工伤事故调查笔录

工伤事故调查笔录

调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分

调查地点：

调查人： 记录人： 被调查人姓名： 性别： 年龄：

职务（工种）： 现工作单位：

电话： 身份证号码：

地（住）址：

调查情况（问、答或观察情况）：我们是 劳动保障局工作人员，现就 受伤（死亡）一事作调查了解，请你如实回答我们提出的问题。

答：

问：你是 公司的员工吗？

答：

问：你是从什么时候来到 公司的，具体从事什么工作？

答：

问：你与 认识吗？

答：

问： 受伤（死亡）的当天，你在现场吗？

答：

问： 是 公司的员工吗？

答：

问： 是从什么时候来 公司工作的，具体从事什么工作你清楚吗？

答：

问： 受伤（死亡）的当天，他是在上班还是在休息。

答：

问：你们与 公司签订过劳动合同吗？具体了解 与公司签订过劳动合同吗？

答：

问： 公司给你们员工提供的劳动安全保护措施有哪些，知道吗？

答：

问： 公司在劳动安全保护方面日常对员工有哪些要求？有过专门的培训或讲解吗？

答：

问：请你详细叙述一遍 受伤（死亡）事故的经过。

答：

问：以上所说是否属实？

答：

问：对上述情况还有无补充说明的？

答：

调查人：（签名）

被调查人：（签名）

注：1、最后页应由调查人、被调查人签名。重要的调查笔录、被调查人要在每一页签名。

2、上下页之间应加盖骑缝章。