编号：
基本养老保险关系转移接续信息表
账户类别：一般账户[ ] 临时缴费账户[ ]
单位：元
参保人员基本信息个人编号公民身份号码参加工作时间在本地缴费起始时间姓 名户籍地地 址首次参保地实行个人缴费时间本人首次缴费时间在本地实际缴费月数性别出生日期转出单位名 称本人建立个人账户时间在本地缴费终止时间转移日期养老保险基金转移信息1998年1月1日前账户中个人缴费累计储存额11998年1月1日至调转调转当年上年末个人账户记入个人账户累计储存额本金金额23个人账户基金转移额4统筹基金转移额5转移基金总 额6历年缴费及个人账户记账信息参保地区行政区 名称划代码78缴费比例年份缴费起止月缴费时间基数单位9101112当年记账金 额小计14当年记账利 息至本年末账户累计储存额小计18个人13#个人#个人小计缴费缴费`151617#个人缴费19注：栏目关系：6=4+5；4=1+2+3经办人(签章)： 联系电话： 原参保地社保机构(章):
年 月 日
(本表一式两联，一联发给对方社保机构，一联留存)
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