〔2〕间停呼吸〔3〕叹息样呼吸 〔触诊〕：1、胸廓扩张度：〔1〕单侧扩张度降低〔2〕双侧扩张度降低 2、触觉语颤：〔1〕构成机制〔2〕评价方法〔3〕生理变异

〔4〕触觉语颤异常：1〕触觉语颤削弱或消逝2〕触觉语颤增强 〔5〕胸膜摩擦感 〔叩诊〕：

1、叩诊方法

2、影响叩诊的要素：胸壁组织增厚、胸廓骨骼支架的改动、肺泡含气量、张力、弹性的改动。

3、胸部叩诊音的分类 4、正常肺部叩诊音：〔1〕性质及影响要素 〔2〕肺界的叩诊：

1）肺前界：右肺前界在胸骨右缘；左肺前界在胸骨帮线第4-6肋间隙处。

2）肺下界：正常安静呼吸时肺下界位于锁骨中线第6间隙，腋中线第8肋

间隙，肩胛下角线第10肋间隙。 3）肺下界移动的范围：正常为6-8cm。

肺下界移动范围变小见于：①肺组织弹性消逝：如肺气肿②肺组织萎缩：肺纤维化、肺不张③肺组织炎症和水肿④局部胸膜粘连

5、异常肺部叩诊音：

（1） 过浊音：见于肺气肿

（2） 鼓音：见于空泛型肺结核、肺脓肿等。

（3） 浊音或实音：见肺不张、肺肿瘤、未液化的肺脓肿、胸腔积液、

胸膜粘连肥厚

（4） 实音：多见于少量胸水或是肺不张。

〔听诊〕：

1、正常肺泡呼吸音：

（1） 支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎落第1、2

胸椎左近听到。

（2） 肺泡呼吸音：正常除去1、3外，其他部位都为肺泡呼吸音。

（3） 支气管肺泡呼吸音：正常人于胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、

4胸椎水平及肺尖的前后部都可听到。

2、异常肺泡呼吸音：

（1） 异常肺泡呼吸音：

1）肺泡呼吸音削弱或消逝：①胸廓活动受限②呼吸肌疾病③上下呼吸道阻塞④压榨性肺收缩不全⑤腹部疾患影响膈下降

2）肺泡呼吸音增强：由于肺泡通气功用增强，气体流速加快，或一侧肺组织病变，使健侧肺通气代偿性增强。

3）呼吸音延伸：由于下呼吸道的阻力添加，肺泡弹性回缩力削弱所致。 4）呼吸音粗糙：由于支气管黏膜水肿或炎症，使内壁不润滑或狭窄所致。 （2） 异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音，即为

异常支气管呼吸音。

1）肺组织实变2〕肺内大空泛3〕压榨性肺不张

（3） 异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸

音，即为异常支气管肺泡呼吸音。

3、罗音：〔1〕干罗音：

1）构成机制：气流经过狭窄或局部阻塞的气道所收回的声响 2）听诊特点：①吸气与呼气均可听见，但以呼气时清楚，继续时间较长，②强度、性质和部位容易改动。 3）分类：分为哮鸣音和鼾音

4）临床意义：干罗音见于支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺气肿等。

〔2〕湿罗音：

1）构成机制：吸气时气流经过气道内的稀薄分泌物，构成的水泡所收

回的声响。

2）听诊特点：多见于吸气相，以吸气末最清楚；断续而持久，一次常延续

多个出现；部位较固定，性质不易变化；中小水泡音可同时存在；咳嗽后可减轻或消逝。

3）分类：大中小、捻发音

4）临床意义：见于肺水肿、肺炎等。 4、语音共振

5、胸膜摩擦音：主要见于纤维素性胸膜炎等。 [呼吸系统罕见疾病的主要症状和体征] 〔一〕大叶性肺炎：

视：急性病容，呼吸困难，发绀，病侧呼吸运动削弱 触：病侧呼吸运动削弱，触觉语颤增强。 叩：病变处叩诊呈浊音或实音。

听：可闻及支气管呼吸音和响亮的湿罗音，语音共振增强,累及胸膜时可听见胸膜摩擦音。

〔二〕慢性支气管炎与肺气肿

视：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸运动削弱。 触：语音共振削弱。

叩：呈过浊音，肺下界移动度减小，心浊音界减小，肝浊音界下移。

听：呼吸音削弱，呼气延伸，语音共振削弱，心音悠远，两肺底可闻及细湿罗音。 〔三〕胸腔积液

视：呼吸浅快，患侧胸廓丰满，肋间隙增宽，呼吸运动受限。 触：气管及心尖搏动移向健侧，语颤削弱或消逝。 叩：呈浊音或是实音，心、肝浊音界消逝。

听：呼吸音削弱，积液上方可闻及削弱的支气管呼吸音，纤维素胸膜炎者可闻及胸膜摩擦音。 〔四〕支气管哮喘

视：呈呼气性呼吸困难，胸廓丰满，呼吸运动削弱。 触：语颤削弱 叩：高浊音

听：两肺满布啸鸣音，呼气清楚延伸，可闻及湿罗音。 〔五〕气胸

视：患侧胸廓丰满，肋间隙增宽，呼吸运动削弱或消逝。 触：气管向患侧移位，触觉语颤消逝或削弱

叩：病侧呈鼓音 听：呼吸音削弱或消逝，语颤削弱或消逝 [心脏评价] 〔一〕视诊：

1、心前区外形：风心伴有右心室增大者，心前区可隆起； 2、心尖搏动：

（1） 正常心尖搏动：位于左第五肋间锁骨中线内0.5——1cm处。 （2） 心尖搏动的改动：

1）位置的变化：左心室增大时，心尖搏意向左下移位，右心室增大时，心尖搏意向左移位，一侧胸腔积液或气胸，心尖搏动移向健侧，一侧肺不张或胸膜粘连时，心尖搏动移向患侧，少量腹水或腹腔庞大肿瘤时，心尖搏意向上移位。 2）心尖搏动的强弱和范围变化： 3）心前区异常搏动：右心室肥大可见胸骨左缘第3——4肋间心尖搏动；剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，或腹自动脉瘤。

（二）触诊

1、心前区搏动：抬举性搏动 2、震颤：

3、心包摩擦感：心包炎症。 （三）叩诊

1、心脏叩诊的方法 2、正常心浊音界 右 肋间 左 2-3 2 2-3 2-3 3 3.5-5.5 3-4 4 5-6 5 7-9

3、浊音界改动的临床意义： 〔1〕心脏要素：

1）左心室增大：见于自动脉封锁不全，靴形心。 2）右心室增大：见于肺心病

3）双心室增大：见于扩张性心脏病，全心功用不全。 4）左心房与肺动脉扩展：梨形，罕见于二尖瓣狭窄。 5）心包积液

〔2〕心外要素： 〔四〕听诊：

1、心脏瓣膜听诊区：二尖瓣听诊区，肺动脉瓣听诊区，自动脉听诊区，三尖瓣听诊区。

2、听诊内容包括：

（1） 心率：60-100 （2） 心律：

1）期前收缩：心音提早出现，其后有一个较长的间歇期；提早出现的那次心跳第一心音增强，第一心音削弱。

2）心房颤抖：心室律完全不规那么；第一心音强弱不等；室率大于脉率 （3） 正常心音：第一心音；第一心音；第三心音；第四心音 第一心音 第一心音 音调 较低 较高 强度 较响 较低 性质 较钝 较洪亮 所占时间 较长 较短 与心尖搏动的关系 同时出现 之后出现 听诊部位 心尖部最清楚 心底部最清楚 （4） 心音改动： 1）心音强度改动：

第一心音改动：增强见于高热、甲亢；削弱见于二尖瓣封锁不全；强弱不等见于心房颤抖

第一心音：增强见于二尖瓣狭窄封锁不全，削弱见于自动脉狭窄，肺动脉瓣封锁不全等

第一、一心音同时改动：增强见于休息、贫血、心情动摇等；削弱见于

心肌炎、心肌病等。 2）心音性质改动：胎心率

3）心音：生理、病理 （5） 额外心音：舒张早期奔马律

（6） 心脏杂音：1〕杂音发生的机制：

2）杂音听诊要点：最响部位、时期、性质、强度、传导、与体位运动的关

系

3）杂音的临床评价： [血管评价] 〔一〕视诊：

1、肝颈静脉回流征 2、毛细血管搏动征 〔二〕触诊：

1、脉搏〔1〕脉率增快或减慢〔2〕脉率不整〔3〕强弱改动〔4〕波形异常 〔三〕听诊 1、动脉杂音：〔1〕甲亢〔2〕动脉的局部狭窄〔3〕动态脉瘘 2、射音

〔四〕血压的测量：

[循环系统罕见疾病的主要症状和体征] 〔一〕二尖瓣狭窄 视：二尖瓣狭窄面容

触：心尖部可闻及舒张期震颤 叩：中度以上为梨形

听：心尖区隆隆样杂音，第一心音亢进和开瓣音，肺动脉区第一心音亢进，三尖瓣区收缩期杂音。

〔二〕二尖瓣封锁不全 视：心尖搏意向左下移位 触：心尖搏动呈抬举样

叩：心浊音界向左下扩展，前期可向两侧扩展

听：心尖区吹风样收缩期杂音，性质粗糙，P2亢进 〔三〕自动脉瓣狭窄

视：心尖搏动增强，位置正常或移向左下

触：心尖搏动呈抬举样，自动脉区可触及收缩期震颤。 叩：心浊音界向左下扩展。

听：胸骨右缘第2肋间粗糙、响亮、放射样收缩期杂音。 〔四〕自动脉瓣封锁不全

视：心尖搏意向左下移位，范围较大。 触：心尖搏动呈抬举样

叩：心浊音界向左下扩展，心腰部凹陷呈靴形。 听：自动脉瓣第二听诊区叹息样舒张期杂音。

第五节 腹部反省

[腹部标志及分区] 1.体表标志

常用的体表标志如：肋弓下缘、剑突、腹正中线、脐、腹直肌外侧缘、髂嵴、髂前上棘、腹股沟、脊肋角。 2.腹局部区法

用两条水平线和两条垂直线，将腹局部为九区。上水平线为左右第10肋下缘的连线；下水平线为左右两那么髂前上棘的连线。两条垂直线是经过髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所作的垂直线。这四条线相交将腹局部红九区。即右上、右中及右下腹部；上腹、中腹及下腹部；左上、左中及左下腹部。 学科 安康评价 教具 课题 身体评价 课堂类型 实际 教学方法 讲授 教学 1、掌握腹部反省的几种常用方法及罕见疾病。 目的 2、掌握腹部的罕见评价的方法。 3、熟习消化系统罕见疾病的主要症状和体征。 复 习 提 问 1 .肝局限性压痛见于 A.急性肝炎 B.肝瘀血 C.脂肪肝 D.肝脓肿 E.肝硬化 2.肠鸣音亢进是指 A.肠鸣音每分钟在10次以上，音调增强 B.肠鸣音每分钟在15次以上，音调增强 C.肠鸣音每分钟在20次以上，音调增强 D.肠鸣音每分钟在25次以上，音调增强 E.以上均不是 3.听诊时正常肠鸣音的次数为： A.1-2次/分 B.4-5次/分 C.5-7次/分 D.7-9次/分 E.10-12次/分 4.触诊肾脏时，用哪种方法最适宜 A.浅部触诊法 B.深部滑行触诊法 C.深插触诊法 D.双手触诊法(双合诊法) E.冲击触诊法 5.以下何者错误 A.肝大小测右锁骨中线肋弓缘至肝下缘 B.肝硬度分三个等级表示 C.正常肝下缘在剑下3cm，深吸气可肋下1-2cm D.肝癌时肝大，外表凹凸不平 E.胆囊炎时在右肋缘下多能触到肿大的胆囊 6.莫非氏征(murphy's sign)阳性见于 A.急性胆囊炎 B.急性胰腺炎 C.急性肝炎 D.胆管结石 E.急性胃炎 7.腹腔积液过多，触诊肿大肝脾时宜采用 A.浅部触诊法 B.深部滑行触诊法 C.双手触诊法 D.冲击触诊法 E.深插触诊法 8.空腹或饭后6-8小时仍有震水声出现提示 A.十二指肠部溃疡 B.急性肠炎 C.腹膜炎 D.胃排空阻碍 E.胆道梗阻

[视诊] 腹部视诊主要内容有：①腹部外形；②呼吸运动；③腹壁静脉曲张；④胃肠型及蠕动波；⑤腹壁皮肤；⑥腹部搏动。

1.腹部外形

〔1〕腹部膨隆：可分全腹性和局限性两种。〕 ①弥漫性全腹膨隆：外形可呈球形或蛀关状腹可见于：①由肠梗阻或中毒性肠麻木所致的胃肠胀气、气腹及庞大的卵巢肿多呈球形膨隆，其特点是脐部隆起，不随体位改动而改动腹部外形。②由肝硬变、心功用不全、缩窄性心包炎、腹膜转移癌及肾病综合征惹起的腹腔积液呈蛙状腹。其特点是腹呈扁平状，并向两侧隆起，随体位改动而改动腹部外形。

②局限性腹部膨隆：右上腹膨隆见于肝脏瘤，肝脓肿及庞大肝囊肿，而左上腹部见于巨脾，上腹部膨隆见于幽门梗阻、胰腺囊肿。患侧腰部膨隆见于庞大肾上腺瘤或多囊肾等。

〔2〕腹部凹陷：全腹性凹陷见于极度消瘦，严重脱水或早期胃肠穿孔所致弥漫性腹膜炎均呈舟状腹。局限性凹陷见于腹部外伤或手术后的瘢痕。 2.呼吸运动

正常腹壁呼吸运动而上下坎坷，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性那么以胸式呼吸为主。当有腹膜炎时，膈肌麻木，少量腹水或猛烈腹痛等，均可使腹式呼吸运动削弱或消逝。 3.腹壁静脉曲张

正常状况下腹壁静脉看不清楚，只要老年人皮肤白而松驰的消瘦者，可看到为数不多、无曲张的静脉。假定腹壁静脉清楚曲张，提示有门静脉高压或腔静脉受阻已构成侧枝循环。据腹壁静脉曲张散布及血流方向有助于鉴别诊断。 （1） 门静脉高压时，惹起腹壁静脉曲张以脐为中心几周围放射称海蛇头。其血

流方向以脐静脉经脉孔，再经腹壁浅静脉。脐以上向下流，流入上腔静脉；脐以下向下流，经大隐静脉流入下腔静脉。

（2） 上、下腔静脉阻塞时，曲张的静脉散布在腹壁及胸壁两侧。假定上腔静脉

阻塞时，〔脐上〕腹部两那么血流方向是自上而下，有清楚静脉曲张。 [触诊]

〔1〕腹壁紧张度：正常人腹壁柔软，但在临时咳嗽或从事体力休息和运发动，腹部肌肉那么较紧张。在病理状况下，如急性、慢性腹膜炎时，即发作腹肌紧张，腹壁肌紧张可发全腹性和局部性。板状腹见于因急性胃肠道穿孔或脏器惹起的急性弥漫腹膜炎；揉面感见于结核性腹膜炎或癌性腹膜炎。 （3） 压痛及反跳痛：

a.压痛 用手按压有病变的腹部惹起疼痛称压痛。腹部有压痛是腹腔内还是腹壁疾病所致需求鉴别。其方法让病人将腿伸直把头抬起，假定此时压痛减轻，那么病变在腹壁，反之病变中腹腔内。腹腔脏器的炎症，多为局限而深在压痛，如阑尾炎、胆囊炎、心绞痛可有反射性上腹痛，但无压痛。

b.反跳痛 反省压痛时，如突然将手抬起病人腹痛加剧称反跳痛，提示炎症已累及腹膜，如急性化脓性阑尾炎可惹起右下腹局限性腹膜炎。

〔3〕腹部肿物：腹部触及肿物要鉴别此肿物是实质性还是空腔脏器，是炎症性还是非炎症性，是良性还是恶性。因此，触诊肿物时要留意以下事项。 a.部位 从解剖位置思索何种脏器。

b.大小 触及肿物要测量或估量其体积大小，有利于静态观察，如肝脏在短时间内突然肿大，提示肝癌或肝脓肿；如肿物大小变异不定，甚至消逝，提示是痉挛充气的肠管所至。

c.外表形状 肿物假定为实质性的，其质地柔软或稳固，见于炎症或肿瘤；肿

物假定为囊性，多见于卵巢囊肿、多囊肝、胰腺囊肿等。

d.压痛 炎性肿物压痛清楚，如右下腹部有清楚压痛，多为阑尾炎、肝肿大有清楚压痛，见于肝炎，肝脓肿等。

e.移动度 如肿物随着呼吸上下移动，多为肝、脾、肾、胆囊等。如肿物能自动移动或用手推进，能够为胃、肠或肠系膜。凡腹膜腔后肿瘤及局部炎性肿物，普通移动度很小。

f.搏动性 如在腹腔能触到收缩性搏动，提示自动脉瘤的能够，但在腹自动脉左近肿物，可多为传导性搏动。两者应加以监别。前者向周围分散，后者向一个方向传导。

g.其他 触到的肿块要确定和临近脏器，皮肤与腹壁关系。假定该包块与腹壁有粘连，该处皮肤和皮下组织用手不能捏起；假定该包块与腹内脏器组织无粘连。该局部皮肤与包块能独自捏起。腹膜前的肿块普通较易触及，可推进；而腹膜后肿物，由于部位深，普通不易触及也不能推进。假定肿块与临近脏器组织粘连，不易推进，压痛清楚，思索以炎症性能够性大；假定肿块庞大，质地稳固，外表不平，边缘模糊，那么疑心为恶性肿物。

〔4〕腹腔器官的触诊：正常人腹部可触到器官有：肝右叶及肝左叶下缘，右肾下极，腹自动脉，第4、5腰椎椎体、骶骨岬、盲肠、乙状结肠、充盈的膀胱、妊娠子宫。不能够触到的器官有：胃、小肠、阑尾、胰腺、脾、大局部结肠。 a.肝脏触诊 用单手或双手触诊方法。触到肝脏时，应留意大小、质地、外表与边缘、压痛及静态变化。

b.脾脏触诊 脾脏清楚肿大而位置表浅，用浅部触诊法就可查到。如轻度脾肿大而位置较深，那么双手触诊法，未触到时，可采用右侧卧位反省。也可采用单手触仍法。

临床上脾肿大分为轻度、中度及重度三种。 轻度：当深呼吸时，脾脏在肋缘下不超越3cm。 中度：脾肿大3cm至脐水平线。 重度：脾肿大在脐水平线以下。

中等以上脾肿大，在其右缘常可触到切迹。脾脏触诊时要留意脾脏大小、硬度、质地、外表与边缘，有无压痛等状况。正常的脾脏不能触到。当内脏下垂及左侧胸腔积液或积气时可使脾脏下移。除此以外触到脾脏那么为病理现象，如：伤寒、败血症及急性传染病，惹起轻度脾肿大，质软，边缘薄而稍钝。肝硬变、疟疾、血吸虫闰上起中度脾大，质较硬，边缘厚而圆钝。脾肿瘤上起高度肿大，如淋巴瘤的脾外表有结节；慢性粒细胞白血病脾外表润滑。脾周围炎或脾梗塞时，因脾包膜有病变又累及脏层腹膜，因此在脾脏外表可触及磨擦感，而又有清楚压痛。 c.胆囊触诊 可用单手触诊，其方法与肝脏触诊法相反。 四、叩诊

1.肝脏叩诊 主要确定肝上界及肝下界。

〔1〕肝上界叩诊法：自右锁骨中线和二肋间末尾，沿肋间顺序向下叩诊，由清间变浊音，此处为肝脏被肺遮盖的界限，称肝相对浊音界，是肝脏真正下界；再往下叩由浊音变实音，此处为肝脏未被肺遮盖的界限，称相对浊音界。正常人肝下界恰在右肋缘下，临床上多以触诊定界。普通叩诊的下界与触诊基本相等。正常人肝脏上界在右锁骨中线第五肋间，肝下界位于右委肋下缘，两者之间距离约为9～11cm；右肩胛线上肝上界为第10肋间。矮胖体型者肝上界可高一个肋间而瘦长体型者那么可低一个肋间。

〔2〕病理状况：肝浊音界上移，见于肺纤维化、肺不张、腹水及腹部庞大肿物；肝浊音界下移见于肺气肿、右侧胸腔积液；肝浊音界消逝而代之鼓音，因气体进入膈下所致，主要见于胃肠穿孔或人工气腹。当肠管高度胀气时肠管可伸入肝脏与横膈之间，此时平卧位叩诊肝浊音界消逝，假定左侧卧位沿腋中线停止叩诊，能叩出肝浊音界，就不是气腹而是肠管高度胀气，反之那么为气腹。肝浊音区增加，见于急性及亚急性肝坏死、肝硬化；肝浊音区增大，见于肝炎，肝脓肿及肝癌等。

2.脾脏叩诊 反省时让病人采取仰卧位或右侧卧位，沿左侧腋中线自上而下停止轻叩诊。正常脾脏浊音区在左脏中线第9～11肋间，其宽度为4～7cm，前方不超越腋前线。脾浊音区增加或消逝，见于肺气肿、左侧胸腔积液、胃肠涨气，脾肿大时那么浊音区扩展。

3.肾脏叩诊 叩诊时让病人取坐位或侧卧位。反省者左手掌平放在肾区〔肋脊角〕，其右手握拳悄然向左手背停止叩击。正常肾脏无叩击痛，出现叩击痛，提示肾脏有病变，如肾炎、肾盂肾炎、肾结核、肾结石及肾周围炎等。 五、听诊

腹部听诊的主要内容有：肠鸣间；振水音；心血管音；磨擦音。 1.肠鸣音

当肠蠕动进，肠内气体和液体随之而活动，发生一种断断续续的咕噜音称肠鸣音，此音时强时产，时隐时现，以脐周围最清楚，每分钟4～5次，当肠蠕动增强时，肠鸣音在10次以上，其音响亮见于急性肠炎，胃肠道大出血或服泻药后，当肠鸣音亢时时，不只声响响亮而且音调高呈叮当或金属音，此见于肠梗阻。因梗阻的肠腔扩展积气增多，肠壁薄而紧张，与亢进的肠鸣音可发生共鸣，可听到高亢的金属性音调，如3～5分钟以上才听到一次或听不到者，称肠鸣音削弱或消逝，见于急性腹膜炎，严重脓毒血症惹起的肠麻木。 2.振水音

让病人采取仰卧位，将听诊器体件放在上腹部。医生用销弯的手指在病人上腹部作延续迅速的冲击举措，如听到胃内气体与液体相撞击而发生的声响，称振水音。正常人进入较多流食后出现振水音。假定在空腹时或餐后6～8小时以上仍可查出振水音，提示胃内有液体潴溜，见于幽门梗阻、胃下垂、胃扩张及胃液分泌过多者。

3.心血管杂音

（1） 肾动脉狭窄：肾动脉狭窄易惹起肾性高血压，多见于青年，在脐周围及其

左、右上方，可听不、到强弱不等的吹风样杂音。

（2） 腹自动脉瘤或腹自动脉狭窄：在脐部略左侧可听到收缩期吹风样杂音，前

者可触及搏动性包块，后者那么下肢血压清楚低于上肢。

（3） 门静脉高压；在脐周围或剑突下部，可听见一种延续的静脉〝营营〞音，

此音发生于脐静脉重新开放或腹壁侧枝循环的静脉扩张所致，见于肝硬变、肝癌。

4.磨擦音 当脾脏梗死、脾周围炎时，在脾区听到磨擦音。 [腹部罕见病变的主要症状和体征] 1.胃、十二指肠溃疡 症状：

慢性发作性上腹部疼痛是消化性质的主要症状。普通为钝痛，疼痛与食有关。其他常有餐后腹胀、反酸、嗳气、体重下降等。

体征：

疾病活动期上腹部有压痛 并发症：

出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。

2.急性腹膜炎 是由细菌感染、外伤或化学物质抚慰〔胆汁、胃液、血液〕，惹起的腹膜急性炎症。可分为急性弥漫性和局限性腹膜炎。 症状：

急性弥漫性腹膜炎罕见于溃疡病穿孔和外伤性肠穿孔。主要表现为突然发作，继续性猛烈腹痛，常迅速扩展，普及全腹。当深呼吸、咳嗽、变换体位时疼痛加剧。同时可有反射性恶心呕吐、发热，严重时出现休克现象。 急性局限性腹膜炎，往往发作在病变脏器左近，如右下腹局限性腹膜炎见于阑尾炎；胆囊炎那么局限于右上腹，多为局限继续性钝痛。 体征：

病人可呈急性病变，痛苦表情，呼吸表浅，脉细数有力。腹式呼吸受限，腹肌强直并有压痛和反跳痛。当胃穿孔有较多游离气体时，叩诊呈鼓音，肝浊音界增加或消逝。假定腹腔渗出增多及肠管麻木时，显示腹部收缩。假定有腹水，叩出移动性浊音。听诊肠鸣音削弱或消逝、 3.肝硬化 症状：

代偿期症状不清楚，可有食欲不振、消化不良、腹胀、恶心及乏力、头晕等全身症状。失代偿期上述症状减轻，并可出现腹水、黄疸、发热、肝苏醒、无尿等症状。 体征：

肝硬化患者面色灰暗，巩膜黄染，可出现蜘蛛痣，肝掌，肝脏由肿大而增加，质地变硬，外表不润滑，脾脏轻度到中度肿大。失代偿期患者可出现肝功用阻碍、以及门脉高压的表现，包括腹水，静脉侧枝循环的树立和开放以及脾功用亢进的临床表现。 4.急性阑尾炎 症状：

转移性右下腹疼痛 体征：

右下腹固定压痛点。局部患者发热，体温多低于38℃，随病情开展而降低。 5.肠梗阻 症状：

阵发性绞痛，呕吐，腹胀，完全性肠梗阻患者中止排便，排气。 体征：

患者重病容，脱水貌，呼吸急促，脉搏快甚至休克。腹部膨隆，腹紧张，压痛。机械性肠梗阻可见肠型，听诊肠鸣音亢时。麻木性肠梗阻无肠型，肠鸣音消逝。

心电图

[心脏的心肌细胞的心电原理与心电向量] 一、 心电原理

心肌细胞的形状可分为三种：静息形状、去极化进程、复极化进程。

静息形状下：细胞膜内为负电荷，细胞膜外为正电荷。处于电位平衡的形状，无电位差。

去极化形状：细胞膜在一定的抚慰的作用〔阈抚慰〕下，离子之间发作移动，主要是NA的内流，使得细胞膜内为正电荷，细胞膜外为负电荷，发生电位差，构成电偶，电偶向前推移，构成举措电位并作用到整个心肌细胞。

复极化进程：细胞膜的抚慰消逝后，膜内外的离子流又发作变化，最终为膜内为负电荷，膜外为正电荷。 在去极化的进程中，可用电极在躯体的外表测得，假设除极方向与电极方向相向，记载为正向波，假设除极方向与电极方向相反，那么记载为负向波。 二、心电向量：

记载出的心电值既有大小，也有方向，而且在停止综合时，要留意不只要大小数量上的综合，也要有方向上的综合。 三、心脏的传导系统：

心脏的传导系统总的来说主要是由于窦房结的自律性，

窦房结经结间束传导至房室结，房室结再把激动经房室束希氏束传导至各房室。 [导联]1、心前区的导联：分为V1-6，6个导联。

2、躯体导联：分为AVL，AVR，AVF，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ。

Ⅰ

AVR AVL Ⅱ Ⅲ

AVF

AVL AVR Ⅰ

Ⅲ

Ⅱ

AVF

[心电图的图形描画和检测] 一、 心电图的图形描画

走纸速度为25mm/s，定准电压为1mv， 横线上为0.04s,纵线上为0.1mv

P波，QRS波，T波，ST段、PQ间期，PQ段，QT间期。

第一个负向波称为Q波，第一个正向波称为R波，R波后的第一个负向波为S波，依据波的相对大小区分用英文字母的大小写方式表示。 二、测量：

1、心率：60/PP或RR

规那么的：60/5个PP的平均值，或是30个大格的心动周期数*10 2、P波：

〔1〕电压小于0.25mv，时间小于0.11s,

〔2〕Ⅰ，Ⅱ,V5,V6,直立；AVR倒置，其他不定。 3、PR间期：0.12-0.20s 4、QRS波：

〔1〕形状：1〕普通Ⅰ，Ⅱ，AVF，V4，V5，V6导联中主波方向向上，AVR及V1主波方向向下。

2〕主波方向向上的导联波形中Q波，应小于同导联中的R波的1/4，时间小于0.03-0.04s. 3〕：V1-6应有R波逐渐增高，S波逐突变浅的变化规律。 〔2〕时间：0.06-0.10s之间。 〔3〕电压 5、T波：

方向大多与QRS主波方向相反。T波高度应大于同导联的R波的1/10，但是 QRS波低电压时，T波可低平或双向。 T波的时间为0.05-0.25s 第四节 异常心电图 四、心律正常

正常心脏激动来源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激起相应部位发生激动。假定激动的发生和传导异常，那么可惹起心脏频率和节律的改动，此即为心律正常。心律正常是罕见的临床表现，由心脏特殊传导组织功用及心肌电生理的改动而惹起，因此大少数心律正常的机制可经过对心电图的归结推理而取得。 〔一〕心律正常的分类：

目前我国多按心律正常的构成缘由停止分类〔表1〕： 〔二〕罕见心律正常的心电图特点 1．窦性心律及窦性心律正常

正常心脏激动来源于窦房结，所构成的心脏节律称为窦性节律，包括正常窦性心律和呼吸性窦性心律不齐。在生理和病理状况下，窦房结激动构成异常或窦性激动传导异常，发生窦性心律正常：包括窦性心动过缓、窦性心动过速、窦性停搏和窦房传导阻滞等窦性心律正常。在各种类型的心律正常中，窦性心律正常的发作率占据第一位。

1〕正常窦性心律：在成年人群中，静息形状下窦房结每分钟发放60-100次激动所构成的匀齐的心脏节律，称为正常窦性心律。心电图表现：

① P波规那么出现，形状示激动来自窦房结〔P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3~V6直立，aVR倒置〕；

② P-R间期＞0.12s；

③ 频率为成人每分钟60~100次，重生儿每分钟130~150次，2~6岁儿童每分钟110~120次，6-8岁儿童每分钟70~100次； ④ 同一导联中，P-P间期差值应<0.16s。

2〕窦性心动过速：罕见于运动、肉体紧张、发热、甲状腺功用亢进、贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、肾上腺素等)、饮用咖啡、烟、酒等，心电图表现：

① 窦性心律频率加快，成人每分钟＞100次，儿童1岁以内每分钟＞140次，1~6儿童每分钟＞120次；

② P-R、QRS及Q-T间期相应延长；

③ 有时伴继发性ST段轻度压低和T波振幅偏低。 如图ds所示：

3〕窦性心动过缓〔窦缓〕：心电图表现：窦性心律<60次／分，常伴有窦性心律不齐，如低于40次／分应留意能否有21窦房传导阻滞或房性早搏二联律末下传。窦缓多见于运发动、老年人，也可见于颅内压增高，甲状腺功用低下、冠心病等。或由于运用受体阻滞剂、维拉帕米〔异搏停〕等药物惹起，如图dh所示： 4〕窦性心律不齐：是窦性周期长短不一，而窦性心律的来源未变。窦性心律不齐是年轻人，尤其是心率减慢或迷走神经张力增高时罕见的心律正常，可视为正常变异。罕见于呼吸性窦性心律不齐，吸气时心动周期延长，呼气时延伸，屏住呼吸那么无变化。心电图表现：

① 同一导联上P-P间期差异>0.16s； ② P波形状不变；

③ P-R间期固定，且超越0.12s。 如图dbq所示：

5〕窦性运动〔窦性停搏〕：窦性运动可因迷走神经张力增大或房室结自身缘由惹起，心电图表现：

① 在规那么的P-P距离中突然没有P波，出现逸搏心律；

② 在失掉P波之前或之后的P-P距离与正常P-P距离不成倍数关系。 如图dxtb所示： 2. 期前收缩：

期前收缩经常搅扰窦性心律，早搏就是早期发作的一次持久的心搏。在心电图上可见一延迟出现的QRS波群，形状可正常也可异常，可在P波之前，也可在P波之发作。常用术语有过早收缩、早期搏动、期外收缩和异位博动。人们可发觉或根天分发觉它的发作。早搏自身不发生症状，随后的正常心跳可以使人感到一次心悸。为早搏后正常搏动泵出过多的血液可以感到一次心悸。图zb说明早搏后的影响：

早搏是潜在的继续性心动过速的第1个搏动，其后可以跟随多个外形相似的搏动。当每1个正常搏动后都跟随1个早搏时，叫作二联律。当每2个正常搏动后都随1个早搏时，称为三联律。早搏可以来源于窦房结以外心脏的任何部位，总的被称为室上性早搏〔SVPBs〕或室性早搏〔VPBs〕。区分这两种早搏是必要的，由于房室束分支以上来源的激动，SVPBs能发生正常或异常的QRS波群。发生何种QRS波群取决于其经过室内传导系统正常与否。激动来源于房室束以下，出现常增宽的QRS波群，时间大于0.12秒。由于激动不能同步抵达左和右束支，所以室性早搏的突出特点是QRS波群异常增宽。有时室上性早搏的QRS波群时间也不一定正常，如图ssx-sx所示：

1〕房性期前收缩〔房性过早搏动，APBs〕：窦房结激动之前，心房的异位起搏点提早发作激动，使心房的除极进程与正常窦性激动不完全一样。通常房早心电图有三个特点〔图fz A〕： ① 提早出现的异常P波；

② 早搏与窦性下传的QRS波群相似； ③ 由于窦房结逆传代偿间歇不完全。

通常这些特点很清楚，但没有一个特点是完全牢靠的，常被混杂。所谓代偿间歇是指房早之前和之后的正常窦性P波之间的距离等于正常P-P距离的倍数。图fz

A提早的正常形状P波，B中提早的QRS波群不总是相似正常窦性QRS。罕见的混杂有：①看不到变异的P波，由于它藏在前一激动的T波中〔图fz B和C)，②QRS波群增宽、畸形，系房性期前收缩伴有室内差异传导的表现〔图fz B〕；③间歇能够是代偿性的或因有超速抑制而更长〔图fz C〕。但这三种状况很少同时发作，所以，只需小心就不难诊断房性早搏。

房性期前收缩未下传时，局部期前收缩P波之后无QRS波，P与前面的T波相融合而不易识别，如图fz-wxc所示：

每1个窦性激动后跟随1个房性早搏时，为房性二联律〔图fz1 A〕，当每2个窦性激动后跟随1个房性早搏时，为房性三联律〔图fz1 B〕： 2〕房室接壤性期前收缩〔接壤性过早搏动，JPBs〕：房室接壤区的异位起搏点提早收回激动，惹起心脏除极。一个提早出现的正常QRS波群后紧跟着倒置P波时，很容易诊断接壤区性早搏〔图fz-jjx〕。接壤区性早搏P波形状清楚不同于正常窦性节律的P波，它是由接壤区的激动逆行上传心房，心电图表现为：逆行P，波〔P，波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立〕，P，波可出如今QRS波之中、之后，也可在其前；但P，—R＜O.12s，R-P，普通为0.10 ~ 0.20s。不能上传者可以无P，波。代偿间隙完全。由于其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相反或相近，所以QRS波与窦性者相反或略有变异。 3〕室性期前收缩〔室性过早搏动，VPBs〕：在窦房结的激动尚未抵达心室之前，自心室内某一同搏点提早收回激动，惹起心室除极而发生。心电图表现：提早出现一个增宽、变形的QRS-T波群；QRS时限＞0.12s；T波方向多与主波相反；代偿间隙完全；期前收缩的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于期前收缩波的恣意位置〔图sz1-sz3〕。

室性早搏还可呈二联律、三联律和成对室早〔图sz4〕。 3. 异位性心动过速：

由于异位节律点兴奋性增强或折返激动惹起的异位心律出现延续3个或3个以上，称为异位性心动过速。最罕见的是阵发性心动过速，按异位节律点的部位不同分为室上性〔包括房性、接壤性〕和室性心动过速。有突发突停的特点，心室率快速而匀齐，通常在每分钟150次以上，第1个波为相应的期前收缩波，终止后有代偿。

1〕阵发性室上性心动过速〔PSVT〕：房性和接壤性心动过速时，因其异位兴奋点位于心室以上水平，故常将两者统称为室上性心动过速。心电图表现：P波难以识别，QRS波与窦性者相反〔仅当伴有束支传导阻滞或差异传导时可增宽〕；频率范围每分钟为150~240次，节律匀齐〔图ssxxdgs〕。

2〕阵发性室性心动过速：位于心室的异位起搏点快速而延续3次以上收回激动那么构成室性心动过速。心电图表现：≥3次室性期前收缩延续发作；QRS增宽＞0.12s；继发性ST段、T波变化；心室律基本匀齐，频率每分钟140~200次；坚持固有节律的窦性P波可融合于QRS波的不同部位，频率比心室波群慢，可发作心室夺获〔在室性心动过速时期，偶然来自室上性的激动能完全传导至房室结，从而夺获1个QRS波，此夺获波形状简直相反于正常窦性下传的QRS波〕，如图ss 1-3所示：

心前导联QRS波群增宽，且主波方向分歧，关于估价能够的室速是另一个有用的心电图线索。当一切的心室波群，从V1至V6导联都是负向〔心前导联分歧负向〕或正向〔心前导联分歧正向〕时，诊断最能够是室速，由于无论是右还是

左束支传导阻滞，这些图形都是极不典型。如图ss 4 A所示，为分歧负向，实践是右室室速。如图ss 4 B为分歧正向实践上是左室室速。

3〕改动型室性心动过速：也称尖端改动型室性心动过速，它代表一种罕见的形状发作变化的室速〔多形性室速〕，为严重的室性心律正常。尖端改动型室速是以波浪式的延续的QRS波峰变化为特征，其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动，这个严惩的室性波形不具有QRS及T波的特征，其心率在180-250次/分之间变化。改动性室速通常是非继续性的，但是它可以继续30秒以上而到达继续性快速性心律正常的诊断规范。有时它可以演化为心室颤抖。发作时间普通常在几秒钟内，可自行中止，但易复发。临床上可出现重复发作的心源性晕厥，： 相关于室性心动过速来讲，室上性心动过速不具有太大的风险性。当室上性心动过速的心率太快时，心电图的识别往往比拟困难。实践上，不一定非要将房性心动过速与接壤区性心动过速从心电图上确认并区别开来，但一定要将室上性心动过速与愈加风险的室性心动过速区别开来。

4〕非阵发性心动过速：实践上乃是减速性房性、接壤区性或室性自主心律。心电图特点：频率大于窦性心律，小于阵发性心动过速。接壤区性的频率为每分钟为70~130次，室性的频率每分钟为60~100次。

4. 扑动与颤抖：留神房或心室起搏点的自律性增高，超越异位性心动过速的频率时，便构成扑动或颤抖〔纤维颤抖〕，可发作于心房和心室。

1〕心房扑动：少数人以为是在心房构成环形激动的结果，绝大少数为阵发性。在成人心房扑动不如颤抖罕见。扑动罕见于缺血性心脏病病人，而在二尖瓣病病人少见。扑动可兼并于任何心脏病病人，可被任何急性疾病减轻，也可一过性出如今心脏外科手术的病人。儿童扑动比颤抖罕见，能够是由于房颤的发作需求更多的心房肌。心电图表现：

① 各导联P波消逝，而代之以F波；

② F波呈波浪形或锯齿状，形状大小分歧，FF距离规整；

③ F波的频率普通为250～350次/分；小儿常在300次/分以上； ④ FR比例多为21，故心室率普通在140～160次/分；

⑤ QRS波群时间、形状普通正常，也可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为21与41交替出现时，出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导。 心房扑动时，房室比例方式可以从1:1到2:1、6:2、4:1〔图fp 2 A-E〕，故心室伴有或不伴有快速的收缩频率。房室传导方式取决于房室结缓慢传导、保送心房激动到希氏束的才干。当房室比例方式为1:1、2:1、或4:1，且继续存在时〔图fp 2 A、B和E〕，心室律是规那么的。当比例为6:2〔心房激动在房室结内2个水平阻滞〕心室律为有规律的不规那么。当房室传导比例多变〔如2:1和6:2相互转变〕时，心室律为无规律的不规那么。

心房扑动不停止治疗时，通常房室传导比例为2:1〔图fp 3 A〕，将这个比例命名为2:1传导而不是2:1阻滞，由于房室结作为一个〝盾牌〞发扬正常的生理作用，维护心室不发作和心房一样快的频率。由于波形的局部或全部被QRS或T波掩盖，能够很难识别每一个F波。

2〕心房颤抖：是罕见的房性心律正常，多与心房扩展和心房肌受损有关，可伴发于任何疾病，有时见于没有心脏病的病人〔孤立性心房颤抖，多呈阵发性〕。心房颤抖罕见于风湿性、缺血性、高血压性心脏病；任何缘由的心衰；甲状腺疾病等。

心电图表现：

① 各导联P波消逝，而代之以f波；

② f波大小不一，形状不同、距离不整，f波的频率350～600次/分； ③ RR间期相对不整；

④ 心室率普通增快，但通常<160次/分；

⑤ 临时的房颤，因心房肌肌肉纤维数量增加，f波可变得纤细而不易识别； ⑥ 心房纤颤的QRS波群时间、形状普通正常。

可经过心电图基线的极不规那么动摇伴以没有任何规律的心室律来辩认心房颤抖。动摇可以是粗大的或模糊的，或介于两者之间的，或完全看不见心房电活动。为描画起见，颤抖可分为粗大的、中等的、纤细的。虽然颤抖时的f波与心房体积或发作颤抖的心脏病类型有关，大f波不罕见于正常体积的左心房。

当无法识别有基线动摇时，可依据无规律的不规那么心室律确定颤抖： 纤细颤抖时，一些基线动摇可见于V1、V2、V3导联。 3〕房扑／房颤时心房率及其规律性

扑动波以200-350次／分的频率发作。留神房率添加超越350次／分时，心房波既可以在同一时间点同时具有扑动和颤抖的某些特点，又可以交替出现F波和f波，将其称为扑动—颤抖最为适宜。颤抖可由粗大到纤细。粗大颤抖时，清楚的f波在心电图许多导联明晰可见，而纤细颤抖可以是小f波或完全见不到心房电活动。

3〕心室扑动与颤抖：心室扑动，目前大多以为是心室肌发生环形激动的结果，是最严重的致死性心律正常。心电图表现：各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200～250次/分。心室扑动时心脏失掉排血的功用，假定不很快恢复那么会转为心室颤抖而死亡。心室颤抖是心跳停搏前的持久征象。心脏出现多灶性局部兴奋，完全失掉排血的功用。心电图表现：QRS-T波群完全消逝，代之以大小不等、外形不同、极不匀齐的低小波〔颤抖波〕；频率每分钟达200~500次，如图fp-fc-sp-sc所示：

5．心脏传导阻滞：心脏任一部位的不应期延伸所惹起的激动传导迟延或阻断，称为心脏传导阻滞。多见于心脏传导系统的器质性损害，或见于药物作用及位相性影响，也可因迷走神经张力增高所致。 分类：

〔1〕按发作部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；

〔2〕按严重水平又可分为Ⅰ度〔传导延缓〕、Ⅱ度〔局部激动发作漏搏〕、Ⅲ度传导阻滞〔传导完全中缀〕；

〔3〕按变化进程可分为永世性、暂时性、交替性、渐进性传导阻滞。

1〕窦房传导阻滞：Ⅰ度窦房传导阻滞普通心电图机不能观察到；Ⅲ度窦房传导阻滞与窦性运动较难鉴别；Ⅱ度窦房传导阻滞才有明白的心电图诊断，可分为MorbizⅠ型和Ⅱ型，其心电图特点为：

Ⅰ型是窦房传导逐渐延缓，直至出现一次漏搏。心电图表现为长间歇之前的P-P距离逐渐延长，于出现漏搏后又突然增长〔称文氏现象〕；

Ⅱ型窦房传导阻滞是在规那么的窦性心律中突然出现一个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性P-P的倍数〔完全代偿间歇〕，其他P-P距离固定不变〔图dfzz〕。 2〕房室传导阻滞：由房室接壤区不应期延伸惹起心房与心室之间的传导延迟或阻断，称为房室传导阻滞。大多是由器质性心脏病所致，少数见于迷走神经张力增高。分为：

Ⅰ度房室传导阻滞，其心电图特点为： ① P-R间期≥0.21s；

② 小儿按年龄和心率，PR间期超越正常最高值； ③ PR间期虽未超越正常范围，但心率未变或较快时，PR间期较原先延伸0.04s。 Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，其心电图特点为：

① P 波规那么出现，P-R间期逐渐延伸，直至发作心室漏搏，之后P-R间期又由短逐渐延伸，循环往复〔文氏现象〕；

② QRS波群时间、形状普通正常〔除非兼并室内传导异常〕； Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，其心电图特点为： ① 在心室漏搏之前，P-R间期恒定； ② 局部P波后无QRS波群。 Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，多为功用性或损害于房室结或房室束的近端，预后较好。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，属器质性损害，病变位于房室束远端或束支局部，易开展成完全性房室传导阻滞，预后差。

Ⅲ度房室传导阻滞〔完全性房室传导阻滞〕，其心电图特点为：

① P波与QRS波各不相关，各坚持自身节律，房率高于室率。P-P距离与R-R距离各有其固定规律，P-R间期无固定关系。

3〕束支传导阻滞：房室束在室距离上局部为两大支，右束支和左束支，左束支又分为前支、后支及距离支，它们可以区分发作传导阻滞。发作传导阻滞后的相应心电图特征：

右束支传导阻滞〔RBBB〕：可分为完全性〔QRS波群≥0.12s，图wqysz1〕和不完全性〔QRS波群＜0.12s，图bwqysz〕，心电图特点为： ① V1导联呈rsR＇型的M形波；

② V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。

左束支传导阻滞 (LBBB)：可分为完全性〔QRS波群≥0.12s，图wqzsz〕和不完全性〔QRS波群＜0.12s，图bwqzsz〕，其心电图特点为： ① V5或V6导联的R波呈〝M〞型或平顶型；R波上升支或下降支曲折、顿挫； ② 继发ST、T改动。 6．小结与读图练习

第九章 实验室反省 第一节 血液学反省

[标本的采集和处置] 第一节 血 液 检 验

一、血液系统有关的解剖结构anatomic structure (一)血液的组成

1．血浆 包括90％的水分和10％的溶质。

2．血细胞 主要有红细胞、白细胞及血小板三种。 二、血液标本的采集和处置 (一)血液标本种类

1．全血 参与抗凝剂，

2．血浆 于血液中参与抗凝剂 3．血清 不加抗凝剂的血液， 表1 血浆和血清罕见成分的区别 (二)采血部位

1．静脉采血 强调采血本卷须知：防止溶血 2．毛细血管采血

3．动脉采血 常用于血气剖析。 〔三〕采血时间

1．空腹采血：禁食8小时后 2．特定时间采血：

3．急诊采血：注明急诊和采血时间 〔四〕标本采集后的处置

1．抗凝剂：全血或血浆标本时 枸橼酸钠 、乙二胺四乙酸(EDTA) 盐、肝素 2．及时送检

3．微生物检验的血标本

真空定量采血器优点和运用留意 制止用一次性注射器抽出血液后，再注入真空采血管内，这已失掉真空采血的意义，使检验结果发生更大的误差。 〔五〕血液标本采集易疏忽的效果 输液时采血；

止血带绑扎时间过长〔3min)：

重复让患者攥拳,运动上臂、拍打采血部位: 抗凝管未摇匀。 溶血。

例一：输液时采血 例二：透析采血

例三：标本放置一夜后送检

〔六〕影响检验结果的罕见要素： 1．病人状况的集体差异：

受生理，生活、环境要素的影响。 2．检验标本的采集和处置等要素的影响。 3．药物的影响。

三、血液惯例检验

1.红细胞和血红蛋白的检验 正常值： 临床意义

(1)相对增多：

(2)相对增多： 1)生理性增多 2)病理性增多 2．白细胞总数和分类计数 正常值

临床意义---中性粒细胞 白细胞增多：

1)生理性增多 2)病理性增多 2.〕中性粒细胞增加：见于

①某些感染；②某些血液病；③放化疗；④脾功用亢进；⑤某些自身免疫性疾病。

3〕中性粒细胞的核象变化

①核左移：周围血中杆状核粒细胞增多(5%)或同时出现干练型粒细胞， ②核右移：周围血液中5叶以上的粒细胞超越3%时称核右移。 3. 嗜酸性粒细胞

增屡主要见于：①变态反响性疾病；②寄生虫病。

增加多见于： ①伤寒、副伤寒②临时运用肾上腺皮 质激素者。 4.嗜碱性粒细胞

增多罕见于慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、粘液性水肿、脾切除术后以及铅、铋、锌等重金属中毒。 增加无临床意义。 5.淋巴细胞

①增屡主要见于 感染性疾病；白血病、肾移植术后。

②增加多见于放射病、免疫缺陷病、临时运用肾上腺 皮质激素及烷化剂。 6．单核细胞

增多见于疟疾、结核、单核细胞性白血病、淋巴瘤、急性感染恢复期等。 增加普通无临床意义。 四、血液的其他检验 1 .贫血性疾病的检验 1〕网织红细胞计数

网织红细胞〔reticulocyte〕是未完全成熟的红细胞，胞浆中出现兰色细颗粒或丝状网状结构，故称网织红细胞。 临床意义

其增减既反映骨髓红细胞增生，也直接反映骨髓的造血功用。作为贫血治疗的疗效判别和治疗性实验的观察目的；作为病情观察的目的。 2〕红细胞沉降率测定(Erythrocyte Sedimentation Rate,ESR) 【临床意义】

〔1〕生理性增快：妇女月经，妊娠3月以上 60岁以上的高龄者。 2．出血性疾病的检验

包括血管、血小板、凝血因子及纤维蛋白溶解四个方面。 (1)血管要素的反省

①毛细血管抵抗力实验；束臂实验 ②出血时间测定 (2) 血小板的反省 ①血小板计数 ②血块畏缩实验 〔3〕凝血因子检测 ①凝血时间测定

②血浆凝血酶原时间测定 ③局部活化凝血活酶测定 〔4〕纤维蛋白溶解的反省

①纤维蛋白原降解产物的测定 ②血浆鱼精蛋白副凝实验： 3P 小结：

构成性练习

一、概念：1、 贫血 2、中性粒细胞核左移

二、判别题：

1、空腹采血是指在禁食8小时后采取的标本， 普通在晨起早餐前采血，用于临床生化反省。

2、停止血小板功用反省时，注射器和容器需先经 硅化处置，防止血小板接触玻璃器皿被激活。

A型题：

1、有关血液标本的采集，以下表达错误的选项是〔 〕 ： A、毛细血管采血成人在指端 B、静脉采血婴幼儿常在颈外静脉 C、血气剖析时多在股动脉穿刺采血 D、急诊采血不受时间

E、必要时可以从静脉输液管中采取血液标本。

2、红细胞的平均寿命是〔 〕 ： A 90天 B 30天 C 100天 D 50天 E 120天

3、贫血是外周血单位体积中〔 〕 ：

A 红细胞数低于正常 B 红细胞压积低于正常 C 红细胞、血红蛋白量低于正常

D 红细胞数、血红蛋白量和红细胞压积低于正常 E 循环血量较正常增加 X型题：

1．以下抗凝剂中哪些是与钙离子结合而起到抗凝作用的〔 〕 ？ A、草酸钠 B、草酸钾 C、枸缘酸钠 D、肝素 E、乙胺四乙酸二钠

2、影响检验结果的罕见要素有：

A、普通的技术误差 B、病人的性别、年龄等生理要素 C、标本的采集与处置 D、药物的影响

E、进食、吸烟、饮酒等生活要素 第七节 尿 液 检 验 一、标本的采集与保管

1.留尿的容器:应运用清洁枯燥的大口瓶，细菌培育时那么应运用无菌大试管。 2.留尿的种类: 强调优缺陷和运用对象 (1)随意一次尿：

(2)清晨空腹尿：适用于肾脏疾病进一步明白诊断及观察疗效。 (3)餐后尿：适宜于糖尿病和尿蛋白阳性病人做定性检测时运用。

(4)12h尿或24h尿：适宜对尿液中所含的微量物质，如17羟、17酮皮质类固醇、

尿糖、尿蛋白、尿电解质停止定量检测。 3.留尿方法 强调留取的本卷须知 (1)尿液的普通检验： (2)尿液的细菌培育：

(3)尿液中所含物质的定量检验(多用12h尿或24h)：添加防腐剂 (4)婴幼儿尿液检验： 4.尿液的送检 (1)送检时间： (2)送检单：

二、尿 常 规 检 验 (一)普通性状检验

1.尿量、外观、气息、酸碱反响、比密 强调正常尿量、多尿、少尿、尿液外观的识别。 (二)化学检验

1.尿蛋白质定性检验

(1)肾小球性蛋白尿：(2)肾小管性蛋白尿：(3)混合性蛋白尿：(4)溢出性蛋白尿 2.尿糖定性检验

(1)试纸法：目前临床最常用的方法

(2)班氏(Benedict)试剂法：目前临床已趋淘汰

(1)血糖增高性糖尿：(2)血糖正常性糖尿：(3)暂时性糖尿：(4)其他糖尿： (三)显微镜检验

1.细胞：上皮细胞 白细胞和脓细胞、红细胞 强调镜下脓尿、镜下血尿的定义。 2.管型。3.晶体

(四)尿沉渣细胞计数 Addis尿沉渣计数 第十二节 肾 功 能 检 验 一、检测内容

1.内生肌酐肃清率 ：同等于肾小球滤过率 ：强调标本采集的方法和本卷须知。 2.血清尿素氮和肌酐测定

3.尿稀释稀释实验：远端肾小管和集合管发作病变 二、肾功用反省方法的选择原那么

肾小球滤过功用检测是最准确目的：菊粉肃清率

肾小球滤过功用检测最常用目的： Ccr 、 Cr 、 BUN 肾小管远曲小管检测目的：莫氏实验 第八节 粪 便 检 验 一、标本采集与送检 1.新颖粪便

2.留取粪便的容器应

3.粪便检验普通只须指头大(5g)大批粪便即可， 4.粪便寄生虫检验，粪便隐血实验 6.标本采集后普通在1h内检验终了， 二、粪便惯例检验 (一)普通性状检验

1.量 2.颜色与性状〔强调病理状况时下改动〕3.气息4.寄生虫体 (三)化学检验

1.隐血实验 强调标本的采集

2.胆色素检验 包括粪胆红素、粪胆原、粪胆素定性实验。 小结

构成性练习：

1．少尿是指24小时尿量少于

A 100mL B 200mL C 300ml D 400ml E 500mL 3．病人，女，30岁，近期出现尿频、尿急，尿查示：WBC7／HP，RBC 2／HP；其结果为： A 镜下血尿 B 镜下脓尿 C A+B D 正常尿液 E 无法判别

3．男，24岁，进不洁食物后出现恶心 呕吐、腹泻 ，其粪便性状为

A 粘液脓血便 B 米泔样 C 柏油样便 D 黄软便 E 鲜血便 4．如将上述病人的粪便送检，那么除外哪项镜下均 可见到

A WBC B RBC C 脓细胞 D 吞噬细胞 E 肿瘤细胞 X型题：

代表肾小球滤过功用的目的包括〔 〕 A、内生肌酐肃清率〔Ccr〕；B、血尿素氮 C、血肌酐； D、血氨测定 E、血胆固醇测定 肝脏功用反省

一、肝脏的基本功用

1、代谢功用 2、生物转化作用 3、分泌和排泄功用 二、肝脏病常用的实验室反省 〔一〕蛋白质代谢功用反省

1．血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定 原理 3 分钟 方法：双缩脲法 1 分钟

参考值：血清总蛋白 60-80g/L 血清 清蛋白 40-55g/L 血清 球蛋白 20-30g/L ? A/G 为 1.5-2.5:1

临床意义：血清总蛋白和清蛋白增高：血清水分增加。

血清总蛋白和清蛋白降低： ①肝细胞损害 ② 营养不良 ③蛋白丧失过多 ④消耗添加 ⑤血清水分添加 血清总蛋白和球蛋白增高：①慢性肝脏疾病 ②M蛋白血症③自身免疫性疾病 ④慢性炎症和慢性感染。 4、血氨测定

参考值范围：谷氨酸脱氢酶法 11-35umol/L 1 分钟 临床意义：病理性增拙见于严重肝损害 〔二〕胆红素代谢反省

胆红素的摄取、结合和排泄途径 1.血清总胆红素测定原理

参考值范围 成人 3.4-17.1umol/L

临床意义 1 〕判别有无黄疸 2 〕推断黄疸病因 3 〕判别黄疸类型 2 、血清结合胆红素与非结合胆红素

参考值范围 结合胆红素 0-6.8 umol/L 非结合胆红素 1.7-10.2umol/L 临床意义 1 〕协助判别黄疸类型 3 、尿内胆红素反省原理

参考值 正常为阴性 临床意义 提示血中结合胆红素

4 、尿内尿胆原反省

参考值 正常为阴性或弱阳性 临床意义 增多：肝细胞受损增加：胆道梗阻 〔五〕血清酶学反省 1、血清氨基转移酶

参考值 临床意义 增高：肝细胞受损、肝内外胆汁淤积 2 、碱性磷酸酶

参考值 临床意义 增高：肝内外胆管阻塞性疾病 黄疸的鉴别诊断

3 、 γ - 谷氨酰转移酶及同工酶

参考值 临床意义 增多：肝细胞受损、胆道阻塞性疾病 〔六〕肝功用实验反省项目的选择与运用 第十四节临床常用生物化学反省 一、血糖及其代谢物检测 〔一〕空腹葡萄糖测定

参考值酶法：3.9～6. 1 mmol/L;邻甲苯胺法：3.9～6. 4mmo/L 临床意义：血糖增高 2．血糖减低 指血糖低于3. 9mmol/L 〔二〕口服葡萄糖耐量实验 oral glucose tolerance test, OGTT)。 原理

标本采集方法本卷须知。

参考值 临床意义：1．诊断糖尿病；2．糖耐量减低3.葡萄糖耐量曲线低平4．低血糖

〔五〕血清糖化血红蛋白测定〔glycohemoglobin, GHb〕 临床意义 1．作为糖尿病诊断和临时监控的目的2.鉴别 二、血清脂质及脂蛋白检测 〔一〕血清总胆固醇测定

〔二〕三酰甘油测定〔triglyceride, TG ) 〔三〕高密度脂蛋白胆固醉测定 〔四〕低密度脂蛋白胆固醇测定 三、血清电解质检测

〔一〕血清钾测定钾〔potassium〕 参考值3.5～5. 3mmol/Lo 〔二〕血清钠测定钠 参考值135～145 mmol/L. 〔三〕血清氯测定氯(chloride〕 参考值96～106mmol/Lo

〔四〕血清钙测定 参考值血清总钙；成人2.1～2. 6mmol/L； 〔五〕血清磷测定 (phosphorus) 参考值：1.0～1. 6mmol/L； 四、心肌酶和心肌蛋白检测

〔一〕血清肌酸激酶及其同工酶测定 参考值 临床意义

〔三〕乳酸脱氮酶及其同工酶测定 参考值 临床意义

小结：肝功用反省、血糖测定、血钾为重点 其中的标本的正确采集十分重要 构成性练习： Ａ型题

1.以下哪项是反映肝损害的最敏感的反省目的？( B )

A、 AFP〔甲胎蛋白〕 B、ALT〔丙氨酸氨基转移酶〕

B、 AST〔天门冬氨基转移酶〕 D、ｒ－GT〔ｒ－谷氨酰转移〕 E、ALP〔碱性磷酸酶〕

2、当临床上疑心急性肝炎时，应尽快做以下哪项反省？(B ) A、血清胆红素 B、ALT C、ALP D、血洁白蛋白 E、血清胆固醇 3.、尿胆原增加或缺如见于：( E ) A、 慢性肝炎 B、溶血性贫血 C、顽固性便秘 D、碱性尿时 E、胆道梗阻 X型题

1.关于血清转氨酶测定的表达，以下那些是正确的？〔ACDE ) A 、谷丙转氨酶〔GPT〕经WHO命名为氨酸氨基转氨酶〔ALT B、主要存在于肝细胞核中

C、ALT在肝脏内较血清约高100倍

D、只需有1%的肝细胞坏死，即可使血清ALT增高1倍 E、ALT是最敏感的肝功用反省目的之一