临床科室多重耐药菌控制措施执行情况自查评价表
报告时间 年 月 日 科室 病人姓名 住院号 床号 主管医生 标本来源
该病人感染多重耐药菌种类：
□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） □VRE（耐万古霉素肠球菌） □多重耐药肺炎克雷伯菌 □多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 □多重耐药鲍曼不动杆菌 □多重耐药大肠埃希氏菌 □其他多重耐药/泛耐药菌
防控措施落实情况：
1.晨会交班： 有□ 无□ 2.开具隔离医嘱 有□ 无□ 3.单间隔离（床旁隔离）： 有□ 无□ 4.诊疗或接触病人前后进行手卫生： 有□ 无□ 5.在病人一览表贴蓝色接触隔离标识： 有□ 无□
6.可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□ 无□ 7.该病人周围物品、环境和医疗器械，每日清洁消毒： 有□ 无□ 8.转诊病人之前通知接诊科室： 有□ 无□ 无转诊□ 9.感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾处理： 有□ 无□ 10.查阅病历合理应用抗菌药物： 有□ 无□
自查结果评价：
科主任签名： 督查者： 督查日期： 年 月 日
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