医疗质量控制检查内容及质控指标

第一节 基础及环节医疗质量（公共部分）

一、医疗质量管理与持续改进

1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进， 手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任 ） 4.1.1.3

2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作 等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新 生儿病房等）医疗质量管理标准与措施 -------------------------- 4.2.1.2

3、完善的医疗质量管理制度 ------ 13 项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊 疗） -- 4.2.2.1 ； 4.2.2.2

4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南， 件报告、处理； （加分项） ---- 4.2.4.3 （针对科室）

6、患者安全目标： 危急值、 妥善处理不良事件， 定期分析医疗安全信息， 持续改进管理 （未 完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理） --------- 3.6.1 ；3.9.3.1 二、住院质量管理

1、入院评估、住院期间评估、出院评估 ------- 4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理 -------- 4.5.2.2

3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组 长审核 ----------- 4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。 ------ 4.5.6.1 ； 4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施

---4.5.7.4

培训记录及及时更新记录。 4.2.2.3

5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生） --------- 预案、培训、八大防范措施，不良事

6、对住院超过 30 天患者的住院管理有分析、持续改进。查看 《住院时间超过 30 天的 患

者管理登记表 》 ----- 4.5.7.5

三、手术医疗质量管理

1、手术医师授权、执行情况 4.6.1.1

2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。 ----- 4.6.2 3、术前知情同意 4.6.3

4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全） -------- 4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整 ----- 4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查 ------ 4.6.6.2

7、合理术后医疗、护理、病情评估 ------ 4.6.7.1

8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位 ------- 4.6.7.2

9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体 系。 ------ 4.6.8.3

第二节 医务处质控指标

一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据

围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、 医疗护理缺陷与纠纷（不良事件？）等 ------- 4.2.7.1 二、临床路径监测指标

平均住院日、诊疗效果、 30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症 ---------- 4.4.4.1 三、医院对全部科室的质控指标 ： --------- 4.5.7.2 （具体计算方法见第七章 ） A: 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、 非预期手术例数等 ； B：患者安全类指标（HQMS需细化到科室）;

C:单病种质量监测定期分析持续改进。 ------------ 检查方法446.1，第38页，+第七章; D:合理用药监测指标（HQMS需细化到科室）；

E:医院感染控制质量监测指标（ HQMS需细化到科室）

四、 手术科室质控指标： 4.6.8.2（具体计算方法见第七章 ）

（ 1 ）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数； （ 2 ）手术后并发症例数；

（ 3）手术后感染例数； （第七章院感：术后感染率？院感提供，我科督促整改） （ 4）围术期预防性抗菌药的使用（手术预防用抗菌药？药剂科提供，我科督促整改） （ 5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

五、 三甲评审中监测指标： （除单病种外，其他为每季度、每年统计分析） （全院总指标） （一） 住院患者医疗质量与安全监测指标 1、 住院重点疾病：

总例数、死亡例数、 2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 2、 住院重点手术：

总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。 3、 麻醉

4、 手术并发症与患者安全指标 （二） 单病种质控指标（） （三） ICU 监测指标 六、 其他专科性指标： 1、 急诊科 4.8.6.2 2、 精神科 --- 4.14.6.2

3、 血液净化（肾内） ----- 4.22.7.2

4、 介入（ DSA 室相关科室皆查） ------ 4.21.6.2 5、 中医科 --- 4.11.4.1

。

第三节 质控相关专项检查与他科协作

一、医疗技术管理 -------- 准入审核、年度单项检查。 --------- 4.3

主要针对第一类、二、三类医疗技术，高风险医疗技术开展是否完成伦理审核、开展情况， 人员资质，参照《临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度》进行质量管理 二、与病理科、输血科、

疼痛科、药剂科、院感科开展协作检查质控。

第四节 医疗质量控制职能部门 医务处或质控处）资料（公共部分）

主要任务为 “督导临床及相关部门完成医疗质量各项指标的考核， 督促持续 改进，有检查记录、分析、反馈、指导、再检查、改进记录” 。

所以医疗质量管理部门最重要的一块工作是“落实对临床全部考核内容的 检查、分析、指导，体现 持续改进，遵循 PDCA 流程管理”。

故对临床的检查指标的分析、反馈即是质控办的工作内容，其余还需做好 以下工作。

一、医疗质量管理与持续改进

1、医院质控体系： 履行指导、 检查、考核、评价和监督职能， 持续改进， 有记录。 --- 4.1.1 ； 4.1.2

2、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、 持续改进措施 --------------- 4.2.1.1 3、制定全面医疗制度，对核心制度的执行情况有督导检查与整改，体现持续改进 4、督促继教科完成“三基”考核， 100% 合格。

5、患者安全管理中 ，督促相关部门、科室妥善处理与医疗相关的一切不良事件，定期分析 医疗安全信息，持续改进管理（建议绑定职能部门和当事科室责任） ------------------- 3.6.1 ；4.2.4.2 6、有全员质量与安全教育和培训 ------- 4.2.6.1

7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库 ------- 4.2.7.1 二、医疗技术管理

1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求 -------- 4.3.1.1

2、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作 ------- 4.3.1.2 （新技术伦理审核没做？） 3、医疗技术管理制度：含“检查方法”中 5、二、三类技术审批文件 --------- 4.3.2.1 6、医疗技术管理档案资料完整：

A 、各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文、上报文档 -------- 4321

B、主管部门和伦理委员会对器官移植、三类医疗技术、临床科研项目、新技术、新项目的 全程监管资料 --------------- 4.3.2.1 7、 提交的器官移植、二三类技术临床应用年度情况报告 ------- 4.3.2.1 8、 废止的医疗技术目录 ----- 4.3.2.1

9、 ---------------------------------------------------- 医疗技术的追踪管理， 尤其是高风险医疗技术 ------------------------------------------------ 即检查方法中的 6 条内容 4.3.2.1 10、 对新技术、新项目、临床科研项目的追踪管理 11、 新技术医疗风险处置与损害处置预案 4.3.3.1 12、 对新技术的分级、准入、授权、中止进行动态管理 相关规定。 4.3.3.1

14、 有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序 15、 申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案 17、 主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料

4.3.3.2

4.3.3.2

4.3.3.2

4.3.3.2

4.3.2.1

6 条内容 P24---4.3.2.1

4、医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录 --------- 4.3.2.1

4.2.2.

13、 有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施 诊疗技术的

16、 对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价

18、 根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术 程序 4.3.5.1

20、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录

21、有相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理 三、临床路径与单病种管理

1、临床路径管理委员会和指导评价小组（医疗、护理、医技、药学） 2、临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录 4.4.2.1

4、有临床路径与单病种质量管理信息平台 5、对临床路径与单病种质量管理实时监测

4.4.3.1 4.4.3.1

4.4.2.1

4.3.3.2

19、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理 制度与审批

4.3.5.2 4.4.1.1

3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的 知情同意

6、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷， 7、通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措 施 8、每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施 素 ,不断完善和改进路径标准。 4.4.5.1 10、监督上报单病种病例，尤其死亡病例。 四、住院诊疗管理与持续改进

1、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训 2、对抗菌药物、化疗药、激素、肠外营养的监管。 五、手术治疗管理与持续改进 1、有手术医师分级授权目录 4.6.1.1

2、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料 医师进行相关教育与培训 4.6.6

4.6.1.2

3、重大手术报告审批制度，有明确需要报告审批的手术目录，有急诊手术管理措施，对临 床科室手术

4.5.1.1

4.5.2.3

4.4.6.2

4.4.4.1

9、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临 床路径的因

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