・９６・ 中国高等医学教育２０ｌ１年第１期 学生标准化病人的培训及其在内科 客观结构化临床考核的应用 王秋兰，朱建坤 （甘肃中医学院临床医学系，甘肃兰州７３００００） ［摘要］ 随着客观结构化临床考核的广泛应用，学生标准化病人成为现代医学教育的研究方向之一。 文章就学生标准化病人的培训及其在内科学客观结构临床考核中的应用进行探讨，结果显示：应用学生标 准化节省开支、培训时间较短；应用学生标准化病人进行考核，能客观、公正和量化地评价实习医师的问诊、 体检等临床技能水平，是检验ｆ】盘床教学效果和质量行之有效的方法。 ［关键词］ 学生标准化病人；培训；内科；客观结构化临床考核 ［中图分类号］Ｇ４２６ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］ １００２—１７０１（２０１Ｉ ＪＯ１—００９６－０３ 随着我国医师资格实践技能考试的科学化、标准化的不 断加强，在实践技能考试中ＯＳＣＥ的运用日趋广泛，标准化病 体征和辅助检查结果的培训。ＳＳＰ在工作中的所有行为都应 忠于剧本，关注学生在ｓＰ应用过程中的言行举止，做出正确 的评估。同时还要知道学生的问诊内容是否必要、有否漏 人（Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ Ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｓＰ）在教学与评估上扮演极其重要的 角色。由于我国医学院学制短、学生多、ｓＰ需要量大、招募 ＳＰ需投入的经费多。培训经费问题是制约ｓＩ】在我国推广普 闾、体格检查方法是否正确并适时指导学生应该怎么做。并 经评估和考核后合格后应用于内科客观结构化临床考核。 二、在内科客观结构化临床考核的应用 １．考核方式。 及的重要因素＿ｌ Ｊ。为了减少投入，我院尝试使用医学生充当 ｓＰ，并将其应用于内科客观结构化临床考核，取得很好的效 果，总结如下。 一成立内科临床技能考核小组，考核小组成员由系主任、 、学生标准化病人的培训 教研室主任及责任心强、教学基本功扎实、教学效果好的临 床教师组成，拟定统一考试内容和评分标准，对２００５年本科 各专业进行下点实习前考核。一个学生由二个考官同时考 核，取平均分作为其技能考核成绩。给每个特定病种的ＳＳＰ 配备必要的实验室检查及辅助检查（包括心电图，Ｘ线，化验 １．标准化病人的选择。 从临床医学、医学影像学、中医学、中西医结合临床医 学、中医骨伤学、针灸学等五年制学生中挑选大二、大三年级 学生作为ｓＰ培训对象。挑选办法：先让学生自愿报告，然后 根据病例要求从报名学生中挑选。 ２．病种选择及ｓＰ剧本编写。 检查）报告单。主要对标准化病人进行重点的问诊和体格检 查并写出完整住院病历，ＳＳＰ考试时间为６０分钟，完成ＳＳＰ 根据教学大纲要求，根据教学对象的层次确定教材版 及考核教师对学生评估，包括问诊内容、问诊综合表现、体格 检查内容、体格检查综合表现等进行评分。４８小时内完成完 整病历。 ２．评分标准。 本，由临床及教学经验丰富教师编写ｓＰ剧本。 ３．ＳＳＰ的培训。 ｓＰ的培训主要是作为“提供病史和体格检查者”、“评估 者”和“指导者”＿２Ｊ的培训。首先要求学生标准化病人：（１）守 （１）问诊综合表现评分标准：总计２０分。分收集资料的 技巧、交流的技巧、及态度与医患关系等三方面，其中组织安 排合理，提问目的明确，重点突出，能按顺序提问，应用小结 时，标准化病人有责任在约定的１３期准时到达，在进行测验 时，ＳＳＰ必须注意时间，应在指定的时间内完成回馈，并且在 铃响时结束。（２）表演忠实于案例：ＳＳＰ有责任了解他所演出 的个案，且依照训练时的指示来表演。（３）回馈适当，标准化 病人有责任提供有用且能促进学生学习的回馈，对于学生无 技巧；做出令病人满意的答复，了解病人想要提出的问题，并 提供足够的信息，语言通俗易懂，避免医学术语，体语正确； 工作服整洁，尊重病人，态度认真，关心、同情病人，能建立了 良好的医患关系者为最好，得２Ｏ分。组织安排一般，提问时 法进行的事项，不要给予负面回馈，也不要挑小毛病。（４） “保持中立”，对于ＳＳＰ来说，其地位应该是一种“教育工具”， 有遗漏，重新追问，有诱导性、暗示性或连续性提问，小结欠 佳或没有小结；能给病人一些信息，但不明确病人想要问的 问题或不能鉴别病人是否理解其意思，出现专业用语或行 话，有打断病人或较长而尴尬的停顿；工作服不够整洁，不够 同时是练习者和学习者的同伴。ＳＳＰ的工作过程中，应避免 使用判断性的语句。其次是医学知识的培训，包括医学基础 知识培训和个案培训两部分。医学基础知识培训的重点是 诊断学的培训，个案培训是以疾病为单位，进行病史、症状、 尊重病人，无明显的同情心，也无责备和厌烦病人的言行，使 国高等医学教育２０１１年第１期 ・９７・ 病人感到不舒适等为一般，得ｌ５分。组织安排不合理，提出 问题不明确和／或重复提问，问题不清楚，难以回答，未能引 证核实资料；忽视病人需要，谈话中多次出现专业用语或行 话，检查者不给病人提问的机会，出现不适当的体语；衣着脏 解与模仿真实病人相结合的方法，既增长了医学知识，增强 了学生参与ＳＳＰ的兴趣，又提高了学生模仿病人的能力，这 是大多数ＳＳＰ积极参与的重要因素。 评 分 主 现 标 诉 准 满分５ 扣分得分 乱，言行使病人感到不舒服，不尊重病人等为最差，得８分。 （２）重点体格检查综合表现评分标准：总计２Ｏ分。包括 体格检查系统性与规范化、重点器官系统检查及查体技巧等 病 史 ２０ ４ １．起病日期及方式，可能病因或诱因 三方面。如果系统性强，从头到足有条不紊，查体认真、细 致，重点突出，基本按列出的条目顺序进行；重点查体安排有 序，详尽完整；视、触、叩、听方法规范、正确，检查熟练，节奏 适度，与患者有一定交流，注意患者反应为最好，得２０分。 能注意到系统性，照顾全身，次序可能有颠倒，主要列举条目 顺序正确；重点查体基本按顺序进行，无明显遗漏；手法基本 正确，注意与患者交流未造成患者不适者为一般，得１５分。 系统性不强，只注意局部不及全身；重点查体粗糙，有重大遗 漏；手法规范，不注意交流及反应，引起患者不适者为最差， 得８分。 （３）病历书写评分标准：（５Ｏ分，计分方式１００×５０％） （４）ｓＰ对学生的评估标准＿３ Ｊ：总计１０分。问题包括见面 时是否问了你的姓名，是否介绍了自己的姓名，是否有自我 介绍，是否以尊敬的方式问候，是否试图使你更放松，否同你 有眼神的接触，所提的问题你是否能够理解，是否以关切的 方式提问，你觉得学生问诊＼查体时时间把握的怎么样，是 否太匆忙或太慢，当你觉得有必要，学生是否鼓励你详细作 答，是否能够机智地让困窘最小化，是否以审判的态度对待 你，操作时是否对其有所解释，是否只暴露检查部位并使用 窗帘屏风等照顾到你的隐私权，是否关心你的感受，对你躯 体或心理的不适是否意识到，检查结束时，是否问你还有其 他要讨论的事，对体格检查中的症状是否有明确的阐明，对 你的参与是否表示感谢等。 ３．考核结果。 各年级医学生的、问诊、查体、病历书写等技能考核结果 （均分）。 三、在内科教学中应用的意义 本研究结果表明，大二、大三医学生经过短期培训后，可 以达到职业标准化病人的模仿程度。应用学生标准化不仅 节省开支，而且培训时间较短。但ＳＳＰ电有一定的局限性， 主要包括在模仿中使用医学术语，最初模仿时比较突出，但 随着应用增多和反复强调，术语的使用逐步减少；难以避免 的年龄段的局限性，学生无法模仿老年性疾病以及不愿模仿 某些特殊部位疾病的病人；我们在培训ＳＳＰ过程中，采用讲 ２．主要症状的系统描素如：部位，性质，持续时间等 ４ ３．病情的发展及演变 ４ ４．诊疗经过与效果 ２ ５．与鉴别诊断相关的现病史 ４ ６．发病后的一般状况 ２ 其 他 病 史 ５ 男女 １．既往史 ２ １ ２．个人史 １ １ ３．月经史 ０ １ ４．婚姻生育史 １ １ ５．家族史 １ １ 体 格 检 查 ２５ １．一般检查（全身状况、皮肤、淋巴结） ３ ２．头部检查（头颅、眼、耳、鼻、咽喉） ３ ３．颈部检查（一般检查、气管、颈部血管、甲状腺） ３ ４．胸部检查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏） ８ ５．腹部检查（视、听、叩、触） ５ ６．脊柱和四肢 １ ７．神经系统检查 ２ 辅 助 检 查 １Ｏ 病 历 书 写（规范性、错别字） ５ 诊 断 １Ｏ １．主要诊断 ５ ２．次要诊断 ３ ３．排序（包括诊断规范） ２ 回 答 问 题 ２０ １．诊断依据 ４ ２．鉴别诊断 ５ ３．治疗原则 ５ ４．基础理论 ６ 考核评语 总得分 经过此次ｓＰ的考核实践，标准化病人考核提供了一个 模拟的、逼真的临床环境，可靠性强［４１。病例的考核指标是 既定的，考核方法能客观、公正、标准化和量化地评价实习医 师的问诊、体检等临床技能水平，检验临床教学效果和评价 临床教学质量，以往评估学生采集病史的能力主要靠其所写 病历，但一份好的内科病历并不一定能说明该生问诊方式的 正确，也不能完全说明其查体手法的正确及顺序合理。ｓＰ是 ・９８・ 中国高等医学教育２０１１年第１期 问诊查体的亲身经历者，对学生的正确与否了如指掌，而且 ［Ｊ］．西北医学教育，２００５，１３（４）：４４１－４４２． ｓＰ扮演的病例均为内科的常见典型疾病；各病例的难易度相 ［２］Ｂｏｕｌｅｔ ＪＲ，ＭｃＫｉｎｌｅｙ ＤＷ，Ｗｈｅｌａｎ ＧＰ，ｅｒｅ，Ｑｕａｌｉｔｙ ａｓｓｕ／＇ａ／ｌｃ￣ｍｅｔｈｏｄｓ ｆｏｒ 差不大，避免了因病人疾病难易不等所造成的差异，各专业 ｐｅｒｆｏｍｍｎｃｅ—ｂａｓｅｄ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｓ［Ｊｊ．Ａｄｖ Ｈｅａｌｔｌｌ Ｓｃｉ Ｅｄｕｃ ２００３；８：２７－４７． 学生成绩无显著差异，因而能客观地评估学生的内科临床技 ［３］沈婷，邹扬，缪青，等．标准化病人（ＳＰ）的培训［Ｊ］．中国高 能。ＳＳＰ不仅能为医学生训练内科学临床技能提供可靠的帮 等医学教育，２００６（９）：８７—８９． 助，而且还能培养学生正确处理医患关系的能力，有助于学 ［４］Ｈｏｗｌ￣Ｌ，Ｓｚａｕｔｅｒ Ｋ，Ｐｅｒｋｏｗｓｋｉ Ｌ，ｅｌ ａ１．Ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｓｔａｎｄａｒｄｉｓｅｄ ｐ积∞ｔ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｒｅｐｏｒｔｓ ｉｎ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ：ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｒｅｃｏｌｎｎ￣ｎ－ 生形成良好的职业态度和习惯；同时，也弥补了临床医学教 ｄａｔｉｏｎｓｌＪＪ．Ｍｅｄ Ｅｄｕｃ，２００８，４２（４）：３５０－３５８． 学患者不配合的局面，大大地提高了学生学习临床课的兴趣 和热情，为临床医学生从理论学习向临床实践并最终成为一 名临床医生的过渡转型搭建了一个平台。由于有一定医学 ［收稿日期］２ＯｌＯ ０５ 知识的ＳＳＰ和学生问的交流，使学习活动延伸到了课外，形 ［作者简介］王秋兰，女，医学硕士，副教授，主治医师，从事诊 成互动式的良性教学模式。 断学教学与教学方法研究。 ［基金项目］甘肃中医学院教学改革研究项目，甘中教研９．ｏ０９． ［参考文献］ ＺＢ１４。 ［１］吴丽萍，张建军．标准化病人在医学生临床技能训练中的应用 （上接第６６页）识。是否因为教师相关专业知识的不足影 法与教学管理者进行交流，并且也是双方共同确定下一绩效 响到绩效目标的实现？是哪些知识上的不足？如何弥补？ 管理周期的绩效目标和改进点的主要方式。 （２）专业技能。是否因为教师专业技能的不足影响到绩效目 五、小结 标的实现？如何弥补？（３）教学意识。是否因为教学意识不 医院实施教学ＫＰＩ管理的实用价值在于通过ＫＰＩ四个 到位的问题，影响到绩效目标的实现？为什么会存在这些问 阶段的管理过程，充分发挥了各级领导的潜能，临床医学系 题，深层次的原因是什么？可以改善吗？如何改善？（４）外 和科研教学部扮演了绩效管理者的角色，很好地承担了绩效 部障碍。是否因为外部条件的问题影响到绩效目标的实现？ 管理的责任，使之能够达到“因事设人，人尽其责，物尽其 我们能改善吗？怎样改善？针对上述所可能的问题，通过加 用”，把帮助教研室提高绩效能力的责任落到了实处。由于 强理论学习、教学意识培育、带教技能培训、教学条件改善等 实施教学ＫＰＩ的绩效管理，使岗位设置能够更好地符合附属 各种途径，提高教学质量和教学技能。 医院规范化、科学化管理的要求，使关键绩效指标进行有效 四、实施教学绩效反馈。做好业绩改进的沟通 的量化，使各岗位教师明确了自己的职能、职责，了解了自己 教学ＫＰＩ考核结果反馈的意义和作用在于能够给相关 的劳动量和劳动价值所在，在这个过程中，管理者和教师都 教研室和教师正式的、定期的并且是记录下来的反馈信息， 在不同程度上获得了提高，更重要的是通过ＫＰＩ绩效管理的 这不仅是一个与教研室及教师认可优点和成功、研究如何提 不断循环，终将带来医院管理、教学、科研及临床诊疗水平的 高绩效的交流机会，也是制定教研室下一个教学ＫＰＩ计划的 不断进步，带来医院绩效的持续提升，使医院发展进人良性 基点，同时为相关教研室提供如何才能持续发展的信息。教 循环。 学ＫＰＩ考核结果反馈主要是二个方面的工作：（１）将考核结 果与各类评先评优和职称聘任挂钩。各类评先评优的重要 ［参考文献］ 依据就是ＫＰＩ考核结果，并将教学ＫＰＩ考核成绩纳入职称聘 ［１］彭剑锋．以ＫＰＩ为核心的绩效管理［Ｍ］．第一版．北京：中国人民大 任的参考指标。对ＫＰＩ考核结果不合格的教师，给予暂停教 学出版社，２００３．４０—５３． 学工作，帮助分析其中的原因，还可安排参加相关的培训。 ［２］蔡志毅，杨通河，江素云，等．构建附属医院教学ＫＰ１体系［Ｊ］．中 （２）管理者对教学的绩效情况进行评价后，必须与教研室主 国高等医学教育，２００９（９）：５９．６１． 任或教师进行面谈沟通。这个环节是非常重要的，绩效管理 ［３］李字庆．ＳＭＡＲＴ原则及其与绩效管理关系研究［Ｊ］，商场现代化， 的核心目的是为了不断提升教研室和教师的绩效水平。这 ２００７，５０８：１４８．１４９． 一目的能否实现，绩效面谈和反馈起了很大的作用。通过绩 效面谈不仅使教师也参与到绩效评价中，提高了对教学绩效 ［收稿Ｅｌ期］２０１０。０５ 管理制度的满意度，共同分析完成绩效目标过程中各种问题 ［作者简介］蔡志毅，男，本科，教授，主任医师，主要分管教学 产生的原因，找出解决这些问题的办法，而且使教师清楚管 和科研工作。 理者对自己工作绩效的看法，使教师可以将自己的思想和想 ［基金项目］浙江省医药卫生科学研究基金（编号：２０￣Ｂ２０６）。
