医院经皮冠状动脉成形术（PTCA）/支架术知情同意书
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1.这是一份有关经皮冠状动脉成形术（PTCA）/支架术的知情同意书。目的是告诉您，医生建议您家属进行经皮冠状动脉成形术支架术的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次介入治疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行经皮冠状动脉成形术/支架术。
2.由于已知或未知的原因，经皮冠状动脉成形术/支架术有可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。因此，医生不能对经皮冠状动脉成形术/支架术是否成功或最终疗效作出任何保证。您有权知道经皮冠状动脉成形术/支架术的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行经皮冠状动脉成形术/支架术。在经皮冠状动脉成形术/支架术实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次手术/操作。
您/家属的操作医生： 助手： 您/属目前的诊断：
4.医生建议您家属拟施行的治疗：
□急性心肌梗死PCL治疗
□补救性PCI治疗
5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
5.1 经皮冠状动脉成形术/支架术的性质、目的、预期的效果：经皮冠状动脉成形术（PTCA）是指经股动脉或桡动脉等人路，在X线透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄处扩大，从而改善心肌血供、缓解症状。也可以应用此技术取出血管内异物，包括血栓、介入诊断或治疗中残留的异物等（支架术）。与心脏外科手术相比，经皮冠状动脉成形术/支架术具有如下明显的优势：
（1）手术创伤小，只须局麻。
（2）手术时间短。
（3）患者承受的痛苦轻。
（4）手术安全性高，术后恢复快，费用相对较低，疗效立竿见影，不影响患者接受手术治疗的机会。
5.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：
（1）麻醉意外，包括呼吸抑制、过敏反应等，甚至休克。
（2）麻醉及造影剂并发症，如造影剂过敏者发生轻度皮疹、恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命;造影剂引起肾损害（如造影剂肾病，甚至肾功能衰竭，需要长期血透治疗）。
（3）感染（包括局部及全身）。
（4）冠脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死。
（5）术中、术后可能出现穿刺部位出血及血肿形成，主动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿，大出血需输血治疗，必要时需外科手术等。
（6）急性心衰、休克。
（7）急性、亚急性、晚期、极晚期支架内血栓形成;支架扩张不全，支架贴壁不良，支架断裂，血管再次狭窄及心绞痛复发等;冠脉扩张术或支架植入中及植入后出现支架脱落或栓塞、断裂。
（8）心脏血管穿孔、血管破裂夹层及心脏压塞，需行心包穿刺或急诊外科手术。
（9）严重心律失常（室速、室颤、心室停博、Ⅲ度房室传导阻滞），需要安装临时或永久性起搏器及行紧急电除颤等治疗。
（10）导管/导丝等介入器械断裂、打结、栓塞;介入器械的断裂需行外科手术取出。
（11）导管推送过程中，可引起相关动脉痉挛损伤、闭塞甚至无脉症，动脉粥样硬化斑块引起全身动脉栓塞（包括脑梗死、蓝趾综合征以及肠系膜动脉栓塞等）。
（12）术中损伤神经、邻近器官及相应的血管;术中造成血胸、气胸、血气胸。
（13）形成下肢静脉血栓、肺栓塞。
（14）手术中、手术后出现冠脉慢血流、无血流，急性心肌缺血，甚至心肌梗死。
（15）手术中、手术后出现严重的心功能不全、呼吸功能不全，需气管插管抢救。
（16）手术中因心动过缓需植入临时起搏器治疗，或心肌缺血，低血压需主动脉内球囊反搏（IABP治疗），IABP可能导致主动脉夹层、败血症、脏器缺血及脑血管意外等。
（17）在动脉鞘拔除过程中，出现大出血、迷走反应致低血压、心律失常等严重反应
（18）发生桡动脉径路介人操作并发症，如桡动脉闭塞、周围神经损伤、骨筋膜室综合征、气胸、血胸、脑栓塞、桡动脉内膜撕裂等。
（19）手术后，封堵器伤口渗血、血肿、封堵部位残余瘘、假性动脉瘤或动静脉瘘，
（20）因病情需要，需行紧急外科手术或急诊外科搭桥治疗。
（21）抗凝抗栓药物引起严重的内脏出血，包括脑出血、消化道出血、眼底出血等;调脂药物引起的肝功能损害，甚至出现横纹肌溶解。
（22）X线对人的身体可能产生损伤。
（23）手术未成功或手术未达预期效果，但患者情况不适宜继续手术，手术需终止。
（24）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
5.3 基于经皮冠状动脉成形术/支架术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使诊疗过程顺利完成。
5.4 可供选择的其他检查/手术方法：
您/家属选择的检查/治疗方法：
5.5 本次手术/操作可能引起您家属的疼痛。疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现但不限于以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。
您对术后镇痛的意见：□不需要 □需要
镇痛方式：□静脉PCA □硬膜外PCA □静注镇痛药 □肌注镇痛药 □口服镇痛药
6.如需植入内置物，您选择的类型是：_
7.您签字后，表明您已授权病理医生对检查操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。
8.我院为教学医院。您签字后，表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您/家属身份的照片用于医疗和教学（有可能将其发表）。
9.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会向您解释上述内容。如果还有其他任何疑问，希望您及时咨询您/家属的医生。您的签名表示：
①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。
②您/家属的医生对以上提出的情况已向您作了充分的解释。
③您已经得到了经皮冠状动脉成形术/支架术的相关信息。
④您授权并同意医生为您/家属施行上述手术/操作。
□患者 □授权人签字： 指印（□右食指指印 □左食指指印）
时间： 年 月 日 时 分
医师签字：
时间： 年 月 日 时 分
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